劉亞嫻教授臨證辨治思維初探

曹清慧

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，河北 衡水 053000)

劉亞嫻，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，河北省有突出貢獻(xiàn)中青年專家，河北省省管優(yōu)秀專家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)中醫(yī)藥師帶徒專家，并獲首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，為河北省首屆十二大名中醫(yī)之一，“劉亞嫻名醫(yī)工作室”獲“全國(guó)先進(jìn)名醫(yī)工作室”稱號(hào)。

思維是客觀事物在人頭腦中間接、概括的反應(yīng)。任何一門學(xué)科的發(fā)展都必然有一定的思維方法，要想真正了解中醫(yī)，就必須了解和掌握中醫(yī)的思維方法，把握中醫(yī)對(duì)于人體生命活動(dòng)和疾病的認(rèn)知規(guī)律，更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)良傳統(tǒng)。筆者在跟隨劉教授學(xué)習(xí)中體會(huì)較深的幾種常見(jiàn)的中醫(yī)思維方法有意象思維、取象類比思維及直覺(jué)思維，茲總結(jié)如下。

1 思維方法

1.1 意象思維 “醫(yī)者意也”，是中醫(yī)意象思維的心理實(shí)質(zhì)之具體體現(xiàn)，它雖然只有4個(gè)字，涵蓋層面卻極為豐富，醫(yī)者必須勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，方能通于意。

1.1.1 臨機(jī)權(quán)變，常中求變 《舊唐書(shū)·許胤宗傳》載“醫(yī)者，意也，在人思慮”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生診病時(shí)要重視深思熟慮，分析病情。朱丹溪指出“古人以神圣工巧言醫(yī)，又曰:醫(yī)者意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機(jī)應(yīng)變，如對(duì)敵之將，操舟之工，自非盡君子隨時(shí)反中之妙，寧無(wú)愧于醫(yī)乎?今乃集前人已效之方，應(yīng)今人無(wú)限之病，何異刻舟求劍，按圖索驥”，強(qiáng)調(diào)良醫(yī)要根據(jù)病情靈活辨證，不能墨守成規(guī)，而是要知常達(dá)變，刻板守舊就會(huì)貽誤病情。如對(duì)化療導(dǎo)致的白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，通常多以補(bǔ)氣、補(bǔ)血、健脾滋陰治之。劉教授認(rèn)為，對(duì)于這類疾病，雖然氣虛、血虛、陰虛較多見(jiàn)，補(bǔ)氣養(yǎng)血之方亦常獲效，但不可墨守成規(guī)，補(bǔ)益劑只可用來(lái)治療各種虛證，尤其是氣血虛證為主的白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，但化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低而表現(xiàn)為非氣血虛證候者(如脾虛、濕熱證)也不少見(jiàn)，此時(shí)就不宜妄用補(bǔ)益。

例1 魏某，男，56歲。2013-08-26初診。主訴:胃癌術(shù)后3個(gè)月，化療后惡心50余日。現(xiàn)病史:患者3個(gè)多月前診斷為“胃癌”，行手術(shù)治療，50余日前開(kāi)始化療，時(shí)有惡心?，F(xiàn)化療第3療程第4 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低?？淘\:惡心納差，胃脘脹滿，腹痛便溏，倦怠乏力。舌紅，苔白，脈滑。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3×109/L。西醫(yī)診斷:胃癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:虛勞。證屬脾虛濕蘊(yùn)，胃失和降。治宜清熱化濕，和胃降逆。予止吐湯化裁。藥物組成:清半夏30 g，陳皮10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，竹茹 10 g，山藥 30 g，雞內(nèi)金 10 g，蘆根10 g，紫蘇葉4 g，黃連6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用6劑。2013-09-24二診，患者惡心納差減輕，舌紅，苔白，脈滑。證屬脾運(yùn)得健，胃氣得降，濕重于熱。治宜化濕清熱。予三仁湯化裁。藥物組成:杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩蘭10 g，滑石10 g，厚樸10 g，清半夏15 g，竹葉 10 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，浙貝母 10 g，茯苓30 g，蘆根10 g。日1劑，服用6劑。2013-09-30三診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈滑。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.98×109/L。予啟膈方化裁。藥物組成:郁金10 g，沙參10 g，丹參10 g，浙貝母 10 g，荷葉10 g，茯苓 30 g，砂仁 10 g，浮小麥30 g，清半夏 15 g，陳皮 10 g，焦三仙各 10 g，竹茹10 g。日1劑，服6劑。2個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按:三仁湯是吳鞠通治療濕溫的方劑，本方兼具辛開(kāi)、苦降、淡滲三法，有宣暢氣機(jī)、清化濕熱之功。凡濕熱證濕重于熱者，以三仁湯宣暢氣機(jī)，氣化則濕化，濕化則熱不獨(dú)存。開(kāi)上、暢中、滲下，分消走泄，使氣化正常，濕熱祛則可恢復(fù)中焦脾胃納化之職，使氣血生化有源，正氣自復(fù)。本例不以動(dòng)輒用補(bǔ)益劑治療白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的常規(guī)思維，以三仁湯清化濕熱而達(dá)到升白效果，充分體現(xiàn)了劉教授靈活的辨證思維。

本例先以自擬止吐湯清熱化濕，和胃降逆，使上逆之胃氣得以和降，恢復(fù)“胃以降為順”之用，使胃能納脾能化，待胃納得復(fù)后轉(zhuǎn)以三仁湯化濕清熱，濕熱祛而脾運(yùn)得健，氣血生化有源。治療雖以祛邪為主，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至正常，再以啟膈方化裁治療胃癌。雖三易其方而始終不離中焦脾胃。從3次就診中可見(jiàn)劉教授靈活的辨證思路，正所謂“法隨證立，方隨法出”。

由本例推之，對(duì)于白血病、再生障礙性貧血等病程中出現(xiàn)的血細(xì)胞減少，若脾胃癥狀較為突出時(shí)，只要辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)(濕重于熱)者，皆可以三仁湯化裁治之，這也是中醫(yī)“異病同治”法則的具體應(yīng)用。不論何病，如汗證、消渴、虛勞等，只要辨證確屬濕熱為患(濕重于熱)者，用之皆可獲效，即三仁湯可升白、可抗癌、可降糖，這就是中醫(yī)“異病同治”的具體運(yùn)用。

1.1.2 心領(lǐng)神會(huì)，慧然獨(dú)悟 孫思邈指出“夫醫(yī)道之為言，實(shí)為意也。故意神存心手之際，意析毫芒之里，當(dāng)其情之所得，口不能言，數(shù)之所在，言不能諭”，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)家診療時(shí)要專心細(xì)致，才能心領(lǐng)神會(huì)。劉教授認(rèn)為，攻逐病邪必須根據(jù)邪氣的羈留部位和人體抗邪的趨勢(shì)，順勢(shì)而治，因其勢(shì)而就近引導(dǎo)，最大限度地順正逆邪，保護(hù)正氣，祛除邪氣，此即吳鞠通“隨其所在而攻之”的具體應(yīng)用。

例2 霍某，男，72歲。2013-05-24初診。主訴:左側(cè)面頰疼痛2個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者2個(gè)月前因左側(cè)面頰疼痛就診，診斷為上頜竇癌，遂行手術(shù)治療，術(shù)后予放療?？淘\:左側(cè)面頰紅腫疼痛，大便秘結(jié)。舌紅，苔白，脈滑。西醫(yī)診斷:上頜竇癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:面痛。證屬熱毒壅絡(luò)。治宜清熱解毒，通絡(luò)化痰。予四妙勇安湯化裁。藥物組成:玄參30 g，當(dāng)歸 10 g，金銀花 30 g，生甘草10 g，白芷 6 g，蟬蛻 10 g，忍冬藤 15 g，地龍 10 g，赤芍藥10 g，炒萊菔子10 g。日1劑，水煎服，服用24劑。2013-06-24二診，患者便秘好轉(zhuǎn)，仍有面頰疼痛，舌脈如前。證屬腑氣得通，熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜清熱解毒，發(fā)散郁熱。予四妙勇安湯合升降散化裁。藥物組成:玄參30 g，當(dāng)歸10 g，金銀花30 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，生牡蠣30 g，蟬蛻10 g，僵蠶 10 g，地龍 10 g，全蝎 6 g，姜黃10 g，白芷 6 g，秦艽 10 g，赤芍藥 10 g，防風(fēng) 10 g。日1劑，水煎服，服用60劑。2013-09-10三診，患者面頰部紅腫好轉(zhuǎn)，仍有輕度疼痛，時(shí)有口干，左耳痛，大便調(diào)。舌紅，苔白，脈滑。證屬痰瘀阻絡(luò)。治宜化痰行瘀，通絡(luò)止痛。予散偏湯化裁。藥物組成:川芎30 g，白芍藥15 g，生甘草10 g，柴胡10 g，芥子 10 g，白芷 6 g，郁李仁 10 g，當(dāng)歸10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，全蝎6 g。日1 劑，水煎服，服用18劑。2013-09-30四診，患者服藥后面頰痛、口干、便秘均好轉(zhuǎn)，仍左耳痛，口干好轉(zhuǎn)，便秘好轉(zhuǎn)。舌紅，苔花剝黃厚。證屬肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)。治宜滋補(bǔ)肝腎，化痰通絡(luò)。予一貫煎合左歸飲化裁。藥物組成:生地黃20 g，玄參20 g，山茱萸 10 g，沙參10 g，山藥30 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，升麻 10 g，白芍藥 10 g，甘草 10 g，浙貝母10 g，牡蠣30 g，地龍10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g。日1劑，水煎服，服6劑。以本方與散偏湯交替或合用。2個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按:本例初診以熱毒壅聚、阻于脈絡(luò)為主要病機(jī)特點(diǎn)，且因放療后面頰部紅腫疼痛，因熱毒較盛，“甚者獨(dú)行”，治療以清熱解毒為主，輔以通絡(luò);腑氣欠通，佐以理氣。二診合升降散，寓“火郁發(fā)之”之意，因火性上炎，病位在上，使在上之熱邪得以發(fā)越，正是因勢(shì)利導(dǎo)，順勢(shì)而治。三診熱毒鴟張之勢(shì)大減，轉(zhuǎn)以散偏湯化裁治之?！侗静輩R言》云“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。白芍藥酸寒入肝脾血分，養(yǎng)血柔肝，瀉肝經(jīng)火邪，斂陰而防辛散太過(guò)，又有緩急止痛之長(zhǎng)，與甘草相合即為張仲景之名方芍藥甘草湯，緩急止痛。方中辛竄之品居多，故以白芍藥、郁李仁柔潤(rùn)為佐。浙貝母化痰散結(jié)，地龍通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏化痰行瘀、通絡(luò)止痛之效。方中大量川芎及辛溫之芥子，于一診、二診熱毒熾盛之勢(shì)實(shí)屬不宜，待熱毒之邪得清得散方進(jìn)辛溫之劑，體現(xiàn)了劉教授“以意調(diào)之”的靈活辨證思路。

例3 趙某，女，62歲。2013-09-30就診。主訴:胃癌術(shù)后11個(gè)月，胃痛2個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者胃癌術(shù)后11個(gè)月，入秋后胃痛胃涼，稍有脹滿，腹痛，喜溫喜按，食后10 min即感覺(jué)心悸。舌淡黯，苔白偏黃，脈弦。西醫(yī)診斷:胃癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:胃痛。證屬中焦虛寒，氣郁痰阻。治宜溫中散寒，行氣解郁。予小建中湯合啟膈方化裁。藥物組成:桂枝10 g，白芍藥15 g，炙甘草10 g，全蝎6 g，浮小麥 30 g，郁金 10 g，山藥 30 g，雞內(nèi)金10 g，丹參 10 g，浙貝母 10 g，荷葉 10 g，砂仁 6 g，茯苓15 g，合歡皮10 g。日1劑，服用6劑。2個(gè)月后隨訪，胃痛未作，繼以啟膈方調(diào)治。

按:《金匱要略心典》指出“營(yíng)不足則脈急，衛(wèi)不足則里寒。虛寒里急，腹中則痛，是必以甘藥補(bǔ)中緩急為主，而合辛以生陽(yáng)，合酸以生陰。陰陽(yáng)和而營(yíng)衛(wèi)行，何腹痛之有哉”。故小建中湯治療腹痛主要偏重于腹內(nèi)虛寒、肝木攻沖作痛者，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些以痙攣性疼痛為主者，白芍藥合甘草則能中的。方中白芍藥用量15 g、砂仁用量6 g，正體現(xiàn)了“中醫(yī)不傳之秘在于量”。因本例方選小建中湯是取其緩急止痛之功，意在使痛得“緩”，而砂仁“行”氣，與小建中之“緩勢(shì)”相左，故須少用，雖僅一藥之慮，仍體現(xiàn)了劉教授因勢(shì)利導(dǎo)、順勢(shì)而治的縝密思維?！皢㈦醴健笔莿⒔淌谠凇夺t(yī)學(xué)心悟》“啟膈散”基礎(chǔ)上化裁擬定的方劑，用于食管癌、胃癌、賁門癌的治療，有較理想的療效。劉教授認(rèn)為，本例亦可先用小建中湯以治療腹痛，待腹痛緩解再治療胃癌之本病，但即將面臨國(guó)慶長(zhǎng)假，患者就診不便，故與啟膈方合用。

“醫(yī)者意也”是中醫(yī)臨床思維的主要形式之一，被廣泛應(yīng)用，更是中醫(yī)意象思維的重要部分，要求醫(yī)者重視臨床實(shí)踐，積極投身臨床，廣泛接觸各種疾病，深入觀察疾病的演變規(guī)律，并在防治疾病的實(shí)踐中積累感性的知識(shí)，潛心體察和研究疾病現(xiàn)象背后的本質(zhì)規(guī)律，方能運(yùn)用自如。

1.2 取象類比思維 取象類比或稱取象比類，是中國(guó)傳統(tǒng)的思維方法之一。“象”者，像也，指事物的形狀、形象、外觀，如王冰在注《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中所說(shuō)“象，謂所見(jiàn)于外，可閱者也”?！邦悺笔恰邦悇e”，指具有相同屬性，外觀、形象相似的東西，往往具有類似的特性。取象類比就是取自然界的一些現(xiàn)象、生物的動(dòng)象和社會(huì)現(xiàn)象以類比于人體，從而解釋生理、病理、藥理等的一種思維方法。因?yàn)樘煜氯f(wàn)物都是由氣組成的，氣的運(yùn)行規(guī)律都一樣。如《內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣，但是從來(lái)沒(méi)有對(duì)陽(yáng)氣作出死板的定義，比如采用“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”(《素問(wèn)·生氣通天論》)的形象比喻方法表述。中醫(yī)理論除了用自然現(xiàn)象類比外，還往往用社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行類比，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》指出“心者，君主之官也，神明出焉……腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，又如在《素問(wèn)·至真要大論》中用君、臣、佐、使來(lái)類比方劑組成中藥味的不同功能。

例4 馬某，女，27歲。2013-11-04就診。主訴:婚后3年未孕?，F(xiàn)病史:2年前因子宮縱隔切除術(shù)后出現(xiàn)盆腔積液，經(jīng)治緩解。后檢查發(fā)現(xiàn)“輸卵管不通”，已治愈，至今仍未孕?？淘\:患者月經(jīng)量少，經(jīng)前乳房脹痛，帶下色黃，腰痛，形體豐滿。舌紅，苔白，脈弦。末次月經(jīng)2013-10-31。西醫(yī)診斷:不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕。證屬肝郁脾虛，腎氣不足。治宜疏肝健脾，補(bǔ)益腎氣。予逍遙散、當(dāng)歸芍藥散合澤術(shù)湯化裁。藥物組成:柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，生甘草 10 g，澤瀉10 g，赤芍藥 10 g，川芎 10 g，杜仲10 g，菟絲子30 g，桑寄生30 g。日1劑，水煎服，服用20劑。2個(gè)月后隨訪，患者月經(jīng)量少、經(jīng)前乳房脹痛、帶下色黃均緩解。但未能堅(jiān)持服藥治療。

按:本例月經(jīng)量少，經(jīng)前乳房脹痛，乃肝氣郁結(jié)，處以逍遙散。體豐以澤術(shù)湯祛痰濕。方合“當(dāng)歸芍藥散”，即“方中含方”的問(wèn)題，針對(duì)帶下及盆腔積液，劉教授常以當(dāng)歸芍藥散化裁取效。而桑寄生、菟絲子的應(yīng)用則體現(xiàn)了取象類比思維。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出，菟絲無(wú)根，蔓延草木之上，而草木為之不茂，其善吸他物之氣化以自養(yǎng)可知，胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無(wú)下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)。菟絲子大能補(bǔ)腎，腎旺自能蔭胎也。寄生根不著土，寄生樹(shù)上，又復(fù)隆冬茂盛，雪地冰天之際，葉翠子紅，亦善吸空中氣化之物。且其寄生于樹(shù)上，亦猶胎之寄母腹中，氣類相感，大能使胎氣強(qiáng)壯，故《本經(jīng)》載其能安胎。此皆取象類比思維之具體運(yùn)用。劉教授認(rèn)為，因任主胞胎，胞胎系于腎，腎氣旺，胞胎自然堅(jiān)固，依取象類比思維推而演之，腎氣旺方有利于受孕，本例治療重點(diǎn)在腎，不在血，故合杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎。取諸安胎之品皆為以助受孕之義，故取象類比思維的準(zhǔn)確運(yùn)用取決于悟性和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

1.3 直覺(jué)思維 直覺(jué)思維特征作為中國(guó)傳統(tǒng)思維方式的重要內(nèi)容之一，與西方人的邏輯思維及重抽象思維的傾向形成反差。直覺(jué)思維的特點(diǎn)是整體性、直觀性、非邏輯性和自發(fā)性。它不以概念分析和判斷推理作為思維的起點(diǎn)，而是靠靈感、頓悟把握事物本質(zhì)的非邏輯思維。以對(duì)現(xiàn)象大量豐富的觀察與思考為背景，對(duì)事物與現(xiàn)象進(jìn)行有分辨、有選擇、歸納綜合的概括判斷，在認(rèn)知過(guò)程中突然呈現(xiàn)出來(lái)的“靈感”和“頓悟”，這種體悟需要我們靜下心來(lái)，用自己的心神去體驗(yàn)，方能體驗(yàn)其中蘊(yùn)涵的“道”。

例5 關(guān)某，女，49歲。2013-08-15初診。主訴:間斷腹脹6個(gè)月。現(xiàn)病史:卵巢癌化療后肝功能受損?？淘\:惡心，脘腹脹滿，胸悶。舌紅，苔薄黃，脈滑。西醫(yī)診斷:卵巢癌化療后肝損傷。中醫(yī)診斷:痞滿。證屬肝郁脾虛，濕郁化熱。治宜疏肝健脾，清熱利濕。予甲乙煎化裁。藥物組成:茵陳 30 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，佩蘭 10 g，澤瀉10 g，郁金 10 g，柴胡10 g，連翹10 g，生甘草10 g，竹茹10 g，白茅根10 g，焦三仙各10 g。日1劑，水煎服，服用24劑。2013-09-16二診，患者藥后肝功能已復(fù)?？淘\:倦怠乏力，少寐，下肢痛。舌紅，苔白，脈弦。證屬肝郁脾虛。治宜疏肝健脾。予逍遙散加減。藥物組成:柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥 10 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，生甘草 10 g，炒酸棗仁 10 g，柏子仁 10 g，合歡皮10 g，全蝎6 g，茵陳15 g，雞血藤10 g。日1劑，水煎服，服用6劑。2013-10-14三診，患者少寐好轉(zhuǎn)，倦怠乏力大減，仍下肢痛。舌紅，苔黃，脈細(xì)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.7×109/L。證屬脾腎兩虛。治宜滋腎填精，健脾益氣，活血養(yǎng)血。予調(diào)營(yíng)飲化裁。藥物組成:熟地黃25 g，山茱萸10 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，黃精10 g，制何首烏10 g，黃芪 10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，雞血藤 10 g，茵陳30 g，合歡皮10 g，白茅根10 g。日1劑，水煎服，服用6劑。2個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定。

按:劉教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)大量的實(shí)踐積累，形成了敏銳直覺(jué)性，能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病證做出綜合判斷，通過(guò)一兩個(gè)臨床表現(xiàn)抓住疾病的本質(zhì)。如本例初診以化療后“肝功能受損”為切入點(diǎn)，單刀直入，切中病機(jī)，迅而取效;二診以“倦怠乏力”為突破口，以疏肝健脾為治;三診緊抓“白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低”，下肢痛乃不榮則痛，迅即轉(zhuǎn)變思路，以扶正為主，謹(jǐn)防病情生變，層次分明，思路井然。

2 思維的拓展

2.1 適時(shí)參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治則拓展思維 劉教授參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺膿瘍(肺癰)的3個(gè)原則:①足量有效抗生素，②引流排痰，③支持療法;以《備急千金要方》葦莖湯化裁制訂的“加味葦莖湯”治療肺膿瘍(肺癰)，療效滿意。

2.2 注意思維的縱向、橫向擴(kuò)展 例1服止吐湯后，據(jù)證以三仁湯治療化療后骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再進(jìn)啟膈方，是謹(jǐn)守病機(jī)的縱向思維，是在疾病表現(xiàn)較復(fù)雜時(shí)分層次抓主證的調(diào)治。

異病同治是在辨證論治基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病演變過(guò)程中出現(xiàn)的病機(jī)變化，在多種疾病中找出其矛盾的共性，即相同證候，采取同一治療原則和方法。如清·陳世鐸《石室秘錄》卷三云“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。如四物可治吐血，又可治下血”。這種異病同治可以說(shuō)是一種橫向的思維，這種“橫向”已經(jīng)包含了中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維，其擴(kuò)展空間也十分廣闊。

3 思維的層次

劉教授認(rèn)為，中醫(yī)臨證時(shí)要做到“高度重視經(jīng)典理論與臨床的結(jié)合、深入掌握古方奧義，廣泛探索具有一藥多效的中藥”?？茖W(xué)的思維可以助推中醫(yī)理論的提升及臨床療效的提高。

3.1 經(jīng)典理論與臨床高度結(jié)合 比如對(duì)眩暈的治療，劉教授多依張景岳之“無(wú)虛不作?！?、朱丹溪之“無(wú)痰不作眩”、劉完素之“風(fēng)火”立論來(lái)辨證論治，而不是僅僅局限于教科書(shū)上的“氣血虧虛型治以歸脾湯、痰濁中阻型治以半夏白術(shù)天麻湯”，劉教授把經(jīng)典理論與臨床緊密結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)了高層次的思維。

3.2 對(duì)古方方義的深入挖掘 比如對(duì)生脈飲方義的理解要深入到“人參補(bǔ)心益氣而生津，麥門冬養(yǎng)陰清肺，五味子斂肺止汗，三藥合用，一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣斂汗、養(yǎng)陰生津之效”這一層次。

3.3 對(duì)中藥多重功效的廣泛探索 劉教授常用方劑消瘰丸、四妙勇安湯中之玄參，其“育陰瀉無(wú)根之火”為常論，但通瘀、散結(jié)之用往往為年輕醫(yī)師所不知，劉教授在對(duì)經(jīng)典古籍的深入挖掘中體會(huì)到:一味玄參即有化痰軟堅(jiān)、行瘀解郁、育陰解毒之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主腹中寒熱積聚”，《別錄》言其“散頸下核、癰腫……堅(jiān)癥”，《本草正義》言其“直走血分而通瘀”。由此可見(jiàn)，從“一藥多效”入手選藥處方，是劉教授臨證每獲良效的又一法門。

小 結(jié) 年輕中醫(yī)師在學(xué)習(xí)中醫(yī)的過(guò)程中，既要深入苦讀經(jīng)典，更要在臨床實(shí)踐中反復(fù)進(jìn)行運(yùn)用、驗(yàn)證總結(jié)，在此過(guò)程中逐漸培養(yǎng)靈活善變的思維方法，同時(shí)在不背離中醫(yī)辨證論治精神的前提下，及時(shí)學(xué)習(xí)參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)一些疑難雜癥的病因病理及治則的認(rèn)識(shí)，拓展思路，師古而不泥古，逐漸達(dá)到用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的思維層次，在每張?zhí)幏街卸寄荏w現(xiàn)出經(jīng)典理論的光輝。