單純糠疹的診療進(jìn)展

包佑紅 常利濤 張韡 姜祎群

單純糠疹的診療進(jìn)展

包佑紅 常利濤 張韡 姜祎群

單純糠疹是一種發(fā)生于兒童的局限性色素減退性疾病，有輕微鱗屑，邊界不清。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，特應(yīng)性體質(zhì)、干燥及日光照射是潛在的危險(xiǎn)因素。組織病理顯示，病變區(qū)域表皮基底層黑素含量較皮損周圍正常皮膚處明顯減少，免疫組化顯示，病變區(qū)表皮基底層黑素細(xì)胞含量與皮損周圍正常皮膚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療中可以使用潤膚劑。新近研究顯示，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等抗炎藥物可以起到良好的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。

糠疹；色素沉著不足；皮炎，特應(yīng)性；治療應(yīng)用；單純糠疹

單純糠疹（PS）又稱白色糠疹或面部干性糠疹，是一種通常發(fā)生于兒童的局限性色素減退性疾病，各人種皆可發(fā)生，但在膚色較深的人種中更為明顯。其臨床表現(xiàn)最常表現(xiàn)為邊界模糊，帶有細(xì)薄糠屑的色素減退斑，好發(fā)于兒童及青少年的面部。此病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，最常累及3～16歲的兒童，大部分患兒在6～12歲時(shí)發(fā)病。以往認(rèn)為，此病無性別差異，但近年來的流調(diào)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)男孩較女孩更易患此病，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越差此病發(fā)病率越高［1］。

1 發(fā)病機(jī)制

此病病因不明，以往認(rèn)為可能與特應(yīng)性皮炎（AD）、感染、營養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)，但各種感染因素均未證實(shí)。AD與本病關(guān)系密切。Carneiro等［2］對(duì)巴西北部兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，66%PS患者具有特應(yīng)性疾病的病史，32%～34%的AD患者同時(shí)患有PS。Vinod 等［3］發(fā)現(xiàn)，85%PS 患者同時(shí)患有 AD。PS 在某些診斷指南中，還可作為AD診斷標(biāo)準(zhǔn)的一條次要指標(biāo)。部分學(xué)者認(rèn)為，PS繼發(fā)于AD，是一種AD好轉(zhuǎn)階段的炎癥后色素減退斑。Carneiro等［2］通過免疫組化法觀察真皮的樹突細(xì)胞對(duì)二者的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過特異性真皮樹突細(xì)胞標(biāo)記物FXIIIa的免疫組化染色，在正常皮膚中幾乎不標(biāo)記，在PS中為2個(gè)/視野，而AD中為4個(gè)/視野。二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為，PS是一種獨(dú)立的炎癥性皮膚病，而不是一種好轉(zhuǎn)階段的炎癥后色素減退斑，但與AD有可能構(gòu)成譜系關(guān)系。另外，使用他克莫司治療PS有明顯療效［4-5］，佐證了PS是一種炎癥性疾病。因此，他們認(rèn)為，PS與AD是不同疾病，但有可能處于一組特應(yīng)性疾病的輕微炎癥端和炎癥明顯端。

臨床上，大部分PS患者于夏季就診，有學(xué)者推測，其發(fā)病可能與日光照射誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)［6］，但也有學(xué)者認(rèn)為，夏季本病就診人數(shù)的增加原因在于日光照射使皮損和正常皮膚的對(duì)比增強(qiáng)，從而使皮疹更為明顯［1］。支持PS是一種特應(yīng)性疾病的學(xué)者認(rèn)為：PS與AD同處于一個(gè)特應(yīng)性疾病的輕微炎癥端和炎癥明顯端，日光照射造成局部免疫抑制，因而使AD患者出現(xiàn)炎癥更為輕微的PS。

作者單位：650032昆明，云南省疾病預(yù)防控制中心（包佑紅、常利濤）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所（張韡、姜祎群）

關(guān)于PS的發(fā)病原因目前仍存在爭論，其最主要的誘發(fā)因素可能是：冬季寒風(fēng)的刺激、夏季日曬的損傷、AD、肥皂浸洗等。微量元素缺乏與PS的發(fā)病存在一定的相關(guān)性，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PS患者體內(nèi)銅、鈣、鋅等微量元素水平可能較健康人低下，但不同研究間的結(jié)果存在一定的差異。銅缺乏可能通過對(duì)黑素代謝產(chǎn)生影響而誘發(fā)本??；鋅缺乏有可能通過造成維生素A水平下降而影響上皮細(xì)胞功能來誘發(fā)本病。然而，目前尚無隨機(jī)、對(duì)照性臨床試驗(yàn)對(duì)補(bǔ)充微量元素的治療作用進(jìn)行觀察。PS的發(fā)病機(jī)制在于多種致病因素的同時(shí)作用或反復(fù)暴露于某一致病因素［1］，通過不同機(jī)制造成皮膚干燥，導(dǎo)致皮膚水合狀況減低，最終造成黑素代謝異常，形成色素減退斑［1-6］。

2 組織病理學(xué)

角化過度伴灶狀角化不全，表皮輕度海綿形成，可見毛囊角栓。有學(xué)者根據(jù)56例活檢標(biāo)本，描述最常出現(xiàn)的病理改變包括：海綿水腫及細(xì)胞外溢，角化過度，棘層肥厚；有時(shí)可見血管周圍淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。Fontana-Masson染色顯示，病變區(qū)域表皮基底層黑素含量較皮損周圍正常皮膚處明顯減少，但通過S100、NKI/beteb及MART-1免疫組化染色顯示病變區(qū)基底層黑素細(xì)胞數(shù)量與皮損周圍正常皮膚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電鏡下，受累區(qū)域皮膚中部分黑素細(xì)胞呈現(xiàn)退變性改變，表現(xiàn)為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，線粒體腫脹及細(xì)胞收縮。角質(zhì)形成細(xì)胞中黑素小體數(shù)量較正常皮膚減少［7］。

3 治療的研究進(jìn)展

PS的傳統(tǒng)治療方法通常為外擦潤膚劑，避免皮膚干燥及肥皂浸洗等。鑒于PS與AD的密切關(guān)系，學(xué)者觀察了鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的療效。Rigopoulos等［5］通過開放性安慰劑對(duì)照隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察了0.1%他克莫司軟膏對(duì)PS的療效。研究入組了60例6～21歲的PS患者，隨機(jī)分組，一組使用0.1%他克莫司軟膏，每日2次；對(duì)照組使用潤膚劑，兩組同時(shí)均使用SPF20的防曬乳膏。在第0、3、6、9周時(shí)，對(duì)鱗屑、色素減退斑及瘙癢癥狀進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用0.1%他克莫司軟膏的患者在鱗屑、色素減退斑及瘙癢癥狀三方面的好轉(zhuǎn)程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，無明顯不良反應(yīng)。Fujita等［8］通過開放性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察了1%吡美莫司軟膏的療效。研究以潤膚劑組作為對(duì)照，觀察時(shí)間總共12周，1%吡美莫司軟膏治療組好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于潤膚劑組，且無明顯不良反應(yīng)。

一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲，安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察了0.0003%卡泊三醇軟膏和0.1%他克莫司軟膏的療效［4］。研究入組 28 例 PS 患者，分別在第 0、2、4、6 8周時(shí)進(jìn)行觀察。主要觀察指標(biāo)包括臨床皮損好轉(zhuǎn)情況及皮膚屏障功能評(píng)估。在第8周時(shí)，0.0003%卡泊三醇軟膏取得與0.1%他克莫司軟膏同樣的療效且均顯著優(yōu)于安慰劑。Wat等［9］對(duì)外用維生素D衍生物在多種皮膚病中的療效進(jìn)行了薈萃分析，認(rèn)為單用維生素D衍生物軟膏對(duì)單純糠疹有良好的療效。還有學(xué)者對(duì)12例PS患者的37處皮損使用了308 nm準(zhǔn)分子激光治療［10］，每周2次，共12周。色減斑在基線時(shí)觀察，而脫屑分別在0、3、6、12周時(shí)觀察。在治療后的1個(gè)月，臨床癥狀及評(píng)分明顯優(yōu)于基線水平；3個(gè)月時(shí)色素減退斑幾乎完全消退，且無明顯的不良反應(yīng)。

［1］ Jadotte YT,Janniger CK.Pityriasis alba revisited:perspectives on an enigmatic disorder of childhood ［J］.Cutis,2011,87（2）66-72.

［2］ CarneiroFR,AmaralGB,MendesMD,etal.Tissue immunostaining for factor XIIIa in dermal dendrocytes of pityriasis alba skin lesions ［J］.An Bras Dermatol,2014,89（2）245-248.

［3］ Vinod S,Singh G,Dash K,et al.Clinico epidemiological study of pityriasis alba ［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2002,68（6）:338-340.

［4］ Moreno-Cruz B,Torres-álvarez B,Hernández-Blanco D,et al.Double-blind, placebo-controlled, randomized study comparing 0.0003%calcitriol with 0.1%tacrolimus ointments for the treatment of endemic pityriasis alba ［J］.Dermatol Res Pract,2012,2012:303275.

［5］ Rigopoulos D,Gregoriou S,Charissi C,et al.Tacrolimus ointment 0.1%in pityriasis alba:an open-label,randomized,placebo-controlled study［J］.Br J Dermatol,2006,155（1）:152-155.

［6］ Blessmann Weber M,Sponchiado de Avila LG,Albaneze R,et al.Pityriasis alba:a study of pathogenic factors ［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16（5）:463-468.

［7］ In SI,Yi SW,Kang HY,et al.Clinical and histopathological characteristics of pityriasis alba［J］.Clin Exp Dermatol,2009,34（5）:591-597.

［8］ Fujita WH,McCormick CL,Parneix-Spake A . An exploratory study to evaluate the efficacy of pimecrolimus cream 1%for the treatment of pityriasis alba［J］.Int J Dermatol,2007,46（7）:700-705.

［9］ Wat H,Dytoc M.Off-label uses of topical vitamin D in dermatology:a systematic review ［J］.J Cutan Med Surg,2014,18（2）:91-108.

［10］ Al-Mutairi N,Hadad AA.Efficacy of 308-nm xenon chloride excimer laser in pityriasis alba［J］.Dermatol Surg,2012,38（4）604-609.

Advances in the diagnosis and treatment of pityriasis alba

Bao Youhong*，Chang Litao,Zhang Wei,Jiang Yiqun.*Yunnan Center for Disease Control and Prevention,Kunming 650032,China

Pityriasis alba,a skin disorder mostly occurring in children,is characterized by localized hypopigmented,slightly scaling patches with indistinct margins.The etiology of pityriasis alba is not well established.Atopy,xerosis,and sun exposure are potential risk factors for it.Histopathologically,there is a marked reduction in epidermal melanin content in lesional skin compared with perilesional normal skin,but immunohistochemical studies show no significant difference in the number of melanocytes between lesional and perilesional skin.It may be treated with lubricants and emollients.Recent studies have shown that antiinflammatory drugs,such as calcineurin inhibitors,exhibit favorable efficacy in treating and preventing the recurrence of pityriasis alba.

Pityriasis;Hypopigmentation;Dermatitis,atopic;Therapeutic uses;Pityriasis simplex

Zhang Wei,Email：ifmtjoel@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.04.006

張韡，Email:ifmtjoel@163.com

2014-11-4）