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    周平安教授診治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)

    2015-03-20 19:58:02曹芳吳志松王瑋牛潔焦揚(yáng)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年12期
    關(guān)鍵詞:麻黃病機(jī)阻塞性

    曹芳 吳志松 王瑋 牛潔 焦揚(yáng)

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD,簡稱慢阻肺)[1]是一種與氣道和肺臟慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)的常見呼吸系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的高度重視。因此,減少慢阻肺的急性發(fā)作,延長緩解時(shí)間是臨床治療的首要目標(biāo)。周平安教授是著名的呼吸病、熱病及疑難病專家,北京中醫(yī)藥薪火傳承名醫(yī)工作站名醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。周教授潛心研究慢性阻塞性肺疾病診療多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),他認(rèn)為慢阻肺疾病根據(jù)病程的長短,病情的輕重和癥狀的不同,可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等疾病的范疇[2]。筆者有幸跟隨周教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 本虛標(biāo)實(shí)是慢阻肺的病機(jī)特點(diǎn)

    周平安教授認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”是慢性阻塞性肺疾病的基本病機(jī)特點(diǎn),其病位在肺,發(fā)病是“本虛標(biāo)實(shí)”的演變過程。疾病早期多由于肺失宣降,痰濕內(nèi)生,痰氣相互搏結(jié),壅塞氣道,氣機(jī)不利,而致咳嗽,咯痰,咳喘氣逆,是以標(biāo)實(shí)為主,表現(xiàn)為肺實(shí)證,痰伏于肺,本虛表現(xiàn)不明顯。久病則肺虛,每因外感六淫、飲食失宜、勞倦過度、情志失調(diào)等誘發(fā)加重,日久遷延不愈,隨病情的發(fā)展,又常累及它臟,虛與實(shí)相互轉(zhuǎn)化,形成本虛標(biāo)實(shí)之證。

    慢阻肺急性加重期以“標(biāo)實(shí)”為主,其證候?yàn)樘禑崽N(yùn)肺。臨床可見痰黃黏膩或痰稠厚成塊,喉中痰鳴,舌苔厚膩,脈弦滑。痰可釀瘀,慢阻肺反復(fù)發(fā)作,肺氣痹阻加劇,宣降和主治節(jié)的功能進(jìn)一步削弱,直接影響肺的布津行血以致津停成痰,血滯為瘀,造成痰瘀相互為患。痰夾瘀血,結(jié)成窠臼,致使氣道阻塞,肅降功能嚴(yán)重失常,氣機(jī)逆亂難以緩解。臨床所見慢阻肺患者不僅痰的癥狀突出,且瘀血見癥亦很明顯,見面色晦滯,唇舌暗或紫暗,舌下青筋顯露等瘀血征象。

    慢阻肺緩解期以“本虛”為主,主要為肺脾腎三臟之虛。臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰,初病在肺,久咳致肺氣虛,日久子盜母氣,影響脾胃,脾胃功能失常,水谷既不能化為精微上輸以養(yǎng)肺氣,也不能下輸以滋腎元,反而聚為痰濁上貯于肺,同時(shí)脾胃虧損,無以滋養(yǎng)五臟,病久及腎,腎陰不足,內(nèi)熱灼津生痰,或腎陽不足,溫化無權(quán),水濕上泛為痰,終致肺脾腎三臟俱虛。

    由此可見,本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)特點(diǎn)?!皹?biāo)實(shí)”以痰濁、瘀血為主;“本虛”則表現(xiàn)為肺脾腎氣虛,晚期則氣虛及陽,或陰陽兩虛。

    2 急性加重期當(dāng)急則治其標(biāo),祛邪為主

    由于患者“本虛”的內(nèi)在病機(jī)特點(diǎn),在季節(jié)變化時(shí)易于感受外邪,導(dǎo)致病情變化而急性加重,感受風(fēng)寒者常見表寒里熱證,且易入里化熱,表證不顯,感受風(fēng)熱者則見風(fēng)熱在表,痰熱蘊(yùn)肺證。臨床常見微惡寒,發(fā)熱,鼻塞流涕,咽痛咽干口渴,咳嗽痰多,痰色黃或白黏,不易咳出,喘息氣粗不能平臥,小便短赤,大便干,舌紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)。治療以疏風(fēng)解表,清肺化痰為主。周平安教授常選用麻黃、杏仁加清金化痰湯加減。藥用麻黃6 g、杏仁9 g、黃芩12 g、山梔子12 g、知母 10 g、桑白皮 10 g、瓜蔞 15 g、浙貝母 10 g、麥門冬10 g、橘紅9 g、茯苓 9 g、桔梗 9 g、甘草 6 g。方中麻黃辛溫,解表散邪,宣降肺氣;杏仁辛開苦降,助麻黃宣肺平喘,麻杏相配,一宣一降,順乎肺之本性;桑白皮、黃芩、梔子、知母清泄肺熱;貝母、瓜蔞、麥冬、桔梗清肺化痰;橘紅、茯苓、甘草理氣化痰。若熱盛者加用石膏,以清瀉肺熱;若痰熱傷津、口干舌燥者,加用蘆根、冬瓜仁、天花粉以生津潤燥。若內(nèi)熱壅盛,舌苔黃燥,大便秘結(jié),加酒大黃、芒硝以通腑瀉熱,清金肅肺,能獲得通便平喘之效,但由于患者本虛標(biāo)實(shí),因此不宜久用,中病即止?!侗静萁?jīng)疏》[3]云:“石膏,辛能解肌,甘能緩熱,大寒而兼辛甘能除大熱?!敝芷桨步淌谡J(rèn)為:石膏與麻黃,一辛溫,一辛寒,相制為用,既能宣肺,又能清胃。麻黃、杏仁、石膏三藥合用表里雙解,清透并用;同時(shí)蘆根甘寒清浮,善清肺熱,有條件者最好用活水現(xiàn)蘆根,用量宜大,100~200 g更好;冬瓜仁清熱利濕排痰,能清上徹下,與蘆根配伍則宣肺清熱排痰作用更強(qiáng)。

    3 緩解期當(dāng)緩則治其本,扶正為主

    3.1 注重補(bǔ)益肺脾腎

    本病初起在肺,肺虛日久,子盜母氣,影響脾胃,脾虛水谷不化精微,聚濕生痰;久病金不生水,腎虛則氣失攝納,病情逐漸加重,由咳嗽、咯痰,進(jìn)而表現(xiàn)為喘息,動(dòng)則尤甚,甚則張口抬肩,倚息不能平臥,呼吸淺短難續(xù),心悸,形寒汗出,面色晦暗等?;颊呔驮\時(shí)多三臟并虛,治當(dāng)補(bǔ)益肺脾腎,周平安教授常選用金水六君煎加減,藥用當(dāng)歸9 g、熟地15 g、陳皮10 g、半夏9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g。方中二陳湯加當(dāng)歸和血養(yǎng)血而益心肺,加熟地滋腎水而潤肺金??蛇m當(dāng)加用黃芪、白術(shù)、黨參,周平安教授認(rèn)為:黃芪甘溫入肺經(jīng),內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣,外可固表止汗,白術(shù)健脾益氣,助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力,防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪;黨參甘溫益氣健脾養(yǎng)胃,白術(shù)健脾燥濕,助黨參益氣之力;加用淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽;周平安教授認(rèn)為脾為后天之本,氣血生化之源,五臟皆稟受于此,脾胃居中焦,為氣機(jī)升降之樞,故肺脾腎三臟之中又以脾為中心,補(bǔ)脾最為重要。

    3.2 注重化痰通絡(luò)

    慢阻肺病情不斷進(jìn)展,逐漸加重,病程較長,久病入絡(luò),往往夾雜有瘀血,出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的表現(xiàn),常見咳嗽咳痰伴見痰出不暢,口渴不欲飲,或胸部悶痛,呼吸不利,心悸氣短,心煩不寐,諸癥夜間加重,口唇爪甲紫紺,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔黃或膩,脈弦細(xì),或結(jié),或促,治療以活血通脈,化痰平喘。周平安教授常用雙合湯加減。藥用陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、川芎 10 g、桃仁 10 g、紅花 6 g、柴胡10 g、枳殼10 g、丹參 15 g、旋覆花包煎10 g、黨參 15 g等。雙合湯為桃紅四物湯和二陳湯加減,二陳湯燥濕化痰;四物湯既能補(bǔ)血,又能活血,加入桃紅加強(qiáng)活血化瘀之力?;蛟诨颊咛叼鲎C候突出時(shí)使用,或在補(bǔ)益基礎(chǔ)上配合應(yīng)用,均可有效改善臨床癥狀。周平安教授認(rèn)為夜間痙咳為陰血虧虛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),治療當(dāng)養(yǎng)血柔肝,緩痙止咳,故常選具有止咳作用的當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,合以白芍柔肝止痙。

    周平安教授認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病屬于慢性疾病,多次反復(fù)發(fā)作后病情逐漸進(jìn)展,最終可導(dǎo)致肺心病、呼吸衰竭等,故慢性阻塞性肺疾病需要終身治療,定期復(fù)診,時(shí)時(shí)監(jiān)測病情變化,緩解期堅(jiān)持服藥能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,減少急性發(fā)作的次數(shù),延緩病情的進(jìn)展,改善疾病的預(yù)后。

    4 驗(yàn)案舉例

    患者,女,82歲。2011年12月30日就診,咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作,受涼則加重,近兩周患者咳嗽、咳痰加重,痰多色白質(zhì)黏,動(dòng)則喘,乏力??诖阶辖C,下肢水腫。舌暗紅,少苔,脈細(xì)滑。11月天壇醫(yī)院住院診斷為:慢性阻塞性肺疾病,肺心病,心衰。治療以益氣養(yǎng)陰,活血利水,化痰止咳為主。處方:黃芪20 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、枳殼10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g、南沙參15 g、紫菀10 g、法半夏 10 g、赤芍 15 g、丹參 15 g、黨參 15 g、車前子 15 g、益母草15 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    2012年1月6日二診,服藥后水腫好轉(zhuǎn)仍有咳嗽,咳痰,痰多色白,動(dòng)則喘憋,體倦乏力,口干,納可,寐差。舌暗少苔脈細(xì)滑。前方去赤芍15 g、益母草15 g,加百合15 g、半邊蓮15 g,14 劑,水煎服,每天1 劑。

    2012年1月20日三診,水腫減輕,夜間時(shí)有下肢輕度浮腫,余諸癥好轉(zhuǎn)。舌少暗苔,脈滑。按前處方14劑,水煎服,每天1劑。

    5 結(jié)語

    周平安教授謹(jǐn)守慢性阻塞性肺疾病“本虛、標(biāo)實(shí)”的病機(jī),堅(jiān)持“祛邪以扶正,祛邪而不傷正”的治療原則,在慢性阻塞性肺疾病的不同階段,應(yīng)根據(jù)急性加重期和穩(wěn)定期具體的癥狀特征隨癥加減,從而有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀,患者堅(jiān)持長期治療而獲效。

    [1] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:1743.

    [2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社.2003:117.

    [3] 馬子蜜.歷代本草藥性匯解[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社.2002:14.

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