老年胸腰椎移行部骨折并骨質(zhì)疏松癥的非手術(shù)綜合治療

李國新

胸腰椎移行部(T11～L2)因其活動(dòng)度較大，第11、12肋骨對(duì)其保護(hù)相對(duì)較弱，從而此部位易受損傷，老年人群因骨質(zhì)疏松此部更易損傷，隨著我國人口老齡化的加快，老年群體呈顯著上升趨勢，老年胸腰椎移行部骨折患者呈增多趨勢，大多為間接暴力低能量損傷導(dǎo)致的“脆性骨折”，“脆性骨折”是骨質(zhì)疏松癥患者特有的骨折，反映了骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度［1］。而且老年患者常合并有內(nèi)科疾病、多不宜手術(shù)。而長期臥床如果護(hù)理不及時(shí)或預(yù)防不當(dāng)往往出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本院自2005年4月至2013年11月共收治了老年性胸腰椎移行部椎體骨折并骨質(zhì)疏松癥的患者25例，行非手術(shù)綜合治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例中，男12例，女13例;年齡65～88歲，平均年齡77.4歲，其中65～75歲10例(40%)、≥75歲15例(60%)。致傷原因:跌倒摔傷17例，交通事故傷8例;其中單純壓縮型椎體骨折16例(壓縮小于1/3者12例，壓縮大于1/3者7例);屈曲-牽張型椎體骨折4例;爆裂型椎體骨折5例(Denis分型:其中A型4例，B型1例)。伴其他部位骨折5例。25例患者同時(shí)還伴有不同種類及不同程度的免疫系統(tǒng)疾病，心腦血管系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾患。

1.2 臨床情況 患者均以腰背部疼痛、活動(dòng)受限，不能站立行走入院?；颊呔鶡o神經(jīng)受損表現(xiàn)。均給予胸腰椎移行部X線、CT、MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查。X線表現(xiàn)為椎體普遍的骨質(zhì)疏松，受損椎體均有不同程度的楔形變、骨小梁不連續(xù)。CT檢查椎體受損多累及前柱，有5例累及中柱，骨塊向后突入椎管內(nèi)，形成占位，但脊髓圓錐部無明顯壓迫，查體無明顯神經(jīng)癥狀?；颊呔泄敲芏葴y定明顯低于正常值(T值小于-2.5)。

1.3 方法

1.3.1 腰背肌的功能鍛煉:全部患者入院后對(duì)患者及陪床家屬進(jìn)行宣教，要求患者絕對(duì)臥床，翻身時(shí)應(yīng)軸向翻身(保持胸、腰、臀在一直線)，絕不能扭曲和坐起。根據(jù)個(gè)體差異，對(duì)患者傷處加塞軟枕，逐漸增高至離床面約10 cm。傷后1周應(yīng)用五點(diǎn)法負(fù)重法對(duì)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，以枕部、雙肘后，雙足底部支撐，臀部抬離床面，使腰背部盡量騰空后伸，抬離后緩慢放下，初始鍛煉時(shí)可加以輔助予以保護(hù)，逐步鍛煉至4～5組/d，每組20次，抬離床面高度15 cm，禁抬起后快速落下。傷后后2周此時(shí)患者一般狀態(tài)均得到改善開始行四點(diǎn)負(fù)重法，患者仰臥以雙肘及雙足四點(diǎn)負(fù)重支撐，撐起臀背部呈拱橋狀，抬離床面高度至15 cm以上。傷后4周經(jīng)3周的功能鍛煉腰背肌的力量逐步得到加強(qiáng)，囑患者行三點(diǎn)負(fù)重法，患者仰臥位以頭及雙足三點(diǎn)負(fù)重支撐，將臀背部盡量抬高，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)。傷后10周根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)，對(duì)功能鍛煉較好及腰背肌力量較強(qiáng)的患者可適當(dāng)在腰圍保護(hù)下坐起。全部患者均于傷后12周下床活動(dòng)。出院后囑佩戴腰圍保護(hù)活動(dòng)，出院后1個(gè)月復(fù)查，傷后4個(gè)月內(nèi)不做彎腰動(dòng)作，避免久坐。

1.3.2 骨質(zhì)疏松及促進(jìn)骨折愈合的治療:骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨的脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經(jīng)5～10年女性和65歲以上的老年男性。本組患者根據(jù)脆性骨折的發(fā)生、影像學(xué)的檢查及骨密度的檢測均為骨質(zhì)疏松癥患者。全部患者骨密度T值小于-2.5，入院后給予藥物治療骨質(zhì)疏松癥，全部患者給予鮭魚降鈣素治療3個(gè)月并同時(shí)服用鈣劑等。鮭魚降鈣素的用法及用量:1～4周為隔日皮下注射鮭魚降鈣素100 U(對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者每日皮下注射鮭魚降鈣素100 U);5～8周為隔日皮下注射鮭魚降鈣素50 U;9～12周為每周注射皮下注射鮭魚降鈣2次，每次注射50 U。鮭魚降鈣素能刺激成骨細(xì)胞形成，起到抑制溶骨的作用［2］。鮭魚降鈣素通過增加活性、刺激成細(xì)胞形成、抑制溶骨、抑制破骨細(xì)胞活性等機(jī)制，有止痛和固鈣的雙重作用［3］。除此之外，鮭魚降鈣素還能抑制枸櫞酸和乳酸溶菌體酶等疼痛因子的釋放，并能增強(qiáng)其他止痛劑的效果，從而減少止痛劑的用量，因而使患者減輕骨痛，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。每日口服鈣劑1次，600 mg/次，在鈣劑選擇時(shí)應(yīng)注意這幾個(gè)原則:鈣源安全、足量、好吸收，本組患者給予口服迪巧鈣?？诜⒎ü腔?次/d，0.25 μg/次。阿法骨化醇能促進(jìn)腸道對(duì)鈣的正常吸收，并調(diào)節(jié)骨質(zhì)的鈣化，糾正低血鈣，緩解肌肉及骨骼的疼痛。每日口服仙靈骨葆膠囊2次，3粒/次。仙靈骨葆膠囊可通過促進(jìn)骨痂局部血管形成為骨折進(jìn)一步愈合創(chuàng)造良好的組織及生理學(xué)基礎(chǔ)［4］。給予患者5%葡萄糖注射液250 ml與鹿瓜多肽16 mg一并靜脈滴注，1次/d。鹿瓜多肽治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折療效明顯，對(duì)于老年胸腰椎移行部骨質(zhì)疏松性骨折具有良好的止痛作用［5］。還可外用奇正青鵬膏劑治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所引起的痛疼，經(jīng)過治療患者自發(fā)性腰背痛、前屈后伸痛、翻身痛以及負(fù)重痛的短期止痛效果明顯，且不良反應(yīng)很少［6］。疼痛的緩解有利于患者更好的功能鍛煉，減少骨量的丟失，有利于骨折愈合。

1.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

1.3.3.1 墜積肺炎的預(yù)防:老年人的呼吸功能已減退，肺活量減小，傷后患者長期臥床，可使痰液積聚，咳出困難，易引起肺炎。入院后鼓勵(lì)患者臥床期間多作深呼吸，主動(dòng)咳嗽，陪護(hù)家屬叩背以幫助排痰，腰背肌功能鍛煉之余多作上肢擴(kuò)胸活動(dòng)，也有助于增強(qiáng)肺部功能，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

1.3.3.2 下肢深靜脈血栓的防治:老年性胸腰椎移行部椎體骨折導(dǎo)致腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，引起腸蠕動(dòng)變慢，需要流食，就更加重了血液流變學(xué)的改變，使血液處于高凝狀態(tài)，加之老年患者血管彈性差，血管硬化等因素。另外，胸腰椎移行部椎體骨折的患者要求絕對(duì)臥床，非手術(shù)治療者絕對(duì)臥床時(shí)間可達(dá)2個(gè)月以上。雖然下肢無骨折及軟組織的損傷，但血栓形成的兩大因素都已具備。血栓一旦形成將會(huì)引起一系列可能出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞、心肌梗死等嚴(yán)重疾患從而威脅生命，因此對(duì)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防非常重要。全部患者入院后均進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)的宣教，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者鍛煉之余進(jìn)行雙下肢的等長舒縮活動(dòng)。入院后第2天行雙下肢血管彩超檢查了解下肢血管情況。采取預(yù)防用藥，給予患者每日皮下注射低分子肝素鈣1次，每次5 000 U，1次/d，靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖注射液250 ml、普通胰島素4 U、丹參川芎嗪10 ml 1次。全部患者均無下肢靜脈血栓發(fā)生。

1.3.3.3 褥瘡的預(yù)防:褥瘡是患者長期臥床的并發(fā)癥，足跟、外踝及骶尾部等處是其好發(fā)部位，老年患者皮膚較薄加之長期臥床，若局部組織因血流不暢或受壓，很容易出現(xiàn)褥瘡。褥瘡一旦出現(xiàn)將對(duì)老年患者的生命形成嚴(yán)重威脅，對(duì)褥瘡的預(yù)防非常關(guān)鍵?；颊呷朐汉髮?duì)患者及其陪床家屬進(jìn)行宣教工作，對(duì)褥瘡好發(fā)部位的皮膚要保持清潔干燥，并經(jīng)常以酒精等涂擦或按摩(特別是患者處于睡眠狀態(tài)時(shí))。在局部加棉團(tuán)或空氣墊圈等，以減輕壓迫和增加局部通透性，囑患者適當(dāng)活動(dòng)，床上肌肉等長舒縮活動(dòng)，對(duì)于局部皮膚有發(fā)紅等褥瘡形成傾向必要時(shí)行外用藥物治療并輔以理療。

1.4 治療評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通過入院治療前后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查制定。臨床癥狀的改善采用視覺模擬評(píng)分法，予VAS卡評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)優(yōu):疼痛消失，生活自理，影像學(xué)檢查傷椎原有丟失高度基本恢復(fù)正常，VAS評(píng)分減少＞5分;(2)良:偶有疼痛，生活基本自理，影像學(xué)檢查傷椎丟失高度恢復(fù)3/5～2/5，VAS評(píng)分減少＞3分;(3)差:留有頑固性腰痛，正常的工作生活受影響，影像學(xué)檢查傷椎丟失高度未恢復(fù)或加重，VAS評(píng)分減少≤2分。

2 結(jié)果

患者隨訪6～12個(gè)月。16例患者傷椎丟失高度恢復(fù)3/5以上，6例患者傷椎丟失高度恢復(fù)2/5～3/5，2例患者傷椎丟失高度恢復(fù)2/5，1例患者傷椎丟失高度恢復(fù)1/5。治療后VAS評(píng)分較前顯著下降，平均減少(6.62±2.75)分。25例患者中，優(yōu)16例，良6例，差3例，總優(yōu)良率88%。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥為全身性疾病常造成骨量丟失累及全身骨骼降低骨強(qiáng)度(骨強(qiáng)度是引起骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，它同時(shí)反映骨量與骨質(zhì)量的完整性［7］)。骨質(zhì)疏松癥以胸腰移行部椎體骨丟失出現(xiàn)早、程度重為特點(diǎn)［8］。胸腰移行部由于解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特點(diǎn)，在創(chuàng)傷中易發(fā)生骨折［9］。

手術(shù)治療的目的主要是穩(wěn)定脊柱和解除脊髓壓迫［10］，手術(shù)的主要步驟是恢復(fù)脊柱的正常的矢狀曲度［11］，而老年骨質(zhì)疏松胸腰椎移行部骨折致傷力較輕微或無明顯外傷，傷后椎體多具穩(wěn)定性，引起脊髓壓迫與損傷較少，多予以非手術(shù)的綜合治療。早期的功能鍛煉活動(dòng)使腰背肌功能盡快改善，在治療過程中合理配合使用止痛劑、治療骨質(zhì)疏松藥物、鈣劑等治療骨質(zhì)疏松，從而緩解骨痛加快骨折愈合。對(duì)于老年胸腰椎移行部骨折并骨質(zhì)疏松癥的患者，骨折不是致命的，而以墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓為主的并發(fā)癥是致命的，并發(fā)癥的防治十分關(guān)鍵，功能鍛煉不僅是骨折復(fù)位治療的方法而且對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防起到了關(guān)鍵性的作用，功能鍛煉可加快血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，期間輔以適當(dāng)?shù)奈锢碇委熂跋鄳?yīng)的藥物治療來避免并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上診斷椎體壓縮性骨折以X線平片為主，對(duì)于復(fù)雜情況必要時(shí)行CT及MRI等檢查加以鑒別及明確診斷。微創(chuàng)手術(shù)治療方法在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市已廣泛應(yīng)用，PVP及PKP兩種手術(shù)方法均能明顯緩解疼痛并且恢復(fù)壓縮椎體的楔形角和后凸角［12］，恢復(fù)椎體高度及脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。但PVP及PKP對(duì)技術(shù)要求較高，且骨水泥滲漏及過敏情況難以完全避免，骨水泥滲漏導(dǎo)致血管和神經(jīng)的損傷是災(zāi)難性的［13，14］，并常有再骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，加之治療費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院開展較為困難。較為經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)仍是廣大骨科臨床醫(yī)師的研究方向。

綜上所述，通過體位過伸復(fù)位，配合應(yīng)用止痛劑、治療骨質(zhì)疏松藥物、鈣制劑等對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療，通過指導(dǎo)、物理治療及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，?duì)并發(fā)癥進(jìn)行有效地防治等非手術(shù)的綜合治療對(duì)老年胸腰椎移行部骨折并骨質(zhì)疏松癥也取得了良好的治療效果和預(yù)后。

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