三陰性乳腺癌鉬靶與超聲特征探討

程曉英，孫立濤，張慧，李巍，張士德，高波

三陰性乳腺癌（triple－negative breast carcinoma，TNBC）是乳腺癌的一個(gè)特殊亞型，在免疫組化檢測(cè)中，TNBC的雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor－2，HER－2）表達(dá)均為陰性［1］。TNBC侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而且對(duì)內(nèi)分泌治療和靶向治療不敏感，預(yù)后不良［1－2］。目前，TNBC的影像特點(diǎn)報(bào)道少見(jiàn)。本文分析了TNBC的鉬靶X線(xiàn)和超聲影像特征，旨在提高對(duì)TNBC的診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

2012年4月－2013年7月本院乳腺外科收治并經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌的患者387例，其中TNBC患者54例，均為女性，年齡24～74歲，平均51.5歲，術(shù)前均接受乳腺鉬靶X線(xiàn)攝片及超聲檢查?；颊叩呐R床、病理及影像資料完整，術(shù)前均未接受放療或化療。

2.乳腺鉬靶X線(xiàn)攝影

采用Hologic全數(shù)字化乳腺X線(xiàn)機(jī)（Lorad full field digital mammography，Selenia）和Giotto高清晰數(shù)字化乳腺機(jī)，常規(guī)行雙側(cè)乳腺側(cè)斜位（MLO）和首尾位（CC）攝片，必要時(shí)可局部加壓放大攝影。由兩名具有10年以上乳腺鉬靶X線(xiàn)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在不知道病理結(jié)果的情況下共同閱片，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI－RADS第四版）［3］，分析和評(píng)價(jià)乳腺鉬靶X線(xiàn)圖像。記錄的影像表現(xiàn)包括腫塊、腫塊伴鈣化、單純鈣化、局灶性非對(duì)稱(chēng)致密、結(jié)構(gòu)扭曲，并進(jìn)一步記錄了腫塊的形狀和邊緣情況。

3.超聲檢查

采用Aloka prosoundα10彩色多普勒超聲診斷儀，10～15MHz高頻線(xiàn)陣探頭。患者取仰臥位及側(cè)臥位，常規(guī)行雙側(cè)乳腺各象限及腋窩掃查。由3名有經(jīng)驗(yàn)的乳腺超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行聲像圖的分析和評(píng)價(jià)，最后得出統(tǒng)一結(jié)果。記錄的影像表現(xiàn)包括腫塊、腫塊伴鈣化、單純鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲，并進(jìn)一步記錄腫塊的形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲及彈性評(píng)分情況。

4.免疫組織化學(xué)檢測(cè)

術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)，記錄組織學(xué)類(lèi)型及組織學(xué)分級(jí)。標(biāo)本經(jīng)石蠟包埋、切片，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)ER、PR和HER－2。ER和PR陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞核染色≥10%。HER－2判定標(biāo)準(zhǔn)分為個(gè)級(jí)別，其中0或＋為陰性為陽(yáng)性需進(jìn)一步進(jìn)行熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)，HER－2基因無(wú)擴(kuò)增者為陰性［2］。ER、PR和HER－2表達(dá)均陰性的乳腺癌為T(mén)NBC。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

結(jié) 果

1.TNBC臨床病理表現(xiàn)

本組387例乳腺癌，其中TNBC 54例，占14.0%。TNBC病理類(lèi)型主要為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（43／54，79.6%），其腫瘤組織學(xué)分級(jí)高，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)占76.7%（33／43），見(jiàn)表1。

表1 TNBC患者臨床、病理表現(xiàn) ［n（%）］

2.TNBC鉬靶X線(xiàn)及超聲表現(xiàn)

在鉬靶X線(xiàn)檢查中，1例TNBC未發(fā)現(xiàn)異常征象。TNBC通常表現(xiàn)為腫塊（37／53，69.8%），很少表現(xiàn)為腫塊伴鈣化（8／53，15.1%）、單純鈣化（1／53，1.9%）、局限性不對(duì)稱(chēng)致密（5／53，9.4%）或結(jié)構(gòu)扭曲（2／53，3.8%）（圖1a、b）。腫塊形狀主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形（28／45，62.2%），其次為分葉形（9／45，20.0%），很少表現(xiàn)為不規(guī)則形（8／45，17.8%）。TNBC腫塊常為清晰邊緣（16／45，35.6%），其次是模糊邊緣（10／45，22.2%），毛刺邊緣少見(jiàn)（5／45，11.1%）（圖2a、b），見(jiàn)表2。

表2 TNBC鉬靶X線(xiàn)及超聲表現(xiàn)

在超聲檢查中，54例TNBC均發(fā)現(xiàn)異常征象（圖1c、2c）。TNBC通常表現(xiàn)為腫塊（47／54，87.0%），很少表現(xiàn)為腫塊伴鈣化（5／54，9.3%）和結(jié)構(gòu)扭曲（2／54，3.7%），單純鈣化0例。腫塊形狀主要為圓形或橢圓形（27／52，51.9%），其次是不規(guī)則形（25／52，48.1%）。TNBC腫塊常表現(xiàn)為清晰邊緣（25／52，48.1%），其次是模糊邊緣（10／52，19.2%），毛刺邊緣少見(jiàn)（3／52，5.8%）。腫塊內(nèi)部回聲以低回聲或混雜回聲為主（48／52，92.3%），無(wú)回聲、等回聲和高回聲腫塊少見(jiàn)（4／52，7.7%）。腫塊后方回聲主要表現(xiàn)為無(wú)變化或增強(qiáng)（47／52，90.4%），很少表現(xiàn)為衰減（5／52，9.6%）。28例TNBC患者經(jīng)超聲彈性成像，其中25例（89.3%）彈性評(píng)分為4或5。

討 論

圖1 患者，女，37歲，TNBC，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3級(jí)。a）頭尾位鉬靶X線(xiàn)片示左乳內(nèi)側(cè)稍高密度腫塊（箭），橢圓形，約3.7cm ×2.8cm，邊緣小分葉；b）內(nèi)外斜位鉬靶X線(xiàn)片示腫塊位于左乳下方（箭）；c）超聲示左乳低回聲腫塊，約3.7cm×2.6cm，橢圓形，邊界清晰，后方回聲無(wú)衰減，彈性評(píng)分4。

ER、PR、HER－2是公認(rèn)的乳腺癌相關(guān)激素受體，檢測(cè)其表達(dá)情況是臨床常用的指導(dǎo)乳腺癌治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，有學(xué)者根據(jù)ER、PR、HER－2的表達(dá)情況對(duì)乳腺癌進(jìn)行分類(lèi)，其中ER、PR、HER－2表達(dá)均為陰性的乳腺癌亞型為T(mén)NBC。TNBC與按照基因譜分類(lèi)的基底細(xì)胞樣亞型（basal－like型，BLBC）有許多相似的生物學(xué)行為，其惡性程度高，治療效果差，預(yù)后不良，臨床上常用TNBC來(lái)了解BLBC的特點(diǎn)［1，4］。乳腺癌具有高度異質(zhì)性，不同亞型具有不同的臨床病理特點(diǎn)，影像表現(xiàn)也不同。

1.TNBC鉬靶X線(xiàn)及超聲征象

在鉬靶X線(xiàn)攝片中，研究［5－11］一致認(rèn)為T(mén)NBC主要表現(xiàn)為腫塊（58.2%～100%），腫塊伴鈣化少見(jiàn)（4.7%～29.0%）。本研究顯示，TNBC單純腫塊占69.8%，腫塊伴鈣化僅占15.1%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符。筆者發(fā)現(xiàn)TNBC鈣化少見(jiàn)（18.9%），其中單純鈣化只占1.9%，與文獻(xiàn)［5－11］一致（總鈣化：11.7%～36%；單純鈣化：0%～13.6%）。研究［12－13］表明導(dǎo)管原位癌多表現(xiàn)為單純鈣化，Yang等［5］認(rèn)為T(mén)NBC缺少鈣化是與其導(dǎo)管原位癌發(fā)生率低有關(guān)。在超聲影像中，資料顯示［6－10］TNBC主要表現(xiàn)為腫塊，腫塊發(fā)生率為86%～100%。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC單純腫塊多見(jiàn)，占87.0%，腫塊伴鈣化少見(jiàn)，僅占9.3%，與文獻(xiàn)相符。Ko等［8］對(duì)比分析了87例TNBC，93例ER（＋）／PR（－）／HER－2（－）及65例ER（－）／PR（－）／HER－2（＋）乳腺癌，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊比率高于非TNBC組，在鉬靶X線(xiàn)片中，三組患者腫塊所占比率分別為49%、45%和11%（P＜0.0001）；在超聲中，三組患者腫塊所占比率分別為86%、84%和68%（P＜0.01）。Kojima等［9］回顧性分析了85例TNBC的鉬靶X線(xiàn)片和80例TNBC的超聲圖像，腫塊所占比率分別為62.4%和92.5%。由此可見(jiàn)，TNBC在鉬靶X線(xiàn)及超聲上通常表現(xiàn)為單純腫塊，鈣化少見(jiàn)。

圖2 患者，女，64歲，TNBC患者，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)。a）頭尾位鉬靶X線(xiàn)示右乳內(nèi)后稍高密度腫塊（箭），分葉形，約2.2cm×1.5cm，邊緣清晰；b）內(nèi)外斜位鉬靶X線(xiàn)片示腫塊位于右乳上后方（箭）；c）超聲示右乳低回聲腫塊，約2.1cm×1.5cm，不規(guī)則形，邊緣清晰，后方回聲無(wú)衰減，彈性評(píng)分為4。

2.腫塊形態(tài)

資料顯示［5－7，10，14］在鉬靶X線(xiàn)片和超聲上，TNBC腫塊形態(tài)多為圓形或橢圓形，所占比率分別為48%～60%和41.5%～65.1%，明顯高于非三陰組，不規(guī)則形腫塊少見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在鉬靶X線(xiàn)片和超聲上，圓形或橢圓形腫塊所占比率分別為62.2%和51.9%；不規(guī)則形腫塊所占比率分別為17.8%和48.1%，與文獻(xiàn)基本相符。Boisserie－Lacroix等［10］研究了73例TNBC的鉬靶X線(xiàn)片、超聲和磁共振圖像。在鉬靶X線(xiàn)片和超聲上，腫塊形態(tài)多為圓形或橢圓形，所占比率分別為55.0%和65.1%，不規(guī)則形腫塊所占比率分別為35.0%和34.9%。但是，有關(guān)TNBC腫塊形態(tài)也有不同的報(bào)道，Krizmanich－Conniff等［11］發(fā)現(xiàn)，TNBC在鉬靶X線(xiàn)片和超聲上主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，所占比率分別為49%和65%，其次是圓形或橢圓形腫塊，所占比率分別為31%和35%。Kojima等［9］認(rèn)為T(mén)NBC在超聲圖像上主要表現(xiàn)為分葉形腫塊（占50%）。

3.腫塊邊緣及其它

在鉬靶X線(xiàn)片上，Dogan等［7］報(bào)道TNBC腫塊通常表現(xiàn)為清晰邊緣（32%），本研究顯示腫塊常為清晰邊緣（35.6%），與其相符。但是，有研究［5－6，10－11］認(rèn)為T(mén)NBC腫塊主要為浸潤(rùn)邊緣（32%～55%），這需要在今后的研究中加大樣本量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)我們的研究結(jié)果。文獻(xiàn)［5－11］一致認(rèn)為T(mén)NBC毛刺邊緣腫塊少見(jiàn)，僅占7.5%～21%，本研究顯示毛刺腫塊占11.1%，與報(bào)道相符。在超聲圖像上，Ko等［8］和劉暢等［15］發(fā)現(xiàn)TNBC常表現(xiàn)為邊緣清晰腫塊，所占比率分別57%和43%，明顯高于非三陰組。多數(shù)研究［8，15］報(bào)道TNBC毛刺邊緣少見(jiàn)。本研究顯示清晰邊緣腫塊多見(jiàn)（48.1%），毛刺邊緣腫塊僅占5.8%，與報(bào)道一致。筆者發(fā)現(xiàn)TNBC腫塊內(nèi)部回聲以低、混雜回聲為主（92.3%），與報(bào)道相符［14］。Choi等［14］報(bào)道TNBC腫塊后方回聲衰減者占9.8%，低于非TNBC組（24.3%）；TNBC組腫塊后方回聲增強(qiáng)或無(wú)變化者占90.3%，明顯高于非TNBC組（75.7%）。本研究顯示TNBC腫塊后方回聲衰減者僅占9.6%，腫塊后方回聲增強(qiáng)或無(wú)變化者多見(jiàn)（90.4%），與報(bào)道一致。

總之，TNBC有其獨(dú)特的影像特征，在鉬靶X線(xiàn)和超聲檢查中常表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形腫塊，毛刺邊緣腫塊及鈣化少見(jiàn)，更傾向于良性腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)。了解TNBC的影像特征有助于提高對(duì)該病的診斷水平。

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