從“脾損為本，濕濁為標(biāo)”的角度論消渴病

趙潤(rùn)栓 劉歡

“消渴”一病，今人多對(duì)應(yīng)“糖尿病”來(lái)論治，或1型，或2型。自清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”之病機(jī)以來(lái)，有后代醫(yī)家遵此古訓(xùn)，認(rèn)為消渴病總屬“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，每見(jiàn)消渴病，動(dòng)輒投以麥冬、當(dāng)歸、生地黃、天花粉之屬，及至療效欠佳，復(fù)歸咎于患者飲食未加節(jié)制，或運(yùn)動(dòng)方式不合理云云。果真如此嗎?筆者不惴愚鈍，從“脾損為本，濕濁為標(biāo)”的角度對(duì)消渴病談?wù)剛€(gè)人見(jiàn)解，愿與同行探討。

1 對(duì)“消渴”病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的思考

從《臨證指南醫(yī)案》提出消渴病“陰虛熱淫”之病機(jī)以來(lái)，后人對(duì)消渴病的治療思路大多圍繞陰虛與燥熱展開(kāi)，或兼氣虛，或顧血瘀。對(duì)此，筆者有些不同觀(guān)點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)疾病的時(shí)候，大多數(shù)情況下是樸素的、唯物的、直觀(guān)的，尤其在定義病名上，往往患者主要表現(xiàn)為什么，便診斷為什么病。例如“泄瀉”“癃閉”“鼓脹”“水腫”“眩暈”，都是將主要表現(xiàn)定義為病名，然后再?lài)@該病名進(jìn)一步闡述各種證型和病機(jī)。即使對(duì)藥物功效的論述上，也是非常樸素且直白的，例如萊菔子可以“寬中除滿(mǎn)”治療中焦脹滿(mǎn);紫蘇子可以“降逆止咳平喘”治療肺氣上逆咳嗽氣喘;小薊可以“涼血止血”治療血熱迫血妄行之尿血;白頭翁可以“涼血止痢”治療熱毒血痢等。這種樸素的認(rèn)識(shí)疾病與藥物功效的思想貫穿了中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病與治療疾病的全過(guò)程，中醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥和方劑中的君、臣、佐、使，以及藥物之間相須、相使、相畏、相殺等關(guān)系，也無(wú)不體現(xiàn)了這種思想。這便是中醫(yī)學(xué)，樸素、原始卻又圓滿(mǎn)、獨(dú)立。也正因?yàn)橹嗅t(yī)是這樣一種生活化了的科學(xué)，才能在幾千年來(lái)為人們?nèi)菀桌斫猓⑿廊唤邮?，廣泛扎根于民間，為中華民族的繁衍昌盛做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。

由此可以推論，中醫(yī)前賢著書(shū)論述“消渴”一病，則該病必然以口渴多飲為主要表現(xiàn)。博觀(guān)古籍記載之“消渴”，大多也真正具備了“消渴”一詞字面含義所代表的癥狀，即患者真正表現(xiàn)為口渴多飲。如《證治準(zhǔn)繩》記載:“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消);消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中);渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)?！薄肚Ы鹨健は省菲f(shuō):“飲噉無(wú)度，咀嚼鲊醬，不擇酸咸，積年長(zhǎng)夜，酣興不懈，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且干枯，在人何能不渴?”《丹溪心法·消渴》篇也說(shuō):“酒面無(wú)節(jié)，酷嗜炙煿 ……于是炎火上薰，腑臟生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！笨梢?jiàn)，前賢論述“消渴”，則該病必然以口渴多飲為主要表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“糖尿病”中，真正具備多飲、多食、多尿、消瘦癥狀的，絕大多數(shù)是1型糖尿病，而2型糖尿病中，具備典型“三多一少”癥狀者，為數(shù)不多。而且，糖尿病在今天這種生活方式下是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，而在古代，2型糖尿病的患病率一定要比今天低得多。而且，表現(xiàn)為典型的“三多一少”的2型糖尿病可謂更少?？梢约僭O(shè)，古人見(jiàn)到的“消渴病”，應(yīng)是以1型糖尿病者居多，對(duì)少數(shù)以口渴多飲為主要表現(xiàn)的2型糖尿病，也統(tǒng)統(tǒng)歸屬于“消渴”病來(lái)論治，畢竟中醫(yī)是不區(qū)分1型還是2型糖尿病的，也沒(méi)有必要區(qū)分，凡表現(xiàn)為口渴多飲者，就是“消渴病”，不管是糖尿病引起的消渴，還是非糖尿病引起的消渴。中醫(yī)的核心思想和精髓是辨“證”論治，有是證而用是藥，可以異病同治，也可以同病異治，關(guān)鍵是“證”與“治”的吻合，而非“病”與“治”的對(duì)應(yīng)。對(duì)于真正的“消渴”，滋陰清熱自然如理如法，但對(duì)于現(xiàn)今社會(huì)常見(jiàn)且高發(fā)的2型糖尿病，筆者認(rèn)為，治療時(shí)不可以墨守“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”之陳規(guī)，有時(shí)滋陰清熱反而適得其反。關(guān)于這一點(diǎn)，稍后筆者會(huì)結(jié)合病例來(lái)談。

2 對(duì)“消渴”病“脾損為本，濕濁為標(biāo)”的闡釋

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病是一種具有遺傳傾向的多種綜合因素引起的慢性代謝性疾病。多數(shù)由于個(gè)體長(zhǎng)期攝取過(guò)多高蛋白、高糖分、高脂肪、高熱量飲食，而體力活動(dòng)卻不足，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪儲(chǔ)存增加所致。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所闡述的機(jī)理是一致的?！端貑?wèn)·奇病論篇》說(shuō):“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”可謂將糖尿病的病因、病機(jī)、患者的形體特征、臨床表現(xiàn)做了精辟的論述。

脂肪、蛋白質(zhì)、糖，這是滿(mǎn)足生命活動(dòng)的主要能量來(lái)源，為了保持生命，人們必須進(jìn)食。但正如臨床所見(jiàn)，很多糖尿病患者都沒(méi)有好好管理自己的飲食，包括食物結(jié)構(gòu)、食物量、食物種類(lèi)。往往恣情縱欲，貪圖美酒佳肴，膏粱厚味。畢竟香甜可口的食物對(duì)人來(lái)說(shuō)是一種難以抗拒的誘惑，但這種生活方式同時(shí)也埋下了健康隱患。

中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)，必然傷脾。脾失健運(yùn)，后果有二:一者，中焦氣機(jī)失暢，轉(zhuǎn)輸不利，氣血生成乏源，此為虛證;二者，水液不能正常運(yùn)化輸布，變?yōu)樘碉嫕駶幔藶閷?shí)證。由此二者，可以演變出許多虛虛實(shí)實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病與證型。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肥胖癥、高血脂癥、糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征、高尿酸血癥等，莫不與此有關(guān)。甚至冠心病、腦卒中、動(dòng)脈斑塊形成、厭食癥、潰瘍病、結(jié)腸炎、癲癇病、抑郁癥等，也與脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生的病機(jī)不無(wú)關(guān)聯(lián)。蓋脾胃乃后天之本，根本受損，則百恙生焉。

據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》研究結(jié)果顯示，全國(guó)18歲及以上成年人中糖尿病的患病率為9.7%。另一項(xiàng)研究稱(chēng)，中國(guó)糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例大約占5%，而2型糖尿病占95%左右［1］。糖尿病患病率是如此之高，試想，如果個(gè)體出現(xiàn)陰虛燥熱的種種表現(xiàn)，他是不會(huì)感覺(jué)不到身體的異樣的，但臨床上2型糖尿病患者因口渴多飲而被確診者比例很少，多數(shù)都是通過(guò)健康體檢才被發(fā)現(xiàn)的，很多患者甚至疑惑自己怎么可能患糖尿病?很多患者不僅沒(méi)有“三多一少”癥狀，反而表現(xiàn)為不欲飲水，食欲不佳，體重增加，喜靜懶動(dòng)等癥狀。這些癥狀用“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病機(jī)是無(wú)法解釋的，因?yàn)楫?dāng)今社會(huì)的糖尿病病機(jī)，筆者認(rèn)為，“脾損為本，濕濁為標(biāo)”應(yīng)占主導(dǎo)地位。

飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)納呆食少;水濕內(nèi)生，停而為痰，留而為飲，聚而為濁，阻遏氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁氣不降，故見(jiàn)大腹便便，困頓乏力，好逸惡勞，舌苔厚膩，大便黏滯;濕為陰邪，重濁黏滯，雖不傷津液，卻也非津非液，故見(jiàn)口黏口膩，口不渴，或飲不解渴;又因濕郁化熱，或濕滯瘀成，而生種種變證，如濕熱互結(jié)，濕瘀交困，氣滯血瘀，氣陰兩虛，陰虛濕困等等。筆者認(rèn)為，這是當(dāng)今糖尿病最主要的病機(jī)。圍繞此機(jī)，臨證當(dāng)健脾胃，化濕濁、行瘀郁、利氣機(jī)，使中焦轉(zhuǎn)輸復(fù)職，三焦水道復(fù)利，清陽(yáng)得升，濁氣得降，氣血化生有源，津液敷布正常。如此，才是恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，臟腑和諧之樞機(jī)所在。

3 典型病例

患者，男，45歲，2015年5月請(qǐng)筆者診治?；颊咭蚬ぷ麝P(guān)系，日常應(yīng)酬頻繁。兩年前單位體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖8．2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15．5 mmol/L。后多次監(jiān)測(cè)，血糖值均居高不下。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，給予“瑞格列奈片”治療，每次1 mg，三餐前半小時(shí)服用，并囑控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)。服用藥物后，患者自訴空腹血糖控制在6．9～7．6 mmol/L之間，餐后 2小時(shí)血糖控制在 12．1～13.6 mmol/L之間。因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，患者未加大服用劑量。今年2月份開(kāi)始，配合中草藥治療過(guò)40余日，自訴血糖控制終不理想，4月初測(cè)糖化血紅蛋白為7．4%。為求良好控制血糖，請(qǐng)筆者調(diào)治。

筆者參閱患者先前服用藥方，大多為益氣、養(yǎng)陰、清熱、潤(rùn)燥之屬。諸方中生地黃、葛根、天花粉、麥冬，黃連，黃精等品幾未中斷。觀(guān)患者形體豐盛，面部油膩，舌苔厚膩略黃。自訴應(yīng)酬較多，但也會(huì)考慮到病情而自覺(jué)控制食量，有空閑時(shí)間也會(huì)有意增加活動(dòng)量，但常感困頓乏力，運(yùn)動(dòng)后也未覺(jué)輕松。自感食欲并不旺盛，有時(shí)甚或不吃亦可。大便常黏滯不爽，口干但不欲飲水。睡眠好，倒頭即可入眠，但多夢(mèng)，醒后未覺(jué)神清氣爽，脈象沉濡。筆者認(rèn)為，證屬脾虛濕盛，處以藿樸夏苓湯加減，廣藿香20 g、佩蘭20 g、姜半夏15 g、陳皮15 g、茯苓 30 g、黨參 15 g、蒼術(shù) 15 g、薏苡仁 30 g、白扁豆20 g、冬瓜皮 30 g、枳實(shí) 12 g、厚樸 12 g、遠(yuǎn)志 20 g、石菖蒲30 g、紅花15 g、甘草9 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚空腹溫服。

一周后復(fù)診，自訴食欲較前轉(zhuǎn)佳，口內(nèi)黏膩感減輕，想喝水，困頓乏力感好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)后不似先前感覺(jué)疲累，尿量好像較前增加，大便黏滯現(xiàn)象減輕。并訴因口渴、多尿、食欲好轉(zhuǎn)，自恐血糖較前升高，近日監(jiān)測(cè)反有下降。欣喜之余，不可思議，找余復(fù)診。觀(guān)其舌苔已不似先前那般厚膩，脈象也有伸揚(yáng)之象，前方去茯苓、冬瓜皮，加升麻12 g、葛根12 g，7劑。

后患者又來(lái)復(fù)診三次，每次都有自行監(jiān)測(cè)血糖數(shù)據(jù)，均平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。6月中旬測(cè)糖化血紅蛋白為6．4%。余每次立法遣方均著眼于健脾運(yùn)、化濕濁、升陽(yáng)氣，兼顧行氣活血，并告知患者血糖生成指數(shù)、食物平衡寶塔、糖尿病有氧運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等生活方式調(diào)理常識(shí)，患者降糖藥物始終未增量，但血糖控制良好，最后基本掌握了飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三者協(xié)調(diào)，幫助平穩(wěn)控制血糖的最佳個(gè)體方案。隨訪(fǎng)至今，效果滿(mǎn)意。

按 但見(jiàn)乏力，口干，大便不爽，便認(rèn)為屬于氣陰兩虛，處以益氣、滋陰、清熱、潤(rùn)腸之品。殊不知，乏力乃因濕性重濁，清陽(yáng)難升，令人困頓而感疲倦;口干則是濕邪困阻，氣血津液不能正常敷布所致，并非真正陰傷津虧，因而自覺(jué)口干但并不欲飲，因飲后脾為濕困，不能蒸騰氣化，反加重濕濁;大便不爽，屬濕邪牽制，并非陰虛腸道失潤(rùn);睡眠好，亦并非真正質(zhì)量好，乃是濕困清陽(yáng)，清竅蒙蔽，沉沉欲寐罷了，所以即使入眠也夢(mèng)幻紛紛，醒后難覺(jué)神清;應(yīng)酬頻繁，佳肴瓊漿，膏粱厚味，必然脾傷;形體豐盛，面部油光，舌苔厚膩，皆是痰濕壅盛之象。因而，筆者從健脾助運(yùn)、化痰祛濕的角度立法組方，取得良效。后期不用茯苓、冬瓜皮者，蓋脾既損傷，津液乏源，不欲過(guò)度利濕傷正也。加升麻、葛根是為升舉陽(yáng)氣;用菖蒲、遠(yuǎn)志，意在豁痰寧神;佐枳實(shí)、紅花，功圖行氣活血。藥量偏大，是因患者形體壯實(shí)，量小恐力薄難勝重任。組方思路清晰，加上患者態(tài)度端正，積極配合生活方式干預(yù)，因此收到良效。余所遇糖尿病，“脾損為本，濕濁為標(biāo)”者較“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”者為多，每次從健脾運(yùn)，化濕濁角度立法治療，皆能取得良效。

4 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究結(jié)論對(duì)糖尿病“脾損為本，濕濁為標(biāo)”的佐證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是由先天遺傳和后天獲得所形成的，是個(gè)體在形體結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)方面所固有的、相對(duì)穩(wěn)定的特征。個(gè)體體質(zhì)的不同，表現(xiàn)為生理狀態(tài)下對(duì)外界刺激的反應(yīng)性和適應(yīng)性的某些差異，以及發(fā)病過(guò)程中對(duì)某些致病因子的易感性和疾病發(fā)展的傾向性［2］。關(guān)于糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)研究結(jié)果，各家說(shuō)法不一，考慮與地域、年齡、樣本量、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。但痰濕質(zhì)(或濕熱質(zhì))、氣虛質(zhì)在糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)研究中，均具有不容忽視的比例。孫冉冉等［3］的研究結(jié)果認(rèn)為，2型糖尿病前期中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，發(fā)病期以痰濕質(zhì)為主。鄭勇強(qiáng)等［4］的研究結(jié)果認(rèn)為，氣虛、陰虛、痰濕體質(zhì)為2型糖尿病人主要的體質(zhì)類(lèi)型;并且針對(duì)具有2型糖尿病遺傳危險(xiǎn)因素的非糖尿病人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果顯示，平均轉(zhuǎn)化分最高的4種體質(zhì)類(lèi)型分別為氣虛、濕熱、痰濕、陰虛體質(zhì)［5］。

痰濕質(zhì)，是一種以形體肥胖、腹部松弛肥滿(mǎn)，面部皮膚油脂較多，多汗且黏，困倦多痰，大便黏滯不爽等為主要臨床表現(xiàn)的體質(zhì)類(lèi)型。這種體質(zhì)類(lèi)型與個(gè)體長(zhǎng)期攝入過(guò)盛能量，而體力活動(dòng)卻不足，致體內(nèi)脂肪儲(chǔ)存增加有關(guān)。中醫(yī)學(xué)也有“胖人多痰濕”之說(shuō)。糖尿病患者多痰濕質(zhì)，這與該人群普遍存在的飲食不節(jié)現(xiàn)象是吻合的，亦即《素問(wèn)·奇病論篇》“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”所言之理。

綜上筆者認(rèn)為，在當(dāng)今2型糖尿病高發(fā)的狀況下，醫(yī)者臨證時(shí)，要考慮到該病高發(fā)的現(xiàn)實(shí)背景，不可墨守“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”之陳規(guī)，動(dòng)輒處以滋陰清熱之治法，當(dāng)適時(shí)轉(zhuǎn)變思路，從“脾損為本，濕濁為標(biāo)”的角度考慮該病的病機(jī)與治法，往往可以取得良效，愿與同行探討。

［1］ 梁夢(mèng)璐，胡永華．1型糖尿病病因流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］．中華疾病控制雜志，2013，17(4):349-350．

［2］ 王琦．中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2．

［3］ 孫冉冉，鄭燕飛，李玲孺，等．從中醫(yī)體質(zhì)角度探討2型糖尿病的防治［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(5):375．

［4］ 鄭勇強(qiáng)，楊曉瓊，陳桂鳳，等．2型糖尿病患者的體質(zhì)分布分析［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(3):329．

［5］ 鄭勇強(qiáng)，楊曉瓊，蘇茹．2型糖尿病遺傳危險(xiǎn)因素人群的中醫(yī)體質(zhì)分析［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(6):758．