周德生教授腦病?？扑帉?duì)舉隅

李中 吳兵兵 周穎燦 王洪海 鄧龍

周德生教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病?？浦魅?，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作20余年，對(duì)腦病?？瞥Ｒ姴〖耙呻y病的中西醫(yī)結(jié)合治療有其獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將周教授運(yùn)用“藥對(duì)”治療腦病的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道臨床用藥之借鑒。

1 藥對(duì)是單味藥方的發(fā)展

周德生教授認(rèn)為藥對(duì)是單味藥方的發(fā)展，比較好地反映了七情配伍理論，或相輔相成，同類相從，異類相使，或相反相成，寒熱并投，動(dòng)靜相隨，升降相因，引經(jīng)報(bào)使，或另生其他作用。周德生教授著有藥對(duì)專著《袖珍中藥配伍與常用藥對(duì)速查手冊(cè)》一書。在臨床實(shí)踐中，周教授采用辨病論治和辨證論治相結(jié)合的診療模式，并配以“藥對(duì)”處方進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床療效。

2 腦病?？扑帉?duì)舉隅

2．1 蚤休和白花蛇舌草——?jiǎng)用}粥樣硬化

血脂水平升高和高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，降脂治療可通過減少及清除斑塊內(nèi)脂質(zhì)從而使脂核變小，將膽固醇酯轉(zhuǎn)變成膽固醇晶體從而增加脂核強(qiáng)度等作用增加斑塊穩(wěn)定性。周德生教授認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化病機(jī)為“濁毒內(nèi)結(jié)”。而“清熱解毒化濁”則是抓住針對(duì)該病貫穿病機(jī)始末的基本病理而設(shè)。所以周德生教授治療上習(xí)慣用蚤休和白花蛇舌草這一對(duì)具有清熱解毒化濁功用的藥對(duì)貫穿治療的始終。蚤休又名七葉一枝花、重樓，苦寒，有小毒，歸肝經(jīng)，能清熱解毒，消腫止痛，熄風(fēng)定驚。現(xiàn)代藥理證明蚤休水提液對(duì)載脂蛋白E基因敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化晚期斑塊能抑制其進(jìn)一步發(fā)展［1］。白花蛇舌草，苦甘寒，歸心、肝、脾經(jīng)，能清熱利濕解毒。藥理證明其具有降低膽固醇的作用［2］。兩藥均味苦，性寒，同歸肝經(jīng)，合用清熱解毒化濁之力增強(qiáng)。

2．2 藍(lán)布正和鹿銜草——后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血屬“中風(fēng)先兆”“小中風(fēng)”范疇?！盁o風(fēng)不作?！薄爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“風(fēng)”即可為六淫之中的外風(fēng)，又可為內(nèi)因之中的肝風(fēng)。周德生教授治療本病擅用風(fēng)藥藍(lán)布正和鹿銜草作為藥對(duì)引經(jīng)報(bào)使。治血先滅風(fēng)，但配伍風(fēng)藥不等同于解表或者祛風(fēng)，此類風(fēng)藥特指其具有辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，能開通體表皮膚及體內(nèi)臟腑組織的腠理玄府，明顯增強(qiáng)活血化瘀藥物的作用［3］。藍(lán)布正又名頭暈草，平辛苦，歸肝、脾、肺經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、調(diào)經(jīng)的作用，用于治療頭暈頭痛、高血壓等。實(shí)驗(yàn)研究證明藍(lán)布正能提高大腦對(duì)缺氧的耐受性，呈現(xiàn)出明顯的腦缺血保護(hù)作用［4］。鹿銜草甘苦溫，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，止血，用于高血壓、冠心病、痹癥等。鹿銜草具有明顯的擴(kuò)張腦部動(dòng)脈血管、抑制血小板聚集，同時(shí)激活脂肪分解酶，促進(jìn)脂類代謝，防止動(dòng)脈粥樣硬化［5］。取兩味風(fēng)藥作為藥對(duì)，兩藥相伍，相須為用，共入肝經(jīng)，即可引經(jīng)報(bào)使，又可加強(qiáng)祛風(fēng)定眩之力。作為佐藥引經(jīng)報(bào)使，不宜過多藥味，以免燥傷陰液引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。

2．3 蒲黃和雞冠花——腦出血

腦出血?dú)w屬于“出血中風(fēng)”“薄厥”范疇。出血中風(fēng)患者常伴瘀象，但臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)者，一看“出血”二字則對(duì)活血化瘀藥望而生畏。周德生教授認(rèn)為瘀血在體內(nèi)、腦部，阻止新血化生，所以有瘀就要祛，應(yīng)用活血化瘀、活血止血、祛瘀生新藥物亦是出血中風(fēng)不可或缺的［6］常運(yùn)用具有化瘀止血作用的蒲黃和具有收澀作用的雞冠花作為藥對(duì)，并將此藥對(duì)常常用于出血中風(fēng)急性期伴有瘀象的患者。蒲黃，甘平，歸肝、心包經(jīng)，能利小便，止血，消瘀血，既利小便又能減輕腦水腫。雞冠花，甘澀涼，歸肝、大腸經(jīng)，能收斂止血，又能活血止血，用于各種內(nèi)出血等。實(shí)驗(yàn)觀察雞冠花的乙酸乙酯部位、水部位均能在一定程度上縮短小鼠的出血時(shí)間和凝血時(shí)間，表明雞冠花具有良好的止血作用［7］。兩藥均有止血消腫之功，其中蒲黃性平，止血又能活血，走而不守;雞冠花止血又有收斂之性，守而不走，兩藥相伍，一開一合，動(dòng)靜相宜，有走有守，止血而不留瘀，活血又不動(dòng)血。

2．4 蘇木和小通草——腦水腫

腦水腫是腦組織的液體含量增多，引起腦容積增大，是腦功能障礙的主要原因之一 ，它既是腦梗死發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的病理生理改變，也可是腦出血后的主要病理生理改變。周德生教授認(rèn)為腦出血后腦水腫屬于“水飲痰濕”的范疇，其病機(jī)為腦絡(luò)破損，血溢脈外，瘀阻腦竅，形成血腫，“血不利則為水”。因此，腦出血后腦水腫的病理特點(diǎn)是以血瘀為本，水飲痰濕為標(biāo)［8］。因此，活血化瘀是第一要義，利尿以泄其水分是第二要義，常運(yùn)用具有活血化瘀功效的蘇木，取其味咸性平，而且擅走血分，以利其血分、起到活血祛瘀通經(jīng)的作用，再配伍具有利尿降壓的小通草，其味甘性淡，擅走水分，以利其水分;兩藥相須為用，活血利尿、開通竅道，從而血水同治。研究表明，蘇木中的主要活性成分為巴西蘇木紅素，對(duì)缺血再灌注腦組織具有保護(hù)作用;小通草具有抗炎、解熱和利尿作用，以對(duì)抗腦水腫、顱內(nèi)高壓［10］。

2．5 木蝴蝶和蜜炙麻黃——球麻痹

球麻痹即延髓麻痹，中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)多散在“中風(fēng)”“失語”“言謇”“喑痱”證等內(nèi)容中。周德生教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為球麻痹臨床癥狀均會(huì)表現(xiàn)為飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等一組癥候群，從而抓住疾病相同證的證候表現(xiàn)中抽提出的共性癥候處方，選用木蝴蝶和蜜炙麻黃貫穿于球麻痹治療的始終。木蝴蝶，原名千張紙，苦甘涼，入肺、肝、胃經(jīng)，有清肺利咽止咳、開音、清除聲嘶、咽痛的功效，主治肺熱咳嗽、喉痹、音啞等。藥理證明木蝴蝶具有鎮(zhèn)咳和祛痰、抗炎［11］、治療癔球癥的作用［12］。麻黃，辛微苦，入肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表，宣肺平喘。麻黃具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗病毒及影響神經(jīng)肌肉傳遞等作用，麻黃中含有麻黃堿和偽麻黃堿均有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，蜜炙麻黃的平喘作用最強(qiáng)。木蝴蝶屬于清熱藥，蜜炙麻黃屬于解表要藥，兩藥雖性能不同，歸經(jīng)不同，但在功效上有可比性，共奏清肺利咽喉之功。

2．6 石楠藤和忍冬藤——帕金森病

帕金森相當(dāng)于中醫(yī)“顫證”，其病機(jī)為髓海失充，肢體失控，風(fēng)、火、痰、瘀、虛單一或復(fù)合因素均可導(dǎo)致本病。如因風(fēng)痰阻絡(luò)者，肢體震顫嚴(yán)重者，需要祛風(fēng)化痰通絡(luò)，常選用石楠藤和忍冬藤為對(duì)藥。石楠藤，辛溫，歸肝、脾、小腸三經(jīng)，具有祛風(fēng)通經(jīng)，強(qiáng)腰壯骨，緩急止痛的功能。石楠藤中含有豐富的血小板活化因子受體拮抗劑——南藤素和海風(fēng)藤酮。海風(fēng)藤酮對(duì)人紅細(xì)胞膜的氧化性損傷有相當(dāng)程度的保護(hù)作用，并具有清除氧自由基的作用［13］。忍冬藤又名銀花藤，甘寒，歸肺、胃經(jīng)，能清熱解毒，疏風(fēng)緩急，通絡(luò)止痙。忍冬藤具有抗炎、提高免疫機(jī)能的作用［14］。兩者均以藤蔓為藥，一寒一溫，寒溫結(jié)合，善走經(jīng)絡(luò)，兩藥相須、相使為用，增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛之力。

2．7 人參和水蛭——阿爾茨海默病

阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)屬中醫(yī)“癡呆”“呆病”等范疇。AD為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛乃氣血陰陽衰少、心神失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)多為氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積，諸邪凝聚成毒損傷腦絡(luò)。臨床辨證上有多種證型，但一般認(rèn)為氣虛血瘀是阿爾茨海默病各證型的基本病機(jī)，故導(dǎo)師在臨床上以“補(bǔ)氣之首”的藥物——人參和“破血逐瘀之首”的藥物——水蛭為對(duì)藥，兩藥伍用，攻補(bǔ)兼施，攻而不傷正，補(bǔ)而不助邪，共奏益氣活血化瘀之功。人參素有“百草之王”的美譽(yù)，甘微苦微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，安神益智等功效。人參通過減少 β淀粉樣蛋白(amyloid proteinβ，Aβ)的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)Aβ轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制 Aβ聚集及對(duì)抗其神經(jīng)毒性中的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，從而抑制Aβ的沉積及毒性，延緩 AD病理改變，改善AD癥狀，達(dá)到有效防治 AD的目的［15］。水蛭又名螞蝗，咸苦平，有小毒，歸肝經(jīng)，能逐惡血、消瘀腫、破血瘕。水蛭中含有水蛭素被認(rèn)為是最強(qiáng)的凝血酶特異性抑制劑，能阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白的聚合，故有抗凝的作用，水蛭還有直接溶解血栓的作用，抗纖維化等作用［16］。

2．8 馬錢子和甘草——運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

馬錢子極苦寒，有大毒，歸肝、脾經(jīng)，具有通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫之功，用于風(fēng)濕頑痹，麻木癱瘓，小兒麻痹后遺癥等。馬錢子含多種生物堿，主要為番木鱉堿(士的寧)。士的寧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，治療劑量的士的寧可加速神經(jīng)沖動(dòng)在脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)，并能提高脊髓反射興奮性，因此可縮短脊髓反射的時(shí)間，增強(qiáng)反射強(qiáng)度，但不破壞脊髓中樞的交互抑制過程［17］。體外神經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)的過程中，士的寧相對(duì)對(duì)照組使存活的神經(jīng)細(xì)胞增加，濃度為10 umol/L士的寧所表現(xiàn)出的對(duì)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)的刺激作用和對(duì)MPP+損傷后的細(xì)胞的保護(hù)作用卻很顯著［18］。甘草又名“國(guó)老”，甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，能補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究甘草單味有明顯的解毒作用，能顯著降低士的寧的毒性及死亡率［19］。周德生教授運(yùn)用兩藥相畏配伍，制馬錢子治療量控制在0．3～0．6 g，甘草用量為30 g。一方面，甘草能降低制馬錢子的毒性，增加安全性，發(fā)揮馬錢子的“化毒為藥”“化害為利”的作用;另一方面，馬錢子與甘草配伍后，因甘草甜味濃郁，可矯正藥對(duì)中馬錢子極苦之味，改善藥物的口感。

2．9 蔓荊子和鬼箭羽——偏頭痛

偏頭痛屬于“頭風(fēng)病”范疇，傷于風(fēng)者上先受之，風(fēng)邪侵襲，腦絡(luò)不通，瘀血內(nèi)生，不通則痛，故用藥遣方得標(biāo)本兼顧，抓住此病基本病機(jī)“風(fēng)邪外襲，瘀血內(nèi)阻”。頭痛用風(fēng)藥輕揚(yáng)疏散為先。蔓荊子為“止偏正頭痛之王”，辛苦寒，歸膀胱、肝、胃經(jīng)，取其質(zhì)“清”，引經(jīng)上行，功能疏散風(fēng)熱，清利頭目?，F(xiàn)代藥理證明蔓荊子具有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、顯著的血管舒張作用［20］。鬼箭羽苦寒，直入肝經(jīng)血分，單味鬼箭羽即可起到降低全血黏度，增加小鼠抗缺氧時(shí)間從而起到抗氧化的作用［21］。此藥對(duì)，一升一降，升降相因，兩藥合用，共奏祛風(fēng)活血之功。周德生教授認(rèn)為在臨床上診治頭痛需抓住風(fēng)邪為此病主要病因，血瘀可以出現(xiàn)在頭痛的各類證候和各個(gè)發(fā)展階段中，因而以祛風(fēng)和活血而組成的此種藥對(duì)，貫穿治療頭痛各種證候之中。

2．10 首烏藤與合歡花——失眠障礙

失眠的主要病機(jī)總屬肝郁化火，辨證以心肝陰虛、痰熱內(nèi)擾者多見，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、化痰除煩、柔肝寧神，常用首烏藤與合歡花為藥對(duì)。夜交藤，又名首烏藤，甘平，歸心肝經(jīng)，有養(yǎng)心安神的作用，常用于虛煩不眠，多夢(mèng)等癥。藥理研究表明，夜交藤具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用［22］。合歡花甘平，有疏肝解郁，悅心安神的作用，能使五臟安和，心志歡悅，令人歡樂無憂，收安解郁之效，常用于情志不遂，忿怒憂郁而致煩躁不寧、失眠多夢(mèng)之癥。藥理研究證明合歡花具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠等作用［23］。此二藥，一為藤枝，一為花萼，同氣相求，相須使用，使疏肝解郁，養(yǎng)心安神之功藥效倍增。治療心肝陰血虛少，痰熱內(nèi)擾之失眠多夢(mèng)，心神不寧尤為適用。周德生教授用首烏藤與合歡花為藥對(duì)治療失眠，必重用久服，一般用量為首烏藤30 g、合歡花10 g。

2．11 雪蓮花和玫瑰花——焦慮狀態(tài)

腦神失養(yǎng)，五臟功能失調(diào)，或者五志過極，傷神損腦，發(fā)為焦慮，主要屬于“郁病”范疇。五志過極，因恐極傷腎可發(fā)為陰虛燥熱證和陽虛精虛證;因悲極傷肺可發(fā)為氣虛內(nèi)熱，痰瘀互結(jié)證;因思極傷脾胃可發(fā)為氣虛陰虧證和痰濕內(nèi)聚證;因思慮過度傷肝可發(fā)為氣滯血瘀，痰瘀熱結(jié)證［24］。周德生教授基于“五郁”立論，認(rèn)為現(xiàn)今尤以“木郁達(dá)之”為治療之本，重在疏理肝氣，喜用花類藥對(duì)治療該病，認(rèn)為花類藥物具有氣味芳香可以調(diào)節(jié)人的情緒，故常用雪蓮花與玫瑰花藥對(duì)。雪蓮花，甘苦溫，入肝、腎經(jīng)，具有散寒除濕、通經(jīng)活血、排體內(nèi)毒素等功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛、使心率減慢、清除氧自由基及抗疲勞等作用［25］。玫瑰花，甘微苦溫，歸肝、脾經(jīng)，功效為理氣解郁、活血散瘀和調(diào)經(jīng)止痛?！侗静菡x》記載:“玫瑰花，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，疏氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中，最有捷效而最馴良，芳香諸品，殆無其匹?！保?6］藥理研究表明玫瑰花對(duì)情緒緊張、壓抑等引起的胃痛有明顯的改善功能。用離體兔胸主動(dòng)脈進(jìn)行灌流實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)玫瑰花水煎劑無論酸性還是中性，均可使去甲腎上腺素預(yù)收縮主動(dòng)脈條產(chǎn)生明顯的舒張作用［27］。

2．12 臭梧桐和海風(fēng)藤——神經(jīng)痛以及疼痛癥狀

神經(jīng)痛以及疼痛癥狀均屬于“痹證”“痛證”范疇，病機(jī)為正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致，符合“不通則痛”及“不榮則痛”理論。以風(fēng)在絡(luò)中，則絡(luò)道閉塞，選用具有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之臭梧桐和海風(fēng)藤作為藥對(duì)，兩藥一為嫩枝，一為藤蔓，根據(jù)中醫(yī)取象比類理論，藤類藥物外形多條達(dá)，善走經(jīng)絡(luò)，故搜風(fēng)通絡(luò)之力更甚。臭梧桐，辛苦甘涼，歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，平肝功效，治風(fēng)濕痹痛，半身不遂等。藥理研究證明臭梧桐具有鎮(zhèn)痛作用，開花前的臭梧桐似乎較開花后的臭梧桐作用強(qiáng)，但是毒性也大［28］。海風(fēng)藤，辛苦微溫，歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效，用于風(fēng)寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利。海風(fēng)藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛的療效［29］。此藥對(duì)為藤類藥物，具有條達(dá)通暢之性，一藥性涼，一味性微溫，屬于“寒溫并用”相須使用，可以增強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)、緩攣急、止疼痛的效果，無論屬寒屬熱之風(fēng)濕浸淫所致神經(jīng)痛以及疼痛癥狀均用此藥對(duì)。

3 結(jié)語

《神農(nóng)本草經(jīng)》將兩種藥物的配伍關(guān)系概括為相須、相使、相反、相殺、相惡、相畏6種。藥對(duì)又稱為對(duì)藥，是中醫(yī)臨床常用的相對(duì)固定的2藥味的配伍組構(gòu)，是中藥配伍應(yīng)用的基本形式。藥對(duì)是辨證論治體系中理、法、方、藥的高度概括和集中體現(xiàn)，不僅是中醫(yī)理論與臨床各科的紐帶和橋梁，也是提高臨床療效的處方技巧和關(guān)鍵技術(shù)［30］。周德生教授所用藥對(duì)，非為對(duì)癥，而是強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，中醫(yī)病機(jī)與病理、生理相結(jié)合，辨病論治與辨證論治相結(jié)合，藥性理論與中藥藥理相結(jié)合，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，采用病證結(jié)合:以西醫(yī)病名為綱、中醫(yī)辨證為目，這樣將疾病的“證”、疾病的“病”，病證有機(jī)地結(jié)合，以建立腦病?？朴行У姆剿庴w系。周德生教授認(rèn)為抓準(zhǔn)辨證是不夠的，應(yīng)該同時(shí)專注辨病，只有在明確疾病診斷的前提下，辨證才是比較準(zhǔn)確的。故周德生教授所創(chuàng)藥對(duì)均是在權(quán)衡疾病基本病理生理和不同時(shí)期特定證型表現(xiàn)的配伍用藥，兼顧處理。在隨證用藥中不僅看到因病因證所用之藥對(duì)，而且還注重運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究之成果，如馬錢子和甘草治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。以上12個(gè)藥對(duì)配伍經(jīng)驗(yàn)是周德生教授長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，已經(jīng)成為其所在腦病?？频呐R床處方規(guī)范之一。

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