腰俞穴麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

腰俞穴麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

劉志江郭麗云1

(河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院肛腸科，河北邢臺(tái)054001)

【關(guān)鍵詞】穴，腰俞；針刺麻醉；中醫(yī)肛腸手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.032

【中圖分類號(hào)】R246.22；R574.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)02-0240-02

作者簡(jiǎn)介：劉志江(1975—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事肛腸外科臨床工作。

收稿日期：(2014-03-12)

1河北省內(nèi)丘縣人民醫(yī)院麻醉科，河北內(nèi)丘054200

腰俞穴麻醉是以中醫(yī)穴位而命名的。腰俞穴為奇經(jīng)八脈中督脈的腧穴，位于脊椎第21椎下宛中，即第4骶椎棘突與兩骶骨角間所形成的骨性裂，因肛管、會(huì)陰位于督脈循行路線上，故在此穴內(nèi)注射麻醉藥物可取得肛管會(huì)陰部良好的麻醉效果[1]。2010-12—2013-06，我們對(duì)300例肛腸病手術(shù)患者行腰俞穴麻醉，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組300例均為我院肛腸科住院患者，男181例，女119例；年齡15～80歲，平均(50.8±10.0)歲；混合痔173例，肛裂43例，肛瘺41例，肛周膿腫35例，直腸息肉5例，直腸脫垂3例；手術(shù)時(shí)間30～60 min。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷及排除療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]確診，并排除

有重要臟器功能不全和椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3治療方法術(shù)前清潔灌腸。術(shù)前30 min苯巴比妥鈉注射液0.1 g肌肉注射。患者取俯臥位于手術(shù)臺(tái)，小腹部墊高枕；暴露骶尾部，以右手中指端按至患者尾骨尖處，自此以拇指尖沿骶中線上移5～8 cm，可觸及凹陷，即腰俞穴[3]，肥胖者可以臀溝皮紋消失處定位此穴。定位后碘酒、酒精常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用5號(hào)牙科針頭于穿刺點(diǎn)垂直深刺，有落空感后，回抽無(wú)透明液體，無(wú)血，推少量(2 mL左右)0.9%氯化鈉注射液，推注無(wú)阻力，局部痠脹感即為穿刺成功。用2%鹽酸利多卡因注射液5 mL加0.9%氯化鈉注射液5 mL，配制成1%鹽酸利多卡因注射液10 mL，先緩慢注入5 mL，觀察5 min，無(wú)不良反應(yīng)，緩慢注入剩余5 mL，再將甲磺酸羅哌卡因注射液(安徽威爾曼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050674)緩慢注入腰俞穴，用藥量為體質(zhì)量(kg)/10，最大劑量不超過(guò)10 mL[4]。

1.4觀察指標(biāo)包括麻醉顯效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后尿潴留發(fā)生率及尿潴留行導(dǎo)尿處理百分率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛，肌肉松弛良好，安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌肉松弛欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)(非病情所致)；Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌肉松弛較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)[5]。以Ⅰ、Ⅱ級(jí)計(jì)為顯效，Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ為無(wú)效。

2結(jié)果

本組300例，顯效272例，有效20例(配合局麻完成手術(shù))，無(wú)效8例(改腰麻2例，局麻6例)，總有效率97.3%。麻醉顯效時(shí)間(15±5)min，持續(xù)時(shí)間(150+30)min；術(shù)后尿潴留24例(8.0%)，行導(dǎo)尿處理8例(2.7%)；血壓升高8例，需控制性降壓；頭暈、心悸、氣短9例，吸氧后癥狀消失。

3討論

3.1優(yōu)點(diǎn)①腰俞穴麻醉為腰俞穴一次性穿刺，不必像局麻反復(fù)進(jìn)針，且該部位與肛周相比，疼痛敏感度低，可最大限度減輕患者穿刺痛苦。②麻醉效果完全，肛門松弛，術(shù)野清晰，操作順利，保證了手術(shù)治療效果。③藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者不但可在無(wú)痛狀態(tài)下完成手術(shù)，且術(shù)后疼痛亦不明顯。安全性高，不良反應(yīng)少。

3.2關(guān)鍵問(wèn)題

3.2.1體位俯臥位具有如下優(yōu)勢(shì)：①俯臥位時(shí)骶尾部的皮膚、皮下組織及骶尾韌帶都處于松弛狀態(tài)，使骶管裂孔的骨性標(biāo)志更明顯。松弛狀態(tài)下的皮膚及皮下組織上下移動(dòng)范圍較大，如果一點(diǎn)穿刺失敗，針體不必退出，隨皮膚上下移動(dòng)，可尋找新的最佳穿刺點(diǎn)。②穿刺時(shí)，單手操作，以患者軀體為支撐點(diǎn)，手的力量作用于針體，進(jìn)針平穩(wěn)，可隨機(jī)控制進(jìn)針深度，減少操作失誤，降低麻醉并發(fā)癥。③軀體左右兩側(cè)處于同一高度，有利于麻醉藥物均勻擴(kuò)散[6]。

3.2.2穿刺點(diǎn)骶裂溝穿刺點(diǎn)定位采用五骨突定位法，即骶中棘末端膨隆處、左右骶角、兩尾角為骨性標(biāo)志[3]。若骶裂溝較長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)從上至下分三處，上部為骶中棘末端膨隆處下、中部為骶角間及前后、下部為尾角間。這三區(qū)穿刺注射藥物，上部易失敗，中部易成功，下部只獲得部分區(qū)域麻醉不能滿足臨床。故應(yīng)嚴(yán)格選擇穿刺點(diǎn)，將麻醉失敗都?xì)w咎于骶裂孔變異是錯(cuò)誤的。

3.2.3麻醉用藥選擇利多卡因和甲磺酸羅哌卡因。利多卡因是一種酰胺類中效麻醉劑，具有起效快、使用方便特點(diǎn)，麻醉效果維持時(shí)間90～120 min，用量為1%濃度、10 mL，只是常用量的1/2，不良反應(yīng)明顯減小。甲磺酸羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其心臟毒性作用較布比卡因低，除了不小心注射進(jìn)血管或過(guò)量等意外事件，其副反應(yīng)幾乎是少見(jiàn)，有長(zhǎng)效、安全的優(yōu)點(diǎn)。2種藥聯(lián)合應(yīng)用起效，不但可以起到麻醉起效快、麻醉時(shí)間長(zhǎng)的作用，而且毒副作用低，術(shù)后不良反應(yīng)少，在保證患者安全方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2.4注意事項(xiàng)①注射藥物前先回抽，回抽無(wú)血及腦脊液后方可注藥。②先注入3～5 mL試驗(yàn)量，觀察5 min，無(wú)頭暈、耳鳴、心悸、足拇趾麻痹等異常反應(yīng)，才可緩慢注射藥物。③嚴(yán)格選擇穿刺點(diǎn)，穿刺針宜細(xì)短，穿刺要遵循“寧低勿高”、“寧直勿斜”、“寧淺勿深”的原則。④注射藥物做到“寧少勿多”、“邊推邊抽”的原則。

綜上所述，腰俞穴麻醉具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠、高效、毒副作用小及患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的肛門直腸手術(shù)麻醉方法。腰俞穴麻醉成功率及不良反應(yīng)與骶裂孔解剖變異因素及操作技術(shù)有一定關(guān)系，應(yīng)熟練掌握操作技巧，避開解剖變異的不利因素，提高成功率，保證效果，避免發(fā)生并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]谷云飛.腰俞穴麻醉在痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)肛腸病雜志，2007，27(1)：39-40.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：132-133.

[3]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：389-390.

[4]任毅，趙宏波.肛腸病手術(shù)腰俞穴麻醉藥物用量計(jì)算方法的探討：附120例臨床報(bào)告[J].中國(guó)肛腸病雜志，2008，28(6)：47-48.

[5]陳昆洲.臨床麻醉管理規(guī)范與技術(shù)常規(guī)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：39.

[6]李召兵.兩種體位骶管麻醉效果觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2007，27(3)：58.

(本文編輯：曹志娟)