慢性丙型肝炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

管佳暢 張志威 孟宗德 王海洋 毛宇湘

慢性丙型肝炎是一種嚴(yán)重威脅人類健康的全球性傳染性疾病，目前全球感染者為1．7億人，新發(fā)病例3．5 萬人。中國病毒感染率 3．2%［1］，其中高達(dá)90%的丙型肝炎病毒感染者轉(zhuǎn)為慢性感染，部分患者發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌，對患者的健康與生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題，目前中國已將其列為國家重大傳染病。

中醫(yī)藥在防治傳染性疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)其在提高抗病毒療效、減少西藥不良反應(yīng)、擴(kuò)大干擾素適用范圍等多方面，發(fā)揮了優(yōu)勢作用。近年來中醫(yī)藥在治療丙型肝炎的過程中，逐步在病因病機(jī)、辨證分型、治療方法、現(xiàn)代研究等方面形成了一定的認(rèn)識，以便指導(dǎo)臨床，并取得了一定的療效。

1 中醫(yī)對慢性丙型肝炎病因病機(jī)的認(rèn)識

1．1 傳統(tǒng)認(rèn)識

丙型肝炎的病名是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，中醫(yī)未有明確記載，但根據(jù)其臨床特征可將其歸為中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“疫毒”等病癥范疇，對于這些疾病的治療，已有上千年的歷史與經(jīng)驗(yàn)。其病因不外乎內(nèi)、外兩方面，內(nèi)因?yàn)檎龤馓潛p，臟腑功能失調(diào);外因?yàn)楦惺軡駸嵋叨?，侵入營血，侵犯肝脾，肝郁氣滯，致脾失健運(yùn)或由表入里，外因通過內(nèi)因起作用，內(nèi)外二因相互關(guān)聯(lián)，相互影響，互為因果，形成虛實(shí)夾雜、錯(cuò)綜復(fù)雜的致病因素［2］。其病機(jī)，一方面為邪毒深入血分，阻滯肝絡(luò);另一方面是邪毒傷正，肝脾損傷，氣陰虧虛;若久病不愈，可發(fā)展為寒、濕、瘀、毒互結(jié)，肝、脾兩傷。吳又可在《瘟疫論·傷寒例正誤篇》中指出“蓋當(dāng)其時(shí)，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”，主要是講不同的疫氣對機(jī)體的不同部位具有特異的親和力，作用于何臟何腑、發(fā)為何病，具有特異的定位特點(diǎn)，從而在不同的部位上產(chǎn)生相應(yīng)的病證。已經(jīng)認(rèn)識到傳染病具有的特發(fā)性，為慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等傳染病的病因提供了理論基礎(chǔ)，也使得“疫氣”之說成為中醫(yī)認(rèn)識傳染病的理論來源。

1．2 中醫(yī)名家觀點(diǎn)

對于慢性丙型肝炎的病因病機(jī)，不同地區(qū)、不同的醫(yī)師常有不同的見解。關(guān)幼波等［3］認(rèn)為氣血不足是正氣虧虛的基礎(chǔ)，而正氣虧虛又以脾氣虛為中心，邪毒直中入血是慢性丙型肝炎的直接病因，邪毒循血，留滯肝臟，日久化熱，灼津生痰;正氣虧虛，水濕難運(yùn)，聚濕成痰，痰阻經(jīng)絡(luò);久之，痰、瘀、毒互結(jié)膠固成互助之勢，病勢惡化，正氣更衰，陰陽失衡，臟腑功能紊亂，強(qiáng)調(diào)“虛”是慢性丙型肝炎的最基本的病機(jī)。肖會(huì)泉等［4］總結(jié)鄧鐵濤名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為丙肝致病在于損傷血分，而脾主統(tǒng)血，繼而傷及肝脾，故在治療上以健脾活血為主，自擬健脾活血方取得滿意療效。陳建杰等［5］認(rèn)為當(dāng)丙型肝炎發(fā)展到慢性階段，病勢纏綿，濕熱久蘊(yùn)，必耗肝陰而汲腎水，出現(xiàn)腎虛證候，故而認(rèn)為腎虛為慢性丙型肝炎的的發(fā)病機(jī)制之一。易法銀等［6］總結(jié)王旭高名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝病之因以內(nèi)傷為多，亦有六淫外邪侵襲所致，強(qiáng)調(diào)外感六淫、內(nèi)傷情志及痰飲瘀血均可致肝病，治當(dāng)以疏暢條達(dá)肝氣，柔體濟(jì)剛以熄肝風(fēng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)以治肝火。中醫(yī)認(rèn)為慢性丙型肝炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)則與熱、毒、濕、瘀有關(guān)，虛為正氣不足，脾腎虧虛。

1．3 當(dāng)代各家觀點(diǎn)

現(xiàn)代中醫(yī)各家多認(rèn)為丙肝病毒為疫毒之邪，可侵襲人體，其勢兇猛，直入血分，與血液傳播特性相吻合。對其發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識，近年來以“瘀毒”學(xué)說為主。如吳沛田［7］認(rèn)為疫癘之邪直襲血分，毒、瘀為其發(fā)病之因，病機(jī)在于熱毒瘀結(jié)，肝脾損傷，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，常致肝郁脾虛，肝脾失調(diào)，濕阻痰凝，日久膠結(jié)難除，阻礙氣血，最終導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停而成鼓脹等難治之證，主要病理因素:熱毒、痰濕、瘀血，病變過程有氣滯、濕阻、血瘀、因?qū)嵵绿摰忍攸c(diǎn)。聶紅明等［8］認(rèn)為慢性丙肝為伏邪發(fā)病，屬外感溫病，其具有潛伏期、慢性遷延性進(jìn)展及纏綿難愈的發(fā)病特點(diǎn)，與中醫(yī)“伏邪學(xué)說”中伏邪致病特點(diǎn)相吻合，故病機(jī)為伏邪久羈成瘀，毒瘀易聚，損陰及陽，病情反復(fù)，正氣虧虛，邪留不去，“正虛邪戀”是疾病本質(zhì)。張?jiān)迄i認(rèn)為慢性丙型肝炎的病變過程主要為濕熱毒邪侵襲人體，傷及營血，損及肝絡(luò)，血行瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致一系列疫毒瘀熱互結(jié)的病理變化［9］。薛博瑜教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合其發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為外感疫毒熱邪、侵犯肝脾是慢性丙型肝炎發(fā)病的基本病因，病機(jī)為感受疫毒熱邪，正氣虧損?！岸尽薄梆觥笔锹员蔚幕静±硪蛩兀?0］。邵銘教授認(rèn)為疫毒熱邪直入營血為慢性丙型肝炎的發(fā)病機(jī)理，病理關(guān)鍵為熱毒瘀結(jié)，病位在營血。脾主營、肝藏血，邪蘊(yùn)于營血，首先傷及肝脾，進(jìn)而耗傷正氣，正氣不能滅邪于內(nèi)又不能祛邪外出，故病情往往纏綿難愈［11］。

2 中醫(yī)對慢性丙型肝炎辨證分型的認(rèn)識

辨證論治是中醫(yī)治療特色，明確丙型肝炎的辨證分型有利于指導(dǎo)臨床，然而目前國內(nèi)尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1991年全國中醫(yī)肝膽病專業(yè)委會(huì)制定的5型慢性肝炎標(biāo)準(zhǔn)(試行):濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型［12］。車念聰［13］對139例患者癥狀、體征、舌脈進(jìn)行Kmeans聚類分析，認(rèn)為辨證分型除1991年全國中醫(yī)肝膽病專業(yè)委會(huì)制定的5型慢性肝炎標(biāo)準(zhǔn)外，還有濕毒阻滯、氣陰兩虛及無證可辨三種情況存在。如今，慢性丙型肝炎的分型多根據(jù)各家經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，主觀性大，各有側(cè)重。

根據(jù)病因病機(jī)分型，如李乾構(gòu)［14］認(rèn)為濕邪貫穿本病始終，臨床分為肝郁脾虛證、濕熱中阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證。洪余發(fā)［15］認(rèn)為丙型肝炎為濕熱疫毒瘀結(jié)血分，臨床將其分為肝膽濕熱、疫毒瘀結(jié)、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛6型，其中濕熱與疫毒瘀結(jié)所占比例最高，肝腎陰虛、脾腎陽虛臨床少見，同時(shí)各證型在一定的條件下可以互相轉(zhuǎn)化或兼見。

根據(jù)臨床表現(xiàn)分型，如吳婉芬等［16］對臨床50例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行了研究，辨證分型為血瘀、肝郁脾虛、脾氣虛、肝氣郁結(jié)4型，其中血瘀型占84%。付桂香等［17］根據(jù)中西醫(yī)治療肝炎臨床所見，將丙型病毒性肝炎分為三型，即肝郁脾虛型、肝膽郁熱型、肝腎陰虛型。裴建紅［18］根據(jù)慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表對56例丙型肝炎患者的癥狀進(jìn)行分類打分，并給予辨證分型后統(tǒng)計(jì)得出，病例大多可列為5種證型:肝郁脾虛、氣滯血瘀、正虛邪阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛。

根據(jù)發(fā)病過程分型，如王靈臺(tái)［19］認(rèn)為慢性丙型肝炎為進(jìn)展性疾病，早期多為壅盛，中期則肝郁脾虛，久病及腎、入絡(luò)，后期多腎虛血瘀，根據(jù)證候分為肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型，強(qiáng)調(diào)在辨證的同時(shí)要考慮“病”和“期”的動(dòng)態(tài)變化。

國家“十一五”攻關(guān)項(xiàng)目采取多中心、大樣本的調(diào)查方式，初步明確慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律［20］:中國丙型肝炎的主要證候分為6型:氣虛邪戀型(42．5%)、肝郁脾虛型(22．8%)、濕熱中阻型(10．9%)、脾腎陽虛型 (9．9%)、肝腎陰虛型(7.9%)、瘀血阻絡(luò)型(6．0%)。臨床辨證分型的科學(xué)確立有利于指導(dǎo)用藥，評估預(yù)后，對進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療丙型肝炎的療效有重要的意義。

3 中醫(yī)治療慢性丙型肝炎的臨床研究

有學(xué)者根據(jù)病因病機(jī)，確立治法原則，自擬方劑;也有學(xué)者側(cè)重臨床癥候，辨證分型，指導(dǎo)臨床用藥。陳立華［21］提出了活血解毒、疏肝化痰、補(bǔ)益肝腎的治療方法，其中活血通絡(luò)貫穿始終，用藥多選用動(dòng)而不守的藥物，其兼有解毒之功，配伍以疏肝理氣之品，適時(shí)補(bǔ)益肝腎，病情短而重者，補(bǔ)益肝腎之品宜多用。關(guān)幼波以扶正祛邪為基本治則，自擬益氣活血解毒化痰湯用于丙型肝炎的治療［22］。方中以黃芪為君，補(bǔ)中氣以生氣血養(yǎng)五臟、托里生肌;白芍、丹參為臣，助君補(bǔ)氣養(yǎng)血柔肝;丹參、澤蘭涼血活血通絡(luò)既行肝脾之血，又可舒肝和營不傷正;橘紅理氣和胃寬中化痰;草河車、小薊清熱涼血解毒降酶。臨床治療結(jié)果表明，益氣活血解毒化痰法對慢性丙型肝炎患者癥狀、體征的改善和消除作用顯著，對肝功能的復(fù)常及病毒標(biāo)志的陰轉(zhuǎn)作用穩(wěn)定、明顯，提示該法具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞及清除與抑制病毒的作用。陳婧等［23］將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例老年患者隨機(jī)分為兩組，對照組以小劑量干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用利濕活血中藥治療，治療1年，隨訪半年后，在谷丙轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常、丙型肝炎病毒轉(zhuǎn)陰情況及癥候積分結(jié)果三方面對比研究，結(jié)果表明治療組優(yōu)于對照組，加用湯藥可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高老年人抗病毒治療的安全性。郭琳娜等［24］將苦參注射液及干擾素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者的臨床癥狀、體征、肝功能、B型超聲等檢測情況的改善均優(yōu)于單純西藥組。從臨床研究看出，中西醫(yī)聯(lián)合治療，既能充分發(fā)揮西藥的抗病毒優(yōu)勢，也能減弱干擾素等帶來的不良反應(yīng)，提高干擾素的耐受性，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上的不足，有效地改善了臨床癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，同時(shí)擴(kuò)大抗病毒的適用人群。

目前丙型肝炎的治療多采用活血、解毒類藥物，活血之品根據(jù)臨床癥狀及認(rèn)識不同，選擇丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)甚則水蛭、蜈蚣等不同程度的活血中藥;解毒之品濕毒重者多選用茵陳、茯苓、青蒿、膽南星、陳皮等，熱毒重者多選用白花蛇舌草、半邊蓮、小薊等。病久以虛證表現(xiàn)為主者，注重健脾益氣或補(bǔ)養(yǎng)肝腎等法，以實(shí)證邪盛突出者，則根據(jù)具體臨床辨證予涼血解毒、理氣化痰，散結(jié)消痞等治療方法。

4 中醫(yī)藥治療慢性丙型肝炎的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

近年來臨床觀察及現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，單味中藥及中藥提取物在慢性丙型肝炎治療中發(fā)揮了保肝降酶抗炎等作用。葉下珠片治療丙型肝炎肝硬化失代償期患者，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)葉下珠片可能通過增強(qiáng)宿主細(xì)胞的抗病毒免疫應(yīng)答，改善肝細(xì)胞的壞死性炎癥和損傷，從而促進(jìn)丙型肝炎病毒的進(jìn)一步清除，改善肝臟的炎癥程度［25］。丹參具有促肝再生作用，對于慢性肝炎、遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及早期肝硬化等疾病可減輕癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。赤芍可明顯降低其血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性，提高血漿纖維結(jié)合蛋白含量，減輕肝細(xì)胞變性壞死程度與間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤程度及肝臟超微結(jié)構(gòu)的變化。此外，赤芍可改善肝炎后肝纖維化的程度，促進(jìn)肝纖維組織的重吸收［26］。

戴容娟［27］運(yùn)用青蒿素和琥珀酸鈉的半合成衍生物青蒿琥酯作用于丙型肝炎病毒上NS5A蛋白，從而抑制丙型肝炎病毒的復(fù)制，效果優(yōu)于利巴韋林，弱于干擾素;且與干擾素具有協(xié)同抗丙型肝炎病毒的作用。靳雪源［28］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥提取物水飛薊賓在抗病毒及恢復(fù)肝臟生化指標(biāo)兩方面效果都優(yōu)于利巴韋林、苦參素、雙環(huán)醇和甘草酸二銨等四種抗病毒保肝藥物。

5 問題與展望

中醫(yī)藥對慢性丙型肝炎的治療已有上千年的歷史與經(jīng)驗(yàn)，古代醫(yī)家在辨證的基礎(chǔ)上，積極有效針對疾病癥狀，取得了有效的治療效果，為近現(xiàn)代的研究應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，指明了方向。隨著對慢性丙型肝炎病因病機(jī)認(rèn)識的逐步清晰，初步明確了慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律，為臨床辨證論治提供了科學(xué)根據(jù)。中醫(yī)治病重視整體，強(qiáng)調(diào)辨證，標(biāo)本兼治，以人為本;中藥療效持久，毒副作用少，在改善癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、恢復(fù)肝功能等多方面具有重要的作用。在中西醫(yī)結(jié)合的道路上，中醫(yī)藥亦發(fā)揮著巨大的作用，中西醫(yī)結(jié)合治療在減輕干擾素的不良反應(yīng)，減緩慢性丙型肝炎的進(jìn)程，擴(kuò)大干擾素適用范圍等方面發(fā)揮了良好的作用。但是，在當(dāng)今抗病毒治療舉步維艱的背景下，中醫(yī)藥治療及中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)代研究仍有巨大的優(yōu)勢及潛力，主要是在以下幾方面:(1)在已初步明確的慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行廣泛的臨床驗(yàn)證，以檢驗(yàn)其科學(xué)性和實(shí)用性。(2)加強(qiáng)中藥現(xiàn)代藥理研究，研制新型中藥制劑，發(fā)揮抗病毒作用，創(chuàng)新利用中醫(yī)藥資源方式，深入挖掘中醫(yī)藥寶庫。(3)正確看待中醫(yī)藥對慢性丙型肝炎的治療作用，既不能過分夸大，亦不能忽視。干擾素或干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前唯一公認(rèn)的抗丙肝病毒藥物，但治療丙型肝炎只抗病毒，不但療效有限，且不良反應(yīng)明顯，而中藥在保護(hù)肝細(xì)胞、退黃降酶、減少不良反應(yīng)、提高生存質(zhì)量，尤其在抗肝纖維化方面優(yōu)勢明顯。(4)立足優(yōu)勢，開展多學(xué)科、多領(lǐng)域合作，在中西醫(yī)結(jié)合研究的方向應(yīng)注重臨床，在減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、提高臨床的治愈率方面應(yīng)加大研究。

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