剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析

陳睿

(河南省人民醫(yī)院婦科 河南鄭州 450000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)屬于異位妊娠的一種，是剖宮產(chǎn)的潛在并發(fā)癥之一，指孕囊著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠組織粘連、植入子宮瘢痕處肌層，故引起子宮破裂大出血，危及生命［1］。近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升及經(jīng)陰道超聲在早孕診斷中的廣泛應(yīng)用，CSP的發(fā)病率逐年升高［2］。目前，CSP治療無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。本研究回顧性分析了117例CSP患者的臨床診療經(jīng)過，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集河南省人民醫(yī)院2010年1月1日至2014年12月31日住院的117例CSP患者的臨床資料，年齡為22～46歲，平均為25.9歲;體質(zhì)量為45～74 kg，平均55 kg;本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～8 a，平均14.5個(gè)月，其中62例有2次及以上剖宮產(chǎn)史。

1．2 癥狀與體征 92例患者有陰道流血史。115例有明確停經(jīng)史，2例因哺乳期月經(jīng)未恢復(fù)，無(wú)明顯停經(jīng)史。15例在行清宮術(shù)中出現(xiàn)陰道大量出血，其中2例為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，并發(fā)休克癥狀;10例出現(xiàn)不同程度的腹部墜脹不適。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)值 均 升 高，最 低 值1 140 mIU/ml，最高值 20 000 mIU/ml。

1．4 超聲檢查 ①宮腔與宮頸管內(nèi)均未見妊娠組織;②妊娠物位于子宮瘢痕處;③77例患者妊娠物和膀胱肌壁間厚度≤5 mm;④20例見子宮下段肌性組織缺損，妊娠物凸向膀胱;⑤妊娠病灶局部血流豐富，且32例可見胎心搏動(dòng);⑥2例患者超聲提示腹盆腔積液。

1．5 核磁共振檢查(MRI) 其中18例行MRI檢查。MRI可以清楚顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系。盆腔MRI提示宮腔與宮頸管內(nèi)均未見妊娠組織，子宮肌層連續(xù)性中斷，子宮瘢痕處肌層部分缺失。

1．6 診斷 所有患者既往均有剖宮產(chǎn)史，血HCG升高，主要依靠經(jīng)陰道超聲及核磁共振檢查確診。CSP分為兩型:Ⅰ型，妊娠物向峽部宮腔內(nèi)生長(zhǎng)。Ⅱ型，妊娠物向腹腔、膀胱內(nèi)生長(zhǎng);Ⅱa:妊娠物≤3 cm，子宮肌層最薄處≥3 mm;Ⅱb:妊娠物＞3 cm，子宮肌層最薄處 ＜3 mm［3］。

2 結(jié)果

2．1 藥物治療 21例患者應(yīng)用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，肌注，連用 5 d;聯(lián)合米非司酮膠囊(米福)10 mg口服，2次/d。治療5 d后復(fù)查血HCG及陰超改變均不明顯，2例甚至出現(xiàn)血HCG繼續(xù)升高。其中8例定期隨訪至痊愈;5例在復(fù)查血常規(guī)及肝功未見異常情況下行第2次化療，血HCG降低至理想水平后，4例痊愈，1例化療后隨訪超聲提示瘢痕處高回聲持續(xù)存在，給予宮腔鏡手術(shù)后治愈;其余8例患者第1次化療后，均要求改用其他方法(5例選擇介入治療+超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，3例選擇微創(chuàng)手術(shù))，所有患者均治愈。

2．2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù) 72例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。首先放置右側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)管，通過造影劑使病灶處血管顯影，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，MTX 200 mg局部注入，再次造影證實(shí)栓塞成功。彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后平臥24 h，右下肢絕對(duì)制動(dòng)8 h，術(shù)后密切觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及皮膚的溫度、觸覺及色澤是否改變。術(shù)后48～72 h行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。68例取得成功，4例因妊娠組織與瘢痕處粘連致密行宮腔鏡手術(shù)后治愈。

2．3 宮、腹腔鏡及聯(lián)合手術(shù)治療 13例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，9例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下病灶清除。

2．4 全子宮切除術(shù) 2例因子宮大出血，無(wú)生育要求行全子宮切除術(shù)。

3 討論

3．1 病因 CSP確切病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。一項(xiàng)研究通過對(duì)子宮瘢痕部位及無(wú)瘢痕子宮組相應(yīng)部位進(jìn)行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕處壁薄，內(nèi)膜面凹陷，平滑肌組織明顯減少，血管數(shù)明顯增多［4］。這構(gòu)成了瘢痕妊娠發(fā)生的病理基礎(chǔ)。受精卵游走較快就容易落入瘢痕部位，此處血管豐富，受精卵容易著床生長(zhǎng)。但瘢痕處組織結(jié)構(gòu)存在缺陷，一旦絨毛侵蝕血管，出血不易止住，易破裂引起大出血，從而危及生命。Jurkovic等［5］報(bào)道，72%的 CSP患者既往有2次以上的剖宮產(chǎn)史，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)手術(shù)易造成瘢痕處面積增大，同時(shí)子宮前壁血供差、瘢痕愈合不良易出現(xiàn)缺損，導(dǎo)致CSP發(fā)生率增加。有研究認(rèn)為，CSP是由于剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不良，與剖宮產(chǎn)的次數(shù)無(wú)關(guān)。一些研究則認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生CSP，提示剖宮產(chǎn)切口未完全愈合可能是其原因，但無(wú)法解釋剖宮產(chǎn)術(shù)12 a后發(fā)生的CSP［5］。本研究中距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間從6個(gè)月至8 a不等，平均14.5個(gè)月，其中62例有2次及以上剖宮產(chǎn)史，與報(bào)道相符。

3．2 診斷 本研究表明，CSP的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易被誤診，隨著妊娠的進(jìn)展，發(fā)生大出血、胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，因此CSP早期診斷更重要［6］。本研究結(jié)果顯示，陰道超聲的診斷符合率為91.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［1，7－8］。因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，人流術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道彩超檢查，對(duì)診斷不明確的患者可進(jìn)一步行核磁共振檢查。三維超聲能定量評(píng)價(jià)子宮瘢痕處血流狀態(tài)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮瘢痕處血流改變，對(duì)CSP的診斷具有重要意義［9］。

3．3 治療 臨床上目前無(wú)規(guī)范的治療指南，根據(jù)本項(xiàng)研究，主要有以下幾種治療方法。

3．3．1 藥物治療 目前首選MTX，能有效抑制妊娠的發(fā)展。本研究采用MTX聯(lián)合米非司酮應(yīng)用于CSP的藥物保守治療，取得了較好的臨床療效。MTX是一類葉酸拮抗劑，可以干擾細(xì)胞DNA合成及分裂，從而殺死胚胎。目前認(rèn)為MTX適用于妊娠小于8周、未破裂、無(wú)臨床癥狀的CSP［7］，尤其是血 HCG水平＜5 000 mIU/ml者。但全身藥物治療HCG下降及妊娠物包塊吸收耗時(shí)較長(zhǎng)，尤其是HCG水平較高患者，療效欠佳。本研究21例全身MTX治療者中，13例成功，8例聯(lián)合其他方法，成功率為61.9%。有研究認(rèn)為MTX局部用藥可迅速阻斷妊娠發(fā)展［10］，全身聯(lián)合局部用藥，成功率更高。

3．3．2 手術(shù)治療 雖然已有很多藥物保守治療成功的報(bào)道，手術(shù)治療仍無(wú)法被取代。經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)曾被認(rèn)為是處理CSP的最佳選擇，但隨著UAE引入，微創(chuàng)手術(shù)技巧的提高，越來(lái)越多的方法可以有效防止和控制急性大量出血，從而保留患者生育功能。但在無(wú)條件開展UAE及微創(chuàng)手術(shù)的基層醫(yī)院，經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)和子宮切除術(shù)仍是緊急處理的有效方法。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大、住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且再次妊娠發(fā)生前置胎盤及粘連風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。微創(chuàng)手術(shù)則能有效降低住院及恢復(fù)時(shí)間，減少再次妊娠前置胎盤及胎盤粘連的發(fā)生率［12－13］。研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)適于患者生命體征平穩(wěn)，藥物保守治療失敗，孕囊或妊娠物突向腹腔和膀胱者［12，14］，同時(shí)應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備及人員，術(shù)中一旦出現(xiàn)出血多或出血難以控制時(shí)，須及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究中均采用微創(chuàng)手術(shù)，13例患者采用腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，9例患者采用腹腔鏡監(jiān)視宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物電切術(shù)，均成功保留子宮，痊愈出院，無(wú)感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究選取手術(shù)治療的患者，術(shù)前均實(shí)驗(yàn)室證明血HCG水平較低均＜3 000 mIU/ml，或術(shù)前已行藥物保守治療，降低了二期手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。目前全子宮切除術(shù)僅用于無(wú)生育要求者，或無(wú)法控制的陰道大量出血［15］。本研究中的2例患者均無(wú)生育需求，因經(jīng)濟(jì)原因及住院時(shí)間考慮拒絕保守治療及介入治療，要求直接行全子宮切除術(shù)。

3．3．3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù) CSP患者子宮瘢痕處的血液主要來(lái)源于骼內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的子宮動(dòng)脈下行支，因此栓塞子宮動(dòng)脈可控制因子宮瘢痕處血管受損而導(dǎo)致的陰道大出血，同時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈還能使妊娠組織缺血壞死，在栓塞治療的同時(shí)經(jīng)子宮動(dòng)脈小劑量注射甲氨蝶呤還能促使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死［16］。子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮仍可通過側(cè)支循環(huán)維持基本血供，不會(huì)造成缺血壞死。有研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中卵巢所受X線輻射不會(huì)對(duì)卵巢造成損傷，同時(shí)由于卵巢并非單一血供，子宮動(dòng)脈栓塞后其交通支可向卵巢供血，因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不會(huì)影響卵巢內(nèi)分泌功能［17－18］。本研究術(shù)后隨訪顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，所有患者月經(jīng)均于1～2個(gè)月后恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。因此，有報(bào)道認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞快速、安全、有效，并保留子宮，亦可作為CSP的首選治療方法［19］。

在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后2～3 d行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，一方面超聲引導(dǎo)可定位妊娠部位，另一方面子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮動(dòng)脈被阻斷，術(shù)中出血少，從而降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)清宮術(shù)中應(yīng)注意，負(fù)壓吸引應(yīng)≤400 mm Hg，術(shù)中勿將吸引器頭放置于孕囊內(nèi)，尤其避免貼近子宮漿膜層，降低子宮穿孔的發(fā)生率［20］。對(duì)于妊娠組織與瘢痕處粘連致密而手術(shù)困難者，不必完全清除干凈，術(shù)后可輔以宮腹腔鏡手術(shù)治療。本研究中72例采取上述方法，68例完全治愈，4例因妊娠組織與瘢痕處粘連致密行宮腔鏡手術(shù)后治愈。由此可見，此方法創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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