慢性乙型肝炎長期管理的獲益分析

文·王明 孫海英（吉林省肝膽病醫(yī)院二療區(qū)主任）

乙型肝炎是一種慢性疾病，病程漫長且需要長期治療，有的患者甚至需要終生治療。然而大部分患者本人不能完全理解該病的特點，有的人在治療的過程中走了許多彎路，經(jīng)我院2014年門診及住院的近13000余名患者的相關(guān)調(diào)查表明，有接近30%的慢性乙肝患者曾接受過非本專業(yè)醫(yī)生的診治，這個比例在2013年以前可能會更高。調(diào)查還表明，幾乎100%的患者都希望能夠接受專業(yè)醫(yī)生的正規(guī)管理及長期指導(dǎo)，但大部分患者苦于沒有這樣的醫(yī)生或者管理系統(tǒng)能夠?qū)λ麄冞M(jìn)行規(guī)范化的管理。

我科室自2008年起對628名慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了規(guī)范的長期管理（觀察組），并且以同期沒有接受規(guī)范長期管理的703名乙型肝炎患者作為對照組，在2008年1月至2014年1月間，對患者的疾病進(jìn)展、預(yù)后及獲益情況做了分析調(diào)查，結(jié)果如下：

一、乙型肝炎患者長期管理策略的主要條目及細(xì)則

1.針對每名接受管理的患者設(shè)立個體化定期復(fù)查計劃，并告知患者按照計劃進(jìn)行相關(guān)的復(fù)查，必要時進(jìn)行電話提醒及告知。根據(jù)每次復(fù)查的結(jié)果對復(fù)查計劃進(jìn)行必要的調(diào)整；2.核苷類藥物的服藥依從性管理及耐藥監(jiān)測；3.核苷類藥物的停藥指導(dǎo)；4.肝癌的篩查；5.患者家屬、其他直系親屬及相關(guān)人員的健康檢查及指導(dǎo)；6.飲食指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)；7.醫(yī)保、農(nóng)合相關(guān)可獲益政策的及時告知；8.HBV感染者母嬰阻斷的指導(dǎo)。

二、疾病進(jìn)展、預(yù)后及獲益情況的觀察指標(biāo)

1.有疾病進(jìn)展患者所占的比例，接受抗病毒治療的患者所占的比例；2.耐藥發(fā)生率及發(fā)生耐藥后接受及時挽救治療患者所占的比例，多藥耐藥的發(fā)生率比較；3.肝癌的發(fā)生率及早期肝癌的發(fā)生率；4.核苷類藥物規(guī)范停藥及自行停藥患者所占的比例，停藥后病情反彈率；5.患者家屬及直系親屬在健康檢查過程中的獲益情況，如肝病及其他疾病的早期發(fā)現(xiàn)；6.飲食及心理疏導(dǎo)的獲益情況；7.醫(yī)保、農(nóng)合相關(guān)可獲益政策的知曉率；8.母嬰阻斷成功率.

三、觀察結(jié)果

1、觀察組中有7.8%（49/628）的患者有肝病進(jìn)展，對照組中有29.3%（206/703）的患者發(fā)現(xiàn)肝病進(jìn)展。觀察組中有95.5%（600/628）的患者接受規(guī)范的抗病毒治療措施，對照組該項指標(biāo)為56.8%（399/703），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、觀察組的核苷（酸）類累積耐藥發(fā)生率為4.1%（21/512），對照組核苷（酸）類累積耐藥發(fā)生率為17.2%（53/308）；觀察組中有100%（21/21）的患者發(fā)生耐藥后接受了及時的挽救治療措施，而對照組中僅有37.7%（20/53）的患者接受了及時的挽救治療措施。此外觀察組中多藥耐藥的發(fā)生率僅為1.2%（6/512），對照組多藥耐藥的發(fā)生率為7.8%（24/308），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3、觀察組肝癌累積發(fā)生率為4.5%（28/626），對照組肝癌累積發(fā)生率為10.8%（76/703）；發(fā)現(xiàn)的肝癌患者中，觀察組早期肝癌所占比例為64.3%（18/28），而對照組早期肝癌所占比例僅為13.2%（10/76），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

4、觀察組中，有7.6%（39/512）的患者接受了規(guī)范的核苷酸類藥物停藥觀察，停藥后復(fù)發(fā)率為10.3%（4/39）；對照組中有19.8%（61/308）的患者自行停用核苷酸類藥物，停藥后復(fù)發(fā)率為60.7%（37/61），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

5、觀察組中，有近600名的家屬或者直系親屬、朋友等接受了健康檢查及指導(dǎo)，其中發(fā)現(xiàn)HBV感染者79例，慢性乙型肝炎31例，乙型肝炎肝硬化13例，其他系統(tǒng)疾病27例，對照組中該項數(shù)據(jù)缺失。

6、觀察組中，97.3%的患者表示接受專業(yè)的飲食指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)后生活質(zhì)量有明顯改善，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心，疾病恐懼感明顯減輕。對照組沒有此項獲益。此外，對肝硬化患者的適當(dāng)飲食指導(dǎo)大大降低了消化道出血的發(fā)生率，觀察組消化道出血的總體發(fā)生率為2.9%（18/628），對照組為5.5%（39/703）。

7、觀察組對農(nóng)合、醫(yī)保相關(guān)可獲益政策的知曉率為100%，并且有32.8%（206/628）患者因門診慢病的實施而減輕了自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對照組患者對農(nóng)合、醫(yī)保相關(guān)可獲益政策的知曉率低。

8、對觀察組中的15例HBV感染妊娠母親進(jìn)行了成功規(guī)范的母嬰阻斷。對照組中患者對母嬰阻斷概念不知曉，采取的母嬰阻斷策略不規(guī)范，阻斷效果不詳。

9、對照組在自行診療的過程中存在的主要問題如下：

（1）認(rèn)為自己沒有癥狀就不需要復(fù)查，或者出現(xiàn)輕微的肝病癥狀自身辨別不清。

（2）由于對肝病知識的缺乏及對門診醫(yī)生的不信任，病人往往自己決定復(fù)查項目，大部分病人將肝功能當(dāng)做病情的全部，片面地認(rèn)為肝功能正常就沒有任何問題。

（3）復(fù)查時間間隔過長，有的患者2～3年才檢查1次。

（4）到非專科醫(yī)院門診去做一些檢查，非肝病專業(yè)的醫(yī)生很難對疾病作出科學(xué)的結(jié)論。

（5）抵觸長期用藥，認(rèn)為病情嚴(yán)重時才需要使用藥物治療。

（6）服藥依從性不好，隨意停藥及換藥。

（7）亂用保肝藥物，使用中藥進(jìn)行病情調(diào)理的人較多。

（8）對疾病的恐懼心理及擔(dān)心被歧視的心理較強(qiáng)，對疾病的后果認(rèn)識不清，有的患者主觀回避檢查及治療。

研究結(jié)果顯示，接受規(guī)范化長期管理的乙型肝炎患者與未能接受長期管理的乙肝患者相比，可以在疾病進(jìn)展、核苷（酸）類藥物耐藥管理、停藥觀察、肝癌早期發(fā)現(xiàn)、家屬潛在疾病的早期發(fā)現(xiàn)以及心理健康指導(dǎo)等諸多方面獲益。