電針治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎研究現(xiàn)狀

電針治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎研究現(xiàn)狀

黃曉文

(南京中醫(yī)藥大學附屬常熟市中醫(yī)院針灸推拿科，江蘇常熟215500)

【關鍵詞】骨關節(jié)炎，膝；針刺療法；電針；綜述文獻

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.054

【中圖分類號】R684.305；R245.3；R-05

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)08-1260-05

作者簡介：黃曉文(1979—)，男，主治中醫(yī)師，學士。從事針灸推拿臨床工作。

收稿日期：(2014-02-21)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞，骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，病因尚不明確，一般認為與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、遺傳、代謝及細胞免疫等多種因素有關。KOA在中年后多發(fā)，發(fā)病率隨著年齡的增長而提高[1]。在中國60～75歲的人群中，KOA的發(fā)病率為50%；75歲以上人群中，發(fā)病率高達80%[2]。國外的醫(yī)學調查數(shù)據顯示，有臨床表現(xiàn)的KOA在30歲以上成年人中的發(fā)病率為6%[3]。KOA最典型的臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)的疼痛和活動功能受限，并有一定的致殘率。據統(tǒng)計，80%的患者都有不同程度的運動限制，25%的患者不能進行基本的日常生活活動[4]。

KOA的治療目的在于緩解疼痛，阻止和延緩疾病的進展，保護關節(jié)功能，改善生活質量[5]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對此病尚無特效的治療方法。盡管一些非甾體類消炎藥可以一定程度上緩解疼痛，但并不能阻止或有效緩解膝關節(jié)軟骨的退變，且長期服用此類藥物易對人體消化系統(tǒng)及肝、腎功能造成一定損害。針灸被認為是一種安全的值得推薦的治療方法[6]。近年來，國內外學者應用電針對KOA的治療進行了大量的研究和探索。茲將2008—2013年電針治療KOA研究現(xiàn)狀綜述如下。

1治療方法

1.1單一電針治療電針是在毫針針刺得氣的基礎上，應用電針儀輸出脈沖電流，通過毫針作用于人體一定部位以達到防治疾病的一種針刺方法[7]。其結合了單純針刺和脈沖電輸出的方法，這種特定頻率的電場能量刺激可使肌肉在一定頻率下收縮和舒張，并起到一種泵的作用，從而加強針刺改善周圍組織循環(huán)、消除炎性介質及鎮(zhèn)痛的效能。吉玲玲等[8]將70例KOA患者隨機分為2組，治療組35例應用電針治療，隔日1次，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。對照組35例應用美洛昔康片治療，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。結果：治療組愈顯率82.9%，對照組愈顯率60.0%，2組愈顯率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.2電針聯(lián)合傳統(tǒng)療法

1.2.1電針聯(lián)合各種灸法艾灸通過艾葉的中藥藥性及燃燒產生的溫熱效應、光輻射效應等綜合作用，具有溫通經絡、祛寒除痹及調和氣血的功效?？聲煹萚9]應用電針聯(lián)合溫針灸治療KOA 23例，并與對照組應用物理治療23例對照觀察。2組均每日治療1次，6次為1個療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療4個療程。結果：治療組總有效率98%，對照組總有效率98%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當。但治療后3個月隨訪，治療組總有效率91%，對照組總有效率88%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。認為電針聯(lián)合溫針灸可以產生治療的疊加效應，從而提高臨床療效。朱英等[10]應用電針聯(lián)合隔藥灸治療寒濕型KOA 62例，并與西藥治療62例對照觀察，治療4周。結果：治療組治療后關節(jié)疼痛積分(2.82±0.92)分，病情嚴重指數(shù)(4.70±1.59)；對照組治療后關節(jié)疼痛積分(3.21±0.96)分，病情嚴重指數(shù)(5.21±1.71)。治療組治療后降低關節(jié)疼痛積分、改善病情嚴重指數(shù)方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后10周隨訪，治療組總有效率87.1%，對照組總有效率67.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。

1.2.2電針聯(lián)合中藥中藥治療是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療各種疾病的主要方法，選擇具有祛風除痹、活血通絡、消腫止痛、補益肝腎、強筋壯骨功效的中藥，辨證施治，無論采用熏洗外敷還是離子導入的途徑，都有一定療效。宣益民等[11]應用電針聯(lián)合中藥離子透入治療KOA 180例，并與對照組應用中藥離子透入治療150例對照觀察，2組均每日治療1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。結果：治療組總有效率94.4%，對照組總有效率82.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.2.3電針聯(lián)合推拿中醫(yī)推拿手法著重于軟組織的松解和骨關節(jié)的運動，可以疏經通絡，解痙鎮(zhèn)痛，松解粘連，改善關節(jié)功能。楊世強[12]應用推拿聯(lián)合電針治療KOA 60例，并與對照組應用單純電針治療30例對照觀察，2組均每日治療1次，連續(xù)治療1周。結果：治療組總有效率100%，對照組總有效率90%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.2.4電針聯(lián)合刺絡放血趙奕等[13]應用電針聯(lián)合刺絡放血治療KOA 50例，每周治療3次，連續(xù)治療4周。結果：治愈12例，好轉34例，未愈4例，總有效率92.0%。認為刺絡放血可以祛瘀通絡止痛，調和氣血，迅速改善患者癥狀，聯(lián)合電針應用提高臨床療效。

1.3電針聯(lián)合物理治療方法

1.3.1電針聯(lián)合超短波療法超短波是一種高頻電磁波，作用于人體，通過熱效應和非熱效應擴張血管，加強組織內各種物質的新陳代謝，促進組織的修復，抑制感覺神經的傳導。張力等[14]應用環(huán)髕電針聯(lián)合超短波治療KOA 30例，并與對照組應用單純電針治療30例對照觀察，2組均每日治療1次，7次為1個療程，治療2個療程。結果：治療組顯效率50.00%，總有效率93.33%；對照組顯效率26.67%，總有效率80.00%。2組顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.3.2電針聯(lián)合超激光療法超激光治療是目前世界上最先進的光電技術療法。超激光通過作用于人體產生的光電、光磁、光化學反應，具有直線偏光及輻射熱的特點，可以擴張血管，增加局部血液循環(huán)，促進活性物質的產生，加速致痛物質的代謝和清理。廖軍鋒等[15]應用電針聯(lián)合超激光治療KOA 47例，每日治療1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。結果：總有效率90%，認為超激光療法可以明顯提高臨床治療KOA的療效。

1.3.3電針聯(lián)合中頻電療中頻電療不僅能夠改善血液循環(huán)，消腫止痛，增加肌肉張力，還能夠軟化瘢痕，松解粘連。魏東風等[16]應用電針聯(lián)合中頻理療治療高齡老年KOA患者15例，并與對照組應用口服布洛芬緩釋膠囊治療15例對照觀察，每日治療1次，連續(xù)治療15 d。結果：治療組治療前膝關節(jié)功能綜合評分(75.28±18.53)分，治療后膝關節(jié)功能綜合評分(82.67±17.56)分；對照組治療前膝關節(jié)功能綜合評分(74.96±18.29)分，治療后膝關節(jié)功能綜合評分(80.98±17.54)。治療組治療后膝關節(jié)功能綜合評分優(yōu)于本組治療前、對照組治療后(P<0.05)。

1.4電針聯(lián)合局部藥物注射

1.4.1電針聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關節(jié)腔注射玻璃酸鈉是關節(jié)液和軟骨基質的主要組成部分，有參與細胞外液中電解質及水分調節(jié)、潤滑關節(jié)、抗感染及促進創(chuàng)傷愈合等多種生理功能[17]。劉濱等[18]應用電針聯(lián)合關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉注射液治療KOA 60例，并與對照組應用單純膝關節(jié)內注射玻璃酸鈉注射液治療60例對照觀察，治療5周。結果：治療組總有效率96.7%，對照組總有效率88.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.4.2電針聯(lián)合中藥穴位注射陸乾人等[19]應用電針聯(lián)合穴位注射紅花注射液治療KOA 40例，每周治療2次，連續(xù)治療6周。結果：痊愈17例，顯效12例，有效7例，無效4例，總有效率90.0%。認為紅花注射液穴位注射具有針刺和藥物的雙重作用，可以改善膝關節(jié)的血運，有利于軟骨修復，進而提高療效。

1.4.3電針聯(lián)合醫(yī)用臭氧介入田明[20]應用電針聯(lián)合醫(yī)用臭氧介入術治療KOA 60例，電針每日治療1次，醫(yī)用臭氧介入術每3 d治療1次，連續(xù)治療12 d。結果：痊愈25例，顯效16例，有效12例，無效7例，總有效率88.3%。認為醫(yī)用臭氧能夠抑制前列腺素的合成及致痛復合物的釋放，減輕炎癥反應，改善微循環(huán)，聯(lián)合電針方法可以提高臨床療效。

1.5電針聯(lián)合其他療法梁劍凌等[21]在電針治療結束后給予運動療法，治療KOA 50例，每日1次，每次3組，每組運動10 min，組間休息5 min。每組運動療法包括4項內容：熱身運動、關節(jié)活動范圍訓練、肌力訓練及有氧鍛煉。并與對照組應用單純電針治療50例對照觀察，每日1次，每次30 min。2組均10 d為1個療程，治療3個療程。結果：治療組治療前膝關節(jié)Lysholm總評分(44.02±25.42)分，治療后膝關節(jié)Lysholm總評分(84.41±20.55)分；對照組治療前膝關節(jié)Lysholm總評分(45.12±25.03)分，治療后膝關節(jié)Lysholm總評分(72.08±22.75)分。治療組治療后膝關節(jié)Lysholm總評分較本組治療前、對照組治療后提高(P<0.05)。認為電針聯(lián)合運動療法可以增強關節(jié)周圍肌群肌力，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而改善KOA患者的膝關節(jié)功能。

1.6電針聯(lián)合多種療法

鄧宏勇等[22]應用三聯(lián)療法[電針、特定電磁波(TDP)照射、中藥熏蒸]治療KOA 57例，隔日治療1次，連續(xù)治療20次。結果：有效54例，無效3例，總有效率94.7%?；颊咧委熐跋リP節(jié)綜合評分(11.91±4.58)分，治療后膝關節(jié)綜合評分(6.65±7.98)分，治療前后膝關節(jié)綜合評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療后癥狀評分改善明顯。認為電針、TDP照射及中藥熏蒸三聯(lián)療法能夠溫經活血，通絡止痛，對KOA有較好療效。

2治療機制研究

KOA是一種慢性、退行性骨關節(jié)病，其發(fā)病機制尚未完全明了，可能是人體內多種因素聯(lián)合作用的結果。近年來，國內外針灸界的一些學者不斷通過臨床試驗和動物實驗，觀察電針前后人體和實驗動物膝關節(jié)軟骨組織結構的變化，或關節(jié)液及血清中相關細胞炎性因子濃度的變化，以嘗試從不同角度闡述電針治療KOA的作用機制。

2.1病理學相關研究KOA最主要的病理變化為關節(jié)軟骨的退行性改變，主要表現(xiàn)為軟骨細胞的受損，基質內蛋白多糖減少和膠原纖維的變性退化。包飛等[23]觀察到，電針對膝關節(jié)軟骨磁共振T2值有一定影響，提示電針可能具有促進軟骨修復作用，從而有效改善KOA患者的臨床癥狀和體征。湯劍斌等[24]研究認為，電針治療可以通過抑制軟骨細胞凋亡，減輕膝骨關節(jié)軟骨的損傷，從而推斷這可能是電針治療KOA的機制之一。

2.2免疫學相關研究目前，免疫學方面的研究認為，KOA的發(fā)病機制與免疫機制調節(jié)紊亂有關，多種生物分子及細胞炎性因子在其發(fā)生的過程中起著關鍵作用。

2.2.1白細胞介素1(IL-1)IL-1分IL-1α和IL-1β 2種亞型，構成細胞外IL-1的主要成分是IL-1β。IL-1β是骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展中最核心的促炎性因子，在骨關節(jié)炎的病理過程中，IL-1β是平衡關節(jié)軟骨細胞外基質合成與降解的關鍵因素，可以直接啟動多種途徑促進軟骨基質的降解和關節(jié)軟骨的破壞，IL-1β對基質金屬蛋白酶(MMPS)的異常調控導致的軟骨基質的破壞是其中最為主要的途徑之一[25]。李衛(wèi)平等[26]通過電針治療實驗性兔KOA模型，認為電針能有效治療KOA是因為電針可以降低關節(jié)液中IL-1β和軟骨中MMP-1的表達。

2.2.2腫瘤壞死因子α(TNF-α)雖然最新的研究顯示，TNF-α可能不直接引起軟骨細胞外基質的降解[27]，但TNF-α作為一種多功能的炎性細胞因子，仍可通過多種間接途徑引起炎性反應，從而導致軟骨的破壞及滑膜的變性。胥方元等[28]應用電針治療KOA，治療后患者的疼痛癥狀及下肢功能均有顯著改善(P<0.01)，血清中IL-1β、TNF-α水平均明顯降低(P<0.05)。認為電針治療對KOA短期療效較好，其治療作用可能與電針抑制IL-1β及TNF-α的活性有關。

2.2.3轉化生長因子β(TGF-β)TGF-β是一類具有多種生物學功能的多肽類生長因子，在骨與滑膜細胞代謝中起著十分重要的作用。一方面TGF-β可以促進軟骨細胞的合成代謝，刺激蛋白多糖和DNA合成；另一方面其又能抵抗軟骨基質的分解代謝，對MMPS抑制因子有很強的調控作用[29]。包飛等[30]探討電針對KOA軟骨修復的影響，研究顯示電針后治療組軟骨TGF-β1的表達明顯增強。認為電針治療可明顯上調實驗性KOA大鼠膝關節(jié)軟骨TGF-β1的表達，促進軟骨修復。

3總結

綜合近年來國內有關電針治療KOA的相關文獻，可以觀察到臨床研究的兩大基本現(xiàn)狀：①電針聯(lián)合其他治療方法以提高療效；②觀察單一電針療法對KOA關節(jié)相關因素的影響。不管是采用單一電針療法還是電針聯(lián)合其他方法，幾乎所有的研究文章都得出同一結論：電針療效肯定，且均優(yōu)于對照組。臨床研究的質量有了較大進步，越來越多的研究應用了隨機對照試驗(RCT)的方法。KOA病例的納入標準基本趨于統(tǒng)一，大多數(shù)研究都采用了美國風濕病學會(ACR)的關于KOA的診斷標準。同時發(fā)現(xiàn)，近年來一些學者開始結合西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證方法對KOA的中醫(yī)證候分型進行獨立研究[31]，該類文獻根據相關中醫(yī)辨證資料明確采用中醫(yī)病證診斷標準[32]。具體操作方法方面，除部分聯(lián)合其他傳統(tǒng)療法外，研究者廣泛應用膝關節(jié)局部取穴方法，最為常用的穴位是：犢鼻、內膝眼、鶴頂、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉及局部阿是穴等。雖然鮮有文章明確采用了國家電針技術操作規(guī)范標準[7]，但研究者基本達成的共識是：在針刺行針得氣的基礎上使用電針儀，設置頻率低于60 Hz的低頻電刺激，刺激強度以患者能夠耐受為度，治療時間為每次20～30 min。觀察指標和療效評價系統(tǒng)多樣化，最常用的療效評分系統(tǒng)包括：西安大略與麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)、Lysholm膝關節(jié)評分系統(tǒng)、Lequesne指數(shù)評分、視覺模擬評分法(VAS)及中醫(yī)證候評價系統(tǒng)等。

4問題與展望

在針灸臨床試驗中引入循證醫(yī)學的方法和原則來認識和評價針灸的療效，已基本在國內外醫(yī)學界達成共識[33]?；谘C醫(yī)學的核心理念：最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價值觀，當前電針治療KOA的研究仍存在不少問題：①臨床試驗設計還不夠嚴謹，方法學質量仍然有所欠缺。盡管越來越多的臨床研究采用了RCT的方法，但多數(shù)RCT的文章缺少隨機方法及治療質量控制要素的詳細描述，也少有文章提及試驗是否通過相關倫理委員會的認證，所以其所謂的“隨機對照試驗”的真實性令人質疑[34]。②缺少多中心、大樣本的RCT研究。循證醫(yī)學認為，多中心、大樣本，明確樣本量估算，能保證試驗有足夠檢驗效能，這樣得到的數(shù)據才最可信。③缺少統(tǒng)一的觀察指標和療效評價標準。療效的評價標準是研究結果分析的依據，不統(tǒng)一的評價標準一定程度上必然影響文獻之間的可比性和整體質量。④療程不統(tǒng)一。在療程設計方面較隨意，治療時間一般從3～6周不等，且有人主張每日治療1次，有人主張隔日治療1次。⑤衛(wèi)生經濟學評價方面的研究幾乎缺失。中醫(yī)電針治療的一個非常重要的優(yōu)勢是低成本，而國內幾乎沒有文獻采用成本效益分析法對電針治療KOA進行相關的衛(wèi)生經濟學研究。

大量的臨床研究證實，電針治療 KOA的確有較好的療效。如何給出最佳的、令人信服的研究證據，如何統(tǒng)一治療規(guī)范以獲得最佳的療效，如何體現(xiàn)電針治療學的傳統(tǒng)優(yōu)勢和特色，這些都將會是今后臨床研究的主要方向。這勢必要求我們要充分考慮電針治療的臨床研究特點，結合西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證，應用循證醫(yī)學的方法嚴謹設計和嚴格質控試驗，采取多中心、大樣本的RCT，統(tǒng)一療效評價標準，以進一步提高臨床研究和質量，開創(chuàng)電針治療KOA的新局面。

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(本文編輯：習沙)