護(hù)理人員在“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式中的角色探討

景孟娟,陳先輝,王培席

·科研綜述·

護(hù)理人員在“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式中的角色探討

景孟娟,陳先輝,王培席

介紹了“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式的發(fā)展、實(shí)施過(guò)程及特征,進(jìn)一步對(duì)護(hù)理人員在此模式中的角色進(jìn)行探討;提出護(hù)士必須掌握更加寬泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息技術(shù),并善于溝通、協(xié)作,培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)才能,如此才能推動(dòng)醫(yī)療改革,推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。

醫(yī)療模式;以病人為中心的醫(yī)療之家(PCMH);護(hù)理人員;角色

“以病人為中心的醫(yī)療之家”(Patient Centered Medical Home,PCMH)是近年來(lái)美國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)新概念,倡導(dǎo)以病人或家庭為中心,為人們提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。作為一項(xiàng)有望提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本的新興模式[2],被美國(guó)政府寄予厚望,并不惜投入巨資大力推廣。本文通過(guò)介紹PCMH模式,結(jié)合筆者所在團(tuán)隊(duì)在美國(guó)和澳大利亞學(xué)習(xí)PCMH模式的感悟,探討了護(hù)理人員在此模式中的角色,以期為國(guó)內(nèi)護(hù)士在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中的角色定位提供參考。

1 PCMH模式簡(jiǎn)介

1.1 PCMH模式的發(fā)展歷程 “醫(yī)療之家”并非新起之秀,早在1967年美國(guó)兒科協(xié)會(huì)首次用“醫(yī)療之家”來(lái)描述基本醫(yī)療服務(wù),將其作為兒童照護(hù)的理想模式,并在1992年制定“醫(yī)療之家”的基本原則[3]。1996年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院出版了名為《基本醫(yī)療:美國(guó)醫(yī)療的新時(shí)代》的論文,重新定義基本醫(yī)療,同時(shí)提到了PCMH。 2006年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了《先進(jìn)的PCMH:一個(gè)以病人為中心、醫(yī)師導(dǎo)向的醫(yī)療模式》,倡導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)方式和付費(fèi)方式的根本性改變,成立了基本醫(yī)療協(xié)會(huì),負(fù)責(zé)在全國(guó)指導(dǎo)和倡導(dǎo)PCMH試點(diǎn)的推廣。2007年基本醫(yī)療醫(yī)師協(xié)會(huì)團(tuán)體聯(lián)合簽署了《以病人為中心的PCMH的聯(lián)合原則》。2008年國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)和急救醫(yī)療認(rèn)證協(xié)會(huì)發(fā)起了PCMH認(rèn)證項(xiàng)目。2010年美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署的《保護(hù)病人與平價(jià)醫(yī)療服務(wù)法案》中提出要大力發(fā)展PCMH模式。目前,美國(guó)45個(gè)州和華盛頓哥倫比亞特區(qū)共同通過(guò)了330份有關(guān)發(fā)展PCMH模式的法案。可以預(yù)見未來(lái)幾年P(guān)CMH模式將對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系產(chǎn)生重大影響。

1.2 PCMH模式的實(shí)施過(guò)程 PCMH模式旨在通過(guò)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)方式進(jìn)行重建,從而加強(qiáng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)。PCMH是以醫(yī)療信息系統(tǒng)為依托,由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和不同專業(yè)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、多學(xué)科、一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),為病人提供基于團(tuán)體的醫(yī)療服務(wù)[4]。在PCMH中,每位病人可根據(jù)自己的需要選擇一個(gè)適合自己的初級(jí)保健人員,作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者,負(fù)責(zé)記錄、管理病人的健康檔案資料[5]。病人的健康檔案在信息系統(tǒng)的支持下被各專科、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所共享,以實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)間及時(shí)有效的溝通,為病人提供轉(zhuǎn)診及?？品?wù)。

1.3 PCMH模式的基石 PCMH作為基礎(chǔ)醫(yī)療改革(重視醫(yī)療服務(wù)的整合性)的形式之一,需有四大基石作為支撐:①以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)整體的、更順暢、更高效的醫(yī)療服務(wù),需建立由各醫(yī)療單位組成的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì),為病人提供連續(xù)的“無(wú)縫隙”服務(wù)。②貫穿團(tuán)隊(duì)的溝通、協(xié)調(diào)與合作。要為病人提供合作性的團(tuán)體醫(yī)療服務(wù),必須加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間、團(tuán)隊(duì)內(nèi)的交流與合作,實(shí)現(xiàn)病人信息資源共享。③基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)。衛(wèi)生信息技術(shù)(health information technology,HIT)可有效地共享病人治療計(jì)劃及方案,并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和成本進(jìn)行監(jiān)管。電子病歷(electronic medical records, EMRs)可使醫(yī)療服務(wù)者共享病人信息,降低病人管理方面的錯(cuò)誤;④統(tǒng)一的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)。薪酬獎(jiǎng)勵(lì)在以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要,醫(yī)療提供者的薪酬必須與其績(jī)效、病人滿意度和醫(yī)療結(jié)局等掛鉤[6]。《平價(jià)醫(yī)療服務(wù)法案》中的效益節(jié)約共享計(jì)劃(shared savings program,SSP)是對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療提供者的獎(jiǎng)勵(lì)措施[7]。這四個(gè)支柱共同支撐醫(yī)療改革的價(jià)值取向:提高保健質(zhì)量的同時(shí)降低成本增加[]。

1.4 PCMH模式的特征 PCMH有5大特征[9]:①基于團(tuán)隊(duì)的綜合性醫(yī)療服務(wù)。綜合性醫(yī)療的提高需要一支醫(yī)療提供者團(tuán)隊(duì),這支團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)師、高級(jí)職業(yè)護(hù)士、醫(yī)師助理、護(hù)理員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等,并要負(fù)責(zé)絕大部分病人生理心理的健康需求,包括預(yù)防保健、急性護(hù)理和慢性病管理等。②以病人為中心。PCMH認(rèn)為病人及其家屬是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心,要理解與尊重每位病人的不同選擇、需求、文化及價(jià)值觀,為自我照護(hù)的病人提供支持,鼓勵(lì)病人參與護(hù)理計(jì)劃。③協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療保健系統(tǒng)所有元素(包括?？漆t(yī)療、醫(yī)院、家庭醫(yī)療保健、社區(qū)服務(wù)支持等)的復(fù)雜性,對(duì)于病人出院、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療地點(diǎn)改變時(shí),這種醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性就顯得尤為重要。PCMH可在病人及家屬、“醫(yī)療之家”和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各成員間建立清晰開放的溝通交流,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的高效性。④可及性服務(wù)。PCMH通過(guò)縮短候診時(shí)間,延長(zhǎng)醫(yī)師的坐診時(shí)間,醫(yī)療消費(fèi)者也可選擇24 h電話或電子服務(wù)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。⑤提高醫(yī)療系統(tǒng)的質(zhì)量與安全。共享強(qiáng)大的質(zhì)量與安全資源是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量的重要標(biāo)志,高質(zhì)量的醫(yī)療來(lái)源于質(zhì)量改進(jìn)與安全監(jiān)控。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)、臨床決策支持工具引導(dǎo)病人及家屬做出決策,并通過(guò)績(jī)效評(píng)估與改進(jìn)、病人體驗(yàn)及滿意度測(cè)評(píng)、實(shí)施人口健康管理等實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。

2 護(hù)理人員在PCMH模式中的角色

PCMH模式與傳統(tǒng)的護(hù)理理論和方法相一致[8],在整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員除了護(hù)士所具備的一般職責(zé)外,還被賦予了新的角色,擴(kuò)大了護(hù)士的職責(zé)范圍,這對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展是一個(gè)重要的機(jī)遇。

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)療提供者 通常認(rèn)為家庭醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生或老年科、婦產(chǎn)科等?？漆t(yī)生是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供者(primary care providers,PCPs)。其實(shí)PCPs也可以是護(hù)士。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine, IOM)在定義基礎(chǔ)醫(yī)療時(shí)提到這種醫(yī)療服務(wù)是由“臨床醫(yī)師”所提供,進(jìn)一步解釋“臨床醫(yī)師”應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)師助理等[10]。在美國(guó)退伍軍人健康管理局的5 000名PCPs中,20%是護(hù)士[11]。有研究表明,執(zhí)業(yè)護(hù)士提供醫(yī)療服務(wù)可獲得更高的病人滿意度,得到同樣的健康效果[12,13]。在美國(guó),具有高等學(xué)歷的護(hù)士可為病人提供基礎(chǔ)的、連續(xù)的、綜合的醫(yī)療服務(wù),包括健康記錄、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及處方權(quán)。他們不僅重視健康促進(jìn)和疾病預(yù)防,還可以與團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同診斷治療急慢性疾病,集社區(qū)護(hù)理與住院護(hù)理于一身,對(duì)護(hù)士角色提出了更高的要求。

2.2 領(lǐng)導(dǎo)者 為了確保實(shí)現(xiàn)真正的以病人為中心的服務(wù),美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association, ANA)呼吁醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)療輔助人員在領(lǐng)導(dǎo)層面上應(yīng)得到公平的體現(xiàn)。美國(guó)消費(fèi)者維權(quán)組織對(duì)“醫(yī)療之家”進(jìn)行調(diào)查,并提出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)“應(yīng)由病人選擇的醫(yī)療提供者領(lǐng)導(dǎo),不同的醫(yī)療工作者都可作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)”[14],“‘醫(yī)療之家’的領(lǐng)導(dǎo)者(醫(yī)師或護(hù)士)應(yīng)該得到病人及其家屬、臨床工作者、社區(qū)機(jī)構(gòu)和其他團(tuán)隊(duì)成員的支持”[15],這一原則也是PCMH“以病人為中心”的具體體現(xiàn)。執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理作為慢性病管理的中堅(jiān)力量,為病人提供基本的預(yù)防性醫(yī)療,對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育,協(xié)調(diào)所有醫(yī)療服務(wù)。盡管有關(guān)非醫(yī)師服務(wù)的病人數(shù)量并不理想,但美國(guó)有些州為了擴(kuò)大基礎(chǔ)醫(yī)療的可及性,廢除“醫(yī)師導(dǎo)向”的原則,承認(rèn)其他醫(yī)療人員(如執(zhí)業(yè)護(hù)士、助產(chǎn)護(hù)士)領(lǐng)導(dǎo)“醫(yī)療之家”[10]。2010年,在美國(guó)質(zhì)量控制委員會(huì)的認(rèn)證下,“護(hù)士導(dǎo)向”的PCMH得到了承認(rèn)[16]。

2.3 管理者 除了通常意義上的護(hù)士的管理角色(對(duì)人員、物資的管理),作為多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員,護(hù)士應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的臨床效果及經(jīng)濟(jì)效益負(fù)責(zé)。PCMH運(yùn)用一系列組織管理模式同時(shí)滿足服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益的提高,如以社區(qū)為基礎(chǔ),對(duì)不同年齡群體開展預(yù)防保健活動(dòng)。這些活動(dòng)往往需要經(jīng)濟(jì)或其他激勵(lì)來(lái)促進(jìn)行為的改變,這為護(hù)理人員在病人管理方面開辟了新的領(lǐng)域[8]。

2.4 溝通者 任何破壞團(tuán)隊(duì)溝通的行為都可能導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局,不良的人際溝通是醫(yī)療糾紛的常見原因[17]。PCMH是以團(tuán)隊(duì)的形式提供醫(yī)療服務(wù),團(tuán)隊(duì)溝通至關(guān)重要,不僅促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力和資源共享,還可與病人及其家屬建立相互信任的合作關(guān)系。護(hù)士與團(tuán)隊(duì)其他成員的有效溝通實(shí)現(xiàn)信息交換,共同合作,制定治療計(jì)劃,滿足病人復(fù)雜的醫(yī)療需求;與病人及家屬進(jìn)行溝通,能有效地引導(dǎo)病人積極參與自我照護(hù)和醫(yī)療決策。

2.5 協(xié)調(diào)者與合作者 宏觀上,以病人為中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)各?？啤⒉煌?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的團(tuán)體,協(xié)同合作能提高服務(wù)效率,避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[2];微觀上,個(gè)體間的合作不僅能增加工作效率,還可提高職業(yè)滿足感,減少壓力。有研究表明,護(hù)士在醫(yī)療協(xié)調(diào)中起關(guān)鍵作用[18]。護(hù)士要與其他成員加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間的合作,獲得并交換病人信息,制定最優(yōu)方案,提高慢性病病人的醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療消費(fèi);護(hù)士與病人也屬于協(xié)調(diào)合作的關(guān)系,以病人為中心是PCMH模式顯著的特點(diǎn),所有活動(dòng)需與病人協(xié)同合作才能完成,如鼓勵(lì)病人自我照護(hù)、參與醫(yī)療決策、幫助病人識(shí)別危險(xiǎn)因素,通過(guò)醫(yī)療記錄使其甄別和避免錯(cuò)誤,提高病人安全等[19]。

2.6 學(xué)習(xí)者 作為醫(yī)務(wù)工作者,要緊跟醫(yī)療相關(guān)知識(shí)更新的步伐,樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。在醫(yī)療制度改革的環(huán)境下,為病人提供有效、適當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)性服務(wù),不僅要求護(hù)士懂得分享知識(shí)、信息和資源,還要學(xué)習(xí)新的知識(shí)與技術(shù),如社區(qū)資源、健康相關(guān)因素、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、循證醫(yī)療能力、運(yùn)用信息技術(shù)和電子病歷的能力、病人評(píng)估和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控能力、信息反饋技術(shù)等[6]。同時(shí),為了自身利益,護(hù)士還應(yīng)了解薪酬獎(jiǎng)勵(lì)制度的運(yùn)作方式[8]。

2.7 教育者 為服務(wù)對(duì)象提供健康教育,提高人們的健康意識(shí),是護(hù)士作為教育者的基本職責(zé)。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指出護(hù)士在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中也擔(dān)任著教育者的角色,為醫(yī)療消費(fèi)者提供疾病預(yù)防、慢性病管理的健康知識(shí)[20]。同時(shí)PCMH作為一種新興的醫(yī)療模式,未被醫(yī)療消費(fèi)者所熟悉,有望護(hù)士向其介紹PCMH的工作流程,以及病人和家屬的角色[19]。在具體工作中還要向病人提供必要的信息:如何在自我照顧和自我管理中建立自信,如何作出適合自己的決策方案,如何評(píng)估自我體驗(yàn)并提供反饋信息等。

3 小結(jié)

在PCMH模式中,護(hù)士角色得到了進(jìn)一步的補(bǔ)充與擴(kuò)展,對(duì)護(hù)理學(xué)科是機(jī)遇也是挑戰(zhàn),要求護(hù)士必須掌握更加寬泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息技術(shù),并善于溝通、協(xié)作,培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)才能,如此才能推動(dòng)醫(yī)療改革,推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。

PCMH得到美國(guó)政府的大力支持與推廣,也取得了巨大的成功,PCMH雖然為護(hù)士才能的全面施展提供了理想的舞臺(tái),但護(hù)士角色還未得到統(tǒng)一、清晰的界定。隨著PCMH的不斷發(fā)展與完善,護(hù)士在其中的作用也會(huì)日漸突出。我國(guó)醫(yī)療改革的目標(biāo)與美國(guó)當(dāng)前PCMH實(shí)施目標(biāo)一致,但由于我國(guó)和美國(guó)醫(yī)療資源和基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施差距較大,衛(wèi)生狀況不同,可以借鑒PCMH的基本理念,探索出適合我國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療模式,在這個(gè)模式下,使我國(guó)的護(hù)理發(fā)揮出自身優(yōu)勢(shì),并推動(dòng)醫(yī)療改革的發(fā)展,取得雙贏的效果。

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Probe into role of nursing personnel in“Patient -Centered Medical Home”model

Jing Mengjuan,Chen Xianhui,Wang Peixi
(Public Health Inslitute of Nursing College of Henan University, Henan 475000 China)

It introduced the development,implementation process and features of“Patient -Centered Medical Home”model and further to probe into the role of nursing personnel in this model.It put forward that nurses must master more general medical knowledge and information technology,and be good at communicating,coordinating and training leadership,so as to promote health care reform and promote the development of discipline.

medical model;Patient Centered Medical Home(PCMH);nursing personnel;role

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009- 6493.2015.16.001

1009- 6493(2015)06A- 1921- 04

2014- 05- 28;

2015- 05- 05)

(本文編輯 孫玉梅)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題,編號(hào):A2014671。

景孟娟,碩士研究生在讀,單位:475000,河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院公共衛(wèi)生研究所;陳先輝單位:518118,深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)健康管理中心;王培席(通訊作者)單位:475000,河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院公共衛(wèi)生研究所。