重疊綜合征合并干燥綜合征1例

刁磊

重疊綜合征合并干燥綜合征1例

刁磊

同時(shí)患有2種自身免疫性肝病稱(chēng)為重疊綜合征，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征最常見(jiàn)，且多合并自身免疫性疾病，如干燥綜合征，但目前尚無(wú)確切的重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。該文通過(guò)1例重疊綜合征合并干燥綜合征病例的闡述，對(duì)重疊綜合征的診斷和治療提出自己的見(jiàn)解，以期對(duì)該病的臨床診療有所幫助。

原發(fā)性膽汁性肝硬化 自身免疫性肝炎 重疊綜合征 干燥綜合征

自身免疫性肝病是一種病因不明，與自身免疫有關(guān)的慢性肝病，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。臨床上部分患者可同時(shí)具有2種或以上疾病重疊發(fā)病情況，稱(chēng)為“重疊綜合征”，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）重疊綜合征最常見(jiàn)[1]，可高達(dá)27%。

1 臨床資料

患者女性，49歲，系納差半年余，眼黃尿黃10余天于2014年2月13日入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)納差，伴乏力、口干，3個(gè)月前至我院行胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎，未再重視，漸出現(xiàn)皮膚瘙癢，入院前10日發(fā)現(xiàn)眼黃、尿黃，查肝功能示：ALT 263U/L、AST 155U/L、GGT 515U/L、ALP 874U/L、TBIL 42.0umol/L，上腹部彩超示肝大、脾大，遂入我院。無(wú)飲酒、服用藥物，未接觸毒物，無(wú)肝炎病史。入院后查體：全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)皮疹，肝脾肋下未及。入院后進(jìn)一步查血常規(guī)：WBC 2.35×109/L、RBC 2.92×1012/L，血紅蛋白、血小板、淋巴細(xì)胞基本正常；CRP 17.67mg/L、IgG 20.7g/L；ANA陽(yáng)性（1∶1000）、抗SS-A(52)抗體陽(yáng)性；肝炎抗體均陰性、腫瘤指標(biāo)正常；上腹部MRI示：肝硬化、門(mén)脈高壓、脾大，肝門(mén)部及胰腺周?chē)喟l(fā)淋巴結(jié)腫大。淚唾液流量試驗(yàn)示明顯降低。唾液腺ECT示雙側(cè)腮腺攝取及排泌功能減低。肝臟穿刺活檢見(jiàn)肝細(xì)胞廣泛而顯著水腫變性，膽汁淤積，小葉內(nèi)少量點(diǎn)狀壞死伴輕度炎癥，局部界板處小碎片壞死，輕-中度界面炎。診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征合并干燥綜合征，予以熊去氧膽酸0.25g bid聯(lián)合甲波尼龍16mg qd口服，用藥8周后AST、ALT、ALP、GGT、TBIL等指標(biāo)好轉(zhuǎn)，5個(gè)月后復(fù)查肝功能正常。

2 討論

2.1 重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)準(zhǔn)確的重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究認(rèn)為，PBC-AIH重疊綜合征診斷至少應(yīng)有2項(xiàng)符合PBC和AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2009年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)的指南[2]：①PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：堿性磷酸酶（ALP）或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）＞2倍正常值上限；抗線粒體抗體（AMA）≥1: 100；肝組織活檢顯示中度或中度以上膽管損傷。②AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞5倍正常值上限；免疫球蛋白（IgG）＞2倍正常值上限或抗平滑肌抗體酶（SMA）陽(yáng)性；肝組織活檢顯示匯管區(qū)周?chē)蛐∪~間隔淋巴細(xì)胞中重度碎屑樣壞死。重疊綜合征診斷需同時(shí)符合上述兩種疾病每種診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少2條，且必須有界面性肝炎的組織學(xué)證據(jù)。本例患者ALP、GGT、ALT、及肝臟穿刺活檢結(jié)果符合上述標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征。自身免疫性肝病(如原發(fā)性膽汁性肝硬化)常合并其他免疫性疾病，如干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎等。據(jù)報(bào)道約70%的PBC患者可并發(fā)干燥綜合征在內(nèi)的自身免疫性疾病[3]。本例患者有口干癥狀、免疫學(xué)示抗SS-A(52)抗體陽(yáng)性，淚腺流量明顯降低，唾液腺ECT示雙側(cè)腮腺攝取及排泌功能減低，提示在重疊綜合征的基礎(chǔ)上同時(shí)合并干燥綜合征，可能其有共同的免疫病理學(xué)基礎(chǔ)，肝臟是消化道外分泌腺之一，與涎腺、淚腺或其他外分泌腺體有共同抗原性，因而均成為靶器官。

2.2 重疊綜合征的治療 熊去氧膽酸（UDCA）是目前公認(rèn)治療PBC的首選藥物，UDCA可改善PBC患者膽汁淤積程度，延緩門(mén)脈高壓發(fā)生并延長(zhǎng)生存時(shí)間[4]，還可調(diào)節(jié)免疫，減少人白細(xì)胞抗原和細(xì)胞因子在肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞中的表達(dá)，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，抑制凋亡。而糖皮質(zhì)激素對(duì)AIH的治療效果肯定。但重疊綜合征尚無(wú)確切的治療方法。研究表明，UDCA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AIH優(yōu)于單獨(dú)使用UDCA或激素，故有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合UDCA和糖皮質(zhì)激素是較好的治療方案[5]。本例患者聯(lián)合使用UDCA和糖皮質(zhì)激素治療5個(gè)月后ALT、AST、ALP、TBIL均恢復(fù)正常，表明UDCA與激素聯(lián)合治療重疊綜合征效果顯著，與文獻(xiàn)研究相符，臨床可將兩藥合用作為可考慮的治療方案。但長(zhǎng)期使用激素可導(dǎo)致包括消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等在內(nèi)的副作用亦需警惕。本研究將繼續(xù)隨訪，并注意收集更多的病例來(lái)探討熊去氧膽酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)重疊綜合征的治療。

1 Rust C,Beuers U.Overlap syndromes among autoimmune liver diseases.World J Gastroenterol, 2008,14(21):3368～3373.

2 Ulrich B,Kirsten M.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases. J Hepatol,2009,51(2):237～267.

3 Ikuno N,Mackay IR,Jois J et al.Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol, 2001,16(12):1390～1394.

4 Bakker GJ,Haan YC,Maillette de Buy Wenniger LJ,et al.Sarcoidosis of the liver:to treat of not ot treat.Neth J Med,2012,70(8):349～356.

5 Muratori P,Granito A,Pappas G,et al.The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome.Am J Gastroenterol,2009,104(6):1420～1425.

A case report of overlap syndrome complicated with sjogren syndrome

Anhui No.2 Province People's Hospital,Hefei 230041,Anhui
DIAO Lei

Objective:Suffering with 2 kinds of autoimmune liver disease at the same time called overlap syndrome,in which the most common was primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis overlap syndrome,and many complicated with autoimmune disease,such as sjogren syndrome.But there is no precise overlap syndrome diagnostic criteria until now.This article expounds 1 patient with overlap syndrome complicated with Sjogren syndrome, and puts forward personal views on the diagnosis and treatment of overlap syndrome,and expects to provide additional information on the clinical diagnosis and treatment of overlap syndrome.

Primary biliary cirrhosis;Autoimmune hepatitis;Overlap syndrome;Sjogren syndrome

R593.2

A

1671－8054（2015）01-0101-02

（編審：丁西平）

安徽省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 合肥 230041

2014-10-27收稿，2014-12-23修回