淺析實施藥品零差率后對公立醫(yī)院的影響及對策

摘要:公立醫(yī)院實行藥品零差率，目的是改變公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的生存方式，緩解“看病貴，看病難”現(xiàn)象，使“百姓得實惠，醫(yī)院得發(fā)展，政府得民心”。本文就實行藥品零差率的必要性、存在問題及對策進行相關探討。

醫(yī)療改革涉及民眾、醫(yī)院、政府三個群體，關系到國家穩(wěn)定、社會和諧、群眾健康、醫(yī)院生存。實行藥品零差率政策是新醫(yī)改方案中最引人注目的亮點，目的是將占90%的公立醫(yī)院擺脫“以藥補醫(yī)”的局面，它將直接改變公立醫(yī)院的生存方式和發(fā)展模式。公立醫(yī)院如何應對新的生存方式和發(fā)展模式的變化，是醫(yī)院管理者必須面對的現(xiàn)實問題。本文就實行藥品零差率的必要性、存在問題及對策進行相關探討。

一、實行藥品零差率的必要性

(一)實行藥品零差率是公立醫(yī)院健康發(fā)展的需要

長期以來中國公立醫(yī)院生存和發(fā)展的主要資金來源由藥品銷售加成、醫(yī)療服務收費和政府財政補貼三部組成，而政府的財政補貼僅占醫(yī)院運營總成本10%以下。在財力不足的計劃經濟時代，藥品加成政策發(fā)揮了積極作用，但在市場經濟體制下，藥品加成政策扭曲了醫(yī)療行為，加重群眾負擔，成為人民群眾和醫(yī)務人員最不滿意的突出問題之一。更為嚴重的是“以藥補醫(yī)”已經演化成“以藥腐醫(yī)”，腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，嚴重損害黨和醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的形象，成為醫(yī)療衛(wèi)生領域必須革除的機制性弊病。取消“以藥補醫(yī)”，建立科學補償機制，是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然要求，是廣大人民群眾和醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同愿望，是從根源上切斷醫(yī)院、醫(yī)生共同利益鏈，遏制和解決醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂的有效途徑，真正實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，促進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

(二)從政策層面上看，全面推行藥品零差率勢在必行

2009年3月，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：改革藥品價格形成機制，嚴格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率，合理調整政府定價范圍，改進定價方法，推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經濟補償政策，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題。根據文件精神，各地開始在基層衛(wèi)生機構實施藥品零差率的試點工作。2011年多省份啟動了縣級公立醫(yī)院試點改革，破除“以藥補醫(yī)”機制，推行藥品“零差率”政策，以此來緩解“看病貴、看病難”的問題。2012年財政部根據實際需要，印發(fā)新的《醫(yī)院財務制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》，其中對“藥品核算”做出新的規(guī)定：“由原零價核算改為進價核算”，為公立醫(yī)院全面推行零差率創(chuàng)造條件。2014年國務院辦公廳關于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》中明確提出：建立科學補償機制，破除“以藥補醫(yī)”、取消藥品加成、調整醫(yī)療服務價格和增加政府投入、加強醫(yī)院成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔方式補償。浙江等省份對所有公立醫(yī)院全面實施藥品零差率。國辦發(fā)〔2015〕38號《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》進一步明確提出：破除以藥補醫(yī)機制，試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成。從國家一系列政策及改革措施來看，公立醫(yī)院全面推行藥品零差率勢在必行，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的生存方式將徹底改變，各公立醫(yī)院必須不折不扣執(zhí)行。

(三)實行藥品零差率是全面降低患者醫(yī)療費用的需要

目前大多數公立醫(yī)院藥占比在40%以上，以內科為主的傳染病醫(yī)院比例更高，如我院2014年藥占比約53%，其他城市以純內科為主的傳染病醫(yī)院則更高。要緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問題，必須全面降低患者的醫(yī)療費用，而降低藥品費用則更為重要。目前藥品價格虛高已成為一種普遍現(xiàn)象，國家實行“藥品零差率”政策的直接目的是解決藥品價格虛高現(xiàn)象。從2009年起，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物零差率的實踐看，確實有效降低了患者醫(yī)療費用。

二、實行藥品零差率后面臨的問題

(一)實行藥品零差率后醫(yī)療費用的控制

一方面，要真正切斷醫(yī)院和藥品銷量之間的直接利益，消除醫(yī)生和藥商之間的利益鏈、控制藥品費用，政府只有理順廠家—公司—醫(yī)院三者關系，從源頭上擠掉虛高“水分”，才能有效抑制藥品回扣，使不正之風無從產生。若政府沒有建立相應配套措施，遏制虛高藥價，那就沒有真正降低患者費用。另一方面，實行藥品零差率后醫(yī)院收入必將減少，醫(yī)院要發(fā)展，必將尋找新的收支平衡點，醫(yī)院會把創(chuàng)收壓力轉移到治療費、手術費、檢查等項目上，仍會導致過度醫(yī)療行為出現(xiàn)，使患者負擔不但沒有減輕，反而會有“看病越來越貴”的感覺。

(二)實行藥品零差率后醫(yī)院、醫(yī)務人員的利益

醫(yī)院作為一個經濟實體，每項活動需要成本支出，取消藥品加成必將影響醫(yī)院總體收入水平。以我院為例，2014年藥占比約53%，2014年藥品加成收入約1500萬元。取消藥品加成國家雖然通過調整服務價格和增設藥事服務費、增加政府投入等方式對公立醫(yī)院進行補償，但由于受各方條件制約，事實上并不能完全補償到位。醫(yī)院在減少了藥品收入和補償不到位的情況下，發(fā)展將會受到影響，醫(yī)護人員收入也會受到影響。如果各方受損利益得不到彌補，醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性得不到很好發(fā)揮，將會影響此次醫(yī)改的質量。

(三)實行藥品零差率后藥品采購

2015年6月1日起取消藥品政府定價，藥品價格主要由市場競爭形成。同時，政府鼓勵可結合實際進行省際跨區(qū)域、?？漆t(yī)院等聯(lián)合采購。如何在保障藥品質量和用藥安全下，確保藥品價格是科學的、合理的是各方必須面對的問題。醫(yī)院作為參與藥品價格確定的重要一方，必然在價格確定上占主導地位，然而影響藥品價格形成因素是多方面的，既有市場因素也有非市場因素，由于信息不對稱，要真正確定合理的、科學的藥品價格有一定的難度。

三、如何應對實施藥品零差率后對公立醫(yī)院的影響

(一)積極響應國家醫(yī)療改革政策，做好各種補償方式的應對工作

一方面，隨著公立醫(yī)院改革深入，國家對醫(yī)院補償方式和機制的多樣化，醫(yī)院應做好各種補償方式的準備工作，要認真研讀政策，充分利用醫(yī)院大數據進行科學分析，為相關部門定價提供數據支持。在醫(yī)療保險支付標準核定中，堅持成本定價法原則，建立成本核算體系，以醫(yī)院成本數據為支撐，爭取參與定價、談判的話語權。另一方面，為了讓患者感受到政策帶來的利益，在做好政策宣傳工作的同時加大醫(yī)務人員對政策的執(zhí)行力，遵循公立醫(yī)院公益性的原則，破除公立醫(yī)院逐利機制，尋求新的業(yè)務增長點。

(二)積極參與藥品招標采購，控制醫(yī)藥費用

一方面，取消藥品加成并不是不需要關注藥品價格，醫(yī)院作為引導藥品價格形成主體的其中一方，必須參與藥品交易價格確定，爭取話語權；完善采購機制，落實公立醫(yī)院藥品集中采購辦法，根據藥品特性和市場競爭情況，實行分類采購。另一方面，取消藥品加成后，切斷了醫(yī)院用藥積極性，破除了“以藥補醫(yī)”機制，但并沒有切斷醫(yī)生在促銷環(huán)節(jié)上的利益，仍會出現(xiàn)大處方、拿回扣等現(xiàn)象；醫(yī)院仍存在通過提高其他收費彌補藥品差價損失的動力，局部醫(yī)藥費用仍會出現(xiàn)不降反長的情況。因此，必須進一步完善相關制度，切實加強對醫(yī)院和醫(yī)務人員的教

育、管理，嚴格執(zhí)行各項控費措施。

(三)加強公立醫(yī)院精細化管理，開源節(jié)流

公立醫(yī)院實行藥品零差率后，在財政投入難以完全彌補醫(yī)院運行成本時，醫(yī)院必須摒棄“等、靠、要”的依賴思想，改變發(fā)展戰(zhàn)略，在管理上下功夫，提升管理內涵，開源節(jié)流。加強醫(yī)務人員行為管理，通過實施單病種質量控制、臨床路徑管理和處方點評等管理，建立一套合理用藥、規(guī)范檢查、合理治療、降低成本支出的措施；加快醫(yī)保資金回籠，開展多渠道的籌資，緩解醫(yī)院資金使用壓力；提高庫存物資周轉率，最大限度減少流動資金的占用；充分利用醫(yī)院有效的醫(yī)療資源，開展多種方式的醫(yī)療合作項目，增加收入、減少支出。

(四)完善醫(yī)院內部控制，加強財務監(jiān)督

公立醫(yī)院必須建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權力運行機制，完善內部控制監(jiān)督體系,其中完善財務監(jiān)督更是重中之重，以確保國有資產的安全、完整。財務人員應充分發(fā)揮其專業(yè)特長，針對醫(yī)院內部控制中薄弱環(huán)節(jié)及關鍵控制點，充分利用大數據進行事前預測、事中控制、事后分析，為醫(yī)院各方決策提供科學、準確、有效的數據支持。

(五)構建適合醫(yī)院自身特點的績效薪酬制度，充分調動醫(yī)務人員積極性

實行藥品零差率后，對醫(yī)務人員的收入分配將會有較大調整，醫(yī)院會擔心自身發(fā)展受影響，醫(yī)務人員更是擔心待遇受影響，這些都將影響醫(yī)務人員積極性的發(fā)揮，影響醫(yī)療服務質量和醫(yī)改進程。為了充分調動醫(yī)務人員參與改革的積極性，醫(yī)院必須關心醫(yī)務人員的切身利益，尊重醫(yī)務人員的勞動，通過建立健全符合自身特點的收入分配激勵約束機制,加大對以醫(yī)生為核心的分配傾斜力度，充分發(fā)揮經濟杠桿作用，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理拉開收入差距，有效調動醫(yī)務人員的積極性，激發(fā)醫(yī)務人員工作熱情。