早產(chǎn)兒侵襲性真菌病的研究進(jìn)展（綜述）

張鳳梅　徐豆豆　王　楊

早產(chǎn)兒侵襲性真菌病的研究進(jìn)展（綜述）

張鳳梅徐豆豆王楊

【摘要】新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步使得早產(chǎn)兒存活率得到很大提高。由于早產(chǎn)兒不成熟的免疫系統(tǒng)，生后常因生活力低下或存在并發(fā)癥/合并癥在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房救治，較長(zhǎng)時(shí)間住院，廣譜抗生素使用、各種侵入性操作增多，使得早產(chǎn)兒成為侵襲性真菌病的高危人群。IFD缺乏特異性臨床表現(xiàn)，造成早期診治存在困難，已成為威脅早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要課題，需在臨床中給予更多關(guān)注。該文主要對(duì)近年來(lái)早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染防治的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】真菌感染早產(chǎn)兒診斷預(yù)防

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率不斷上升。由于自身不成熟的免疫系統(tǒng)、生后因生活力低下或存在并發(fā)癥/合并癥需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal Intensive Care Uint，NICU）救治、平均住院日較長(zhǎng)、廣譜抗生素使用、常進(jìn)行各種侵入性操作，使得早產(chǎn)兒成為侵襲性真菌?。╥nvasion fungal disease，IFD）的高危人群。IFD是指真菌侵襲人體，在深部組織、內(nèi)臟器官或血液中生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織器官損傷的病理生理過(guò)程，包括真菌敗血癥和深部組織感染。

1　IFD發(fā)病率、病死率及預(yù)后

不同地區(qū)NICU中IFD發(fā)病率差異較大，住院的極低出生體重兒發(fā)病率為1.6%～3.0%，病死率達(dá)25%，而在超低出生體重兒中發(fā)病率高達(dá)15%～20%，病死率上升至55%［1］，其中多在發(fā)病7天內(nèi)死亡，IFD已成為早產(chǎn)兒晚發(fā)性敗血癥的第三位原因，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒病死率上升的重要原因之一，存活者常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)行為發(fā)育障礙，如腦膜炎、腦白質(zhì)軟化等，此外還易累及腎、眼、肝脾、心臟等器官，出現(xiàn)相應(yīng)器官受累表現(xiàn)，如腎功能不全、眼內(nèi)炎、心內(nèi)膜炎，后遺癥發(fā)生率為20%～57%［1］。

2　IFD病原菌

新生兒期真菌感染病原菌包括假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌及毛霉菌等［1］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以假絲酵母菌最常見(jiàn)，其次為隱球菌及曲霉菌，組織胞漿菌也偶可見(jiàn)到。近年來(lái)病原學(xué)變化趨勢(shì)表明：白色假絲酵母菌感染仍然占首位，非白色假絲酵母菌呈增加趨勢(shì)［2～3］，其原因可能與臨床預(yù)防性使用抗真菌治療有關(guān)［3］。不同醫(yī)學(xué)中心研究報(bào)告的流行病學(xué)資料顯示有關(guān)真菌感染的第二位病原菌存在爭(zhēng)議，有資料提示為光滑假絲酵母菌，也有一些資料表明為近平滑假絲酵母菌［4～6］。

3　IFD高危因素

研究發(fā)現(xiàn)：真菌在中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）內(nèi)定植是NICU中早產(chǎn)兒IFD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，此外早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量、廣譜抗生素/類(lèi)固醇激素應(yīng)用、全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用H2受體拮抗劑、有創(chuàng)機(jī)械通氣及真菌定置等均為危險(xiǎn)因素［7～9］。

3.1自身免疫功能低下真菌敗血癥多發(fā)于早產(chǎn)兒，這與該人群免疫功能發(fā)育不完善、胸腺發(fā)育不完全、自身抗體/補(bǔ)體合成能力低下及母體抗體除IgG外經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)數(shù)量少等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)真菌感染時(shí)早產(chǎn)兒的IgG、IgA以及CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于正常足月兒，提示免疫功能低下是早產(chǎn)兒發(fā)生真菌感染的一項(xiàng)重要原因。

3.2PICCPICC導(dǎo)致早產(chǎn)兒IFD的致病機(jī)理可能是導(dǎo)管作為一種外源性物質(zhì)留置在血管內(nèi)，破壞了機(jī)體皮膚黏膜屏障，從而削弱了機(jī)體對(duì)真菌感染的抵抗力。同時(shí)假絲酵母菌黏附能力強(qiáng)，可通過(guò)在導(dǎo)管表面形成生物膜或者直接定植于導(dǎo)管表面來(lái)抵御抗生素的攻擊。此外消毒不徹底，物品受污染，營(yíng)養(yǎng)液使用后未予生理鹽水沖管等原因，均可增加長(zhǎng)時(shí)間使用PICC患兒IFD的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3廣譜抗生素的使用廣譜抗生素，尤其是第三代頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)抗生素等的應(yīng)用是導(dǎo)致IFD的危險(xiǎn)因素之一［10～12］。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素會(huì)使體內(nèi)正常菌群遭到破壞，導(dǎo)致菌群失調(diào)，最終引起IFD增多。同時(shí)長(zhǎng)期使用抗生素可以損傷肝、腎、骨髓等功能，進(jìn)一步促進(jìn)真菌生長(zhǎng)、繁殖。

3.4其他隨著早產(chǎn)/極低出生體質(zhì)量?jī)捍婊盥什粩嗵岣?，平均住院日延長(zhǎng)易導(dǎo)致IFD［13～14］。H2受體拮抗劑可能通過(guò)降低胃內(nèi)酸性環(huán)境的屏障功能，限制其免疫反應(yīng)而降低機(jī)體抵抗力。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒繼發(fā)性深部真菌感染的高危因素包括多部位真菌定植，其中皮膚和胃腸道是最常見(jiàn)的定植部位。

4　臨床表現(xiàn)與診斷

早產(chǎn)兒先天性IFD較少見(jiàn)，可表現(xiàn)為皮膚膿皰、軀干及四肢部位皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，有時(shí)有脫皮。出生后發(fā)生IFD，多為院內(nèi)感染，早期常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、反應(yīng)差、呼吸暫停次數(shù)增加、體重增長(zhǎng)不良、低體溫或發(fā)熱等，臨床上常與細(xì)菌等引發(fā)的重癥感染難以鑒別，血小板進(jìn)行性下降也可以是早期IFD的重要特征，有些患兒可表現(xiàn)為以高血糖為特征的糖耐受不良表現(xiàn)。

4.1真菌培養(yǎng)血液或腦脊液等真菌培養(yǎng)陽(yáng)性仍然是IFD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［15］。真菌培養(yǎng)還可明確真菌感染病原菌并進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。但真菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)且如果只有一個(gè)器官感染，血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，同時(shí)早產(chǎn)兒感染真菌敗血癥缺乏典型的癥狀和體征，病情進(jìn)展迅速，易錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)間［16］。

4.21，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）1，3-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的主要成分，當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬、消化等處理后，1，3-β-D葡聚糖可從細(xì)胞壁中釋放出來(lái)，通過(guò)G試驗(yàn)可檢測(cè)1，3-β-D葡聚糖抗原水平升高，而淺表真菌感染或真菌定值時(shí)則不會(huì)增高。G試驗(yàn)?zāi)軌騽?dòng)態(tài)反映抗真菌治療的效果，陽(yáng)性率較高。肖會(huì)霞等［17］研究表明：G試驗(yàn)在血漿樣品檢測(cè)中敏感度為88.24%，特異度為81.48%，陰性預(yù)測(cè)值91.67%。但是研究已證實(shí)，在某些物質(zhì)中存在1，3-β-D葡聚糖類(lèi)似物，如紗布、棉球、一些抗生素類(lèi)藥物、靜脈注射白蛋白或丙種球蛋白、血漿、組織凝血活酶等時(shí)可造成G試驗(yàn)呈假陽(yáng)性結(jié)果，血液透析、溶血、外科手術(shù)后早期等也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

4.3半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)） 半乳甘露聚糖抗原是曲霉菌細(xì)胞壁的主要成分，在曲霉菌生長(zhǎng)過(guò)程中由菌絲釋放出來(lái)，GM試驗(yàn)主要針對(duì)曲霉菌感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)GM試驗(yàn)可用以指導(dǎo)侵襲性曲霉菌病的早期診治，監(jiān)測(cè)療效。GM試驗(yàn)結(jié)果亦受諸多因素影響，如哌拉西林鈉/三唑巴坦、大劑量激素的使用均可致假陽(yáng)性出現(xiàn)。臨床上需連續(xù)、多次檢測(cè)G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查來(lái)提高診斷準(zhǔn)確度。

4.4分子生物學(xué)檢測(cè)目前對(duì)于真菌病原菌的分型、鑒定等廣泛采用分子生物學(xué)技術(shù)。通過(guò)檢測(cè)真菌DNA，診斷真菌感染快速、敏感，且可用于檢測(cè)難培養(yǎng)的真菌或生長(zhǎng)緩慢的真菌病原。目前有研究采用LightCycler鏈融解曲線法實(shí)時(shí)定量PCR或者多重串聯(lián)PCR技術(shù)等對(duì)送檢標(biāo)本中假絲酵母菌菌種進(jìn)行快速鑒定，有望成為IFD更加快捷、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法［18～19］。

4.5其他患兒出現(xiàn)可疑感染時(shí)常規(guī)檢測(cè)血液炎性指標(biāo)。國(guó)外有研究比較了細(xì)菌性和真菌性敗血癥的炎性指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)：兩者間WBC變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在PLT降低和CRP增高兩指標(biāo)間則存在顯著差異性。另一研究顯示，出生體質(zhì)量＜1250g的早產(chǎn)兒，當(dāng)出現(xiàn)糖耐受不良時(shí)，需仔細(xì)評(píng)估有無(wú)IFD存在，提示高血糖可能是早產(chǎn)兒IFD的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。

5　預(yù)防

對(duì)有院內(nèi)真菌感染高危因素的早產(chǎn)兒進(jìn)行真菌預(yù)防是經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究論證、具有循證學(xué)依據(jù)的方法。目前真菌預(yù)防除規(guī)范醫(yī)療操作行為外，主要包括預(yù)防性應(yīng)用氟康唑、制霉菌素及口服益生菌等方面。

5.1規(guī)范醫(yī)療操作行為應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者，特別是新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)護(hù)員工的無(wú)菌觀念，做好洗手法，防止交叉感染，接觸每一位患兒前后使用速干手消毒液，可降低因接觸傳播而引發(fā)的感染。NICU內(nèi)定期通風(fēng)及空氣消毒，使用門(mén)禁裝置及層流等空氣凈化系統(tǒng)。同時(shí)嚴(yán)格掌握抗生素使用指征和療程，避免濫用激素及長(zhǎng)時(shí)間使用H2受體阻斷劑。盡量減少有創(chuàng)操作從而降低真菌定植的概率。掌握機(jī)械通氣上機(jī)及撤機(jī)指征，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的新生兒須保證其氣道暢通，定期翻身、氣道濕化、吸痰等。氣管插管、留置導(dǎo)管等應(yīng)定期更換，使用過(guò)的醫(yī)療器械須嚴(yán)格消毒，疑似感染的設(shè)備要及時(shí)取樣送病原學(xué)培養(yǎng)。此外早產(chǎn)兒盡快開(kāi)始胃腸內(nèi)喂養(yǎng)，特別是母乳喂養(yǎng)，有助于其建立正常腸道菌群，維持腸道功能。

5.2預(yù)防性補(bǔ)充益生菌口服益生菌后可迅速到達(dá)腸道并在其中生長(zhǎng)繁殖，與人體共同形成屏障系統(tǒng)抵御病原體入侵。早產(chǎn)兒皮膚黏膜屏障功能差，免疫功能低下，故應(yīng)早期應(yīng)用微生態(tài)制劑促進(jìn)其腸道功能成熟，減少腸道真菌定植［20］。多項(xiàng)臨床研究揭示：出生體質(zhì)量＜1500g的早產(chǎn)兒，益生菌可減少其真菌感染的發(fā)生率。國(guó)外研究亦顯示：在減少I(mǎi)FD和真菌繁殖方面，預(yù)防性補(bǔ)充益生菌與制霉菌素具有同等功效，而益生菌能更有效地降低膿毒血癥的發(fā)生，改善喂養(yǎng)不耐受等［21］，值得臨床推廣。

5.3制霉菌素制霉菌素是最早用于早產(chǎn)兒IFD的藥物，生后數(shù)天內(nèi)開(kāi)始預(yù)防比定植后再預(yù)防，IFD發(fā)生率降低。研究發(fā)現(xiàn)口服制霉菌素可減少極/超低出生體重兒的真菌相關(guān)性血流感染或腦膜炎，但不能用于存在胃腸道疾患或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒。目前尚缺乏在胎齡＜25周、出生體質(zhì)量＜750g早產(chǎn)兒中應(yīng)用及療效的臨床資料。

5.4預(yù)防性應(yīng)用氟康唑劉郴州等［22］研究表明，氟康唑（每次3mg/kg，每3天1次，靜脈滴注）預(yù)防效果比口服更好。但至今在選擇何種藥物、何種用藥方式預(yù)防早產(chǎn)兒真菌感染尚未達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)。

綜上所述，早產(chǎn)兒（特別是極低出生體重兒）易發(fā)生IFD，早期診斷和預(yù)防尤為重要。對(duì)存在高危因素的早產(chǎn)兒，規(guī)范醫(yī)療操作行為、口服益生菌、制霉菌素及預(yù)防性應(yīng)用氟康唑等可以降低其發(fā)病率，但目前IFD的預(yù)防尚未達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)，有待進(jìn)行深入研究。

參考文獻(xiàn)

1楊雨晨，毛健.早產(chǎn)兒院內(nèi)真菌感染72例病原菌及耐藥性分析［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（5）：494～497.

2Pfaller MA，Castanheira M，Messer SA，et al. Variation in Candida spp.distribution and antifungal resistance rates among bloodstream infection isolates by patient age：report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program（2008-2009）［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，68（3）：278～783.

3Neu N，Malik M，Lunding A，et al.Epidemiology of candidemia at a children's hospital，2002 to 2006 ［J］.Pediatr Infect Dis J，2009，28：806～809.

4Pammi M，Holland L，Butler G，et al.Candida parapsilosis is a significant neonatal pathogen：a systematic review and meta-analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2013，32（5）：206～216.

5Pfaller M，Neofytos D，Diekema D，et al.Epidemiology and outcomes of candidemia in 3648 patients：data from the Prospective Antifungal Therapy（PATH Alliance）registry，2004-2008.Diagn Microbiol Infect Dis，2012，74（4）：323～331.

6花少棟，黃婕婷，吳志新，等.早產(chǎn)兒真菌敗血癥：附37例報(bào)告［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（2）：177～180.

7李秋平，高昕，黃捷婷，等.NICU內(nèi)早產(chǎn)兒真菌性敗血癥臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床兒科雜志，2010，28（6）：53l～534.

8Spiliopoulou A，Dimitriou G，Jelastopulu E，et al. Neonatal intensive care unit candidemia：epidemiology，risk factors，outcome，and critical review of publishedcase series.Mycopathologia，2012，173（4）：219～228.

9Sardana V，Pandey A，Madan M，et al.Neonatal candidemia：a changing trend.Indian J Pathol Microbiol 2012，55（1）：132～133.

10李紓，安友仲.外科重癥治療病房中侵襲性真菌感染分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（6）：382～385.

11Zaoutis TE，Prasad PA，Localio AR，et al.Risk factors and predictors for candidemia in pediatric intensive care unit patients：implications for prevention ［J］.Clin Infect Dis 2010，51（5）：38～45.

12Conde—Rosa A，Amador R，Perez—Torres D，et a1.Candidemia distribution，associated risk factors，and attributed mortality at a university—based medical center［J］.P R Heahh Sc i J，2010，29（1）：26～29.

13Hundalani S，Pammi M.Invasive fungal infections in newborns and current management strategies［J］. Expert Rev Anti Infect Ther，2013，11（7）：709～721.

14Xia H，Wu H，Xia S，et al.Invasive Candidiasis in preterm neonates in China：a retrospective study from 11 NICUS during 2009-2011［J］.Pediatr Infect Dis J，2014，33（1）：106～109.

15Roilides E.Invasive candidiasis in neonates and children［J］.Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1：75～76.

16廖萬(wàn)清，陳敏.侵襲性真菌病的診斷：現(xiàn)狀與展望［J］.菌物學(xué)報(bào)，2011，30（1）：9～11.

17肖會(huì)霞，毛健.血漿（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)對(duì)早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21（10）：649～652.

18Lau A，Halliday C，Chen SC，et a1.Comparison of whole blood，serum，and plasma for early detection of candidemia by muhiplex-tandem PCR［J］.J Clin Mierobiol，2010，48（3）：811～816.

19Khan Z，Mustafa AS，Alam FF.Real-time Light-Cyeler polymerase chain reaction and melting temperature analysis for identification of clinically important Candida spp［J］.J Microbiol Immunol Infect，2009，42 （4）：290～295.

20Roy A，Chaudhuri J，Sarkar D，et al.Role of enteric supplementation of probiotics on late-onset sepsis by candida species in preterm low birth weight neonates：a randomized，double blind，placebo-controlled trial［J］.N Am Med Sci，2014，6（1）：50～57.

21Demirel G，Celik H，Erdeve O，et al.Prophylactic saccharomyces boulardii versus nystatin for the prevention of fungal colonization and invasive fungal infection in premature infants［J］.Eur J Pediatr，2013，172 （10）：1321～1326.

22劉郴州，林麗丹，溫碧霞，等.氟康唑預(yù)防早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的效果［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（22）：1751～1753.

（/編審：羊樂(lè)霞）

2015-03-29收稿，2015-05-26修回

【中圖分類(lèi)號(hào)】R519

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2015）03-0026-04

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科合肥230022

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：1308085MH150）安徽省高等學(xué)校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2013A167）

通訊作者：王楊，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師

Research progress of invasive fungal infection in preterm infants

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui
ZHANG Feng-mei，XU Dou-dou，WANG Yang

Abstract：With the development of neonatal intensive care technology，the survival rate of premature infants had increased.The immaturity of the immune system in preterm infants，low viability，presence of complications or comorbidities to be treated in the neonatal intensive care unit，long time staying in hospital，using broad-spectrum antibiotics and invasive procedures made preterm infants at high risk of invasive fungal disease.Invasive fungal disease lack of specific clinical manifestations and early diagnosis and treatment have difficulties.So it becomes an important issue threatening the quality of life in preterm infants.We must have more attention to invasive fungal disease.This review focused on the recent research progress of invasive fungal infections in preterm infants.

Key Words：Invasive fungal infection；Preterm infants；Treatment；Prevention