Stanford A型主動脈夾層外科手術(shù)治療的圍手術(shù)期護理

楊 梅 楊云英 蘇蓮花 楊 嵩

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的災(zāi)難性疾病，其死亡率極高，主動脈破裂為其致死的首要原因。有報道約80%的急性夾層死于主動脈破裂，且多發(fā)生于起病的48 h以內(nèi)。主動脈夾層按照Stanford分型可分為A，B兩型，其中A型指夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何;B型指夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。Stanford A型主動脈夾層的治療方式以手術(shù)治療為主。我國急性主動脈夾層的發(fā)病率遠高于其他類型的主動脈疾病，其中Stanford A型主動脈夾層約占主動脈疾病的60% ～70%，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，手術(shù)病死率也已下降至9.0% ～23.3%［1］?，F(xiàn)將Stanford A型夾層動脈瘤患者的圍手術(shù)期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2012年5月在我院診斷為Stanford A型夾層動脈瘤并行外科手術(shù)治療的患者37例，其中男28例，女9例。年齡32～75歲，平均(50.11±12.00)歲。均以胸痛為主訴入院，起病時間10 h～3 d。既往高血壓病史16例，Ⅲ期梅毒1例，馬凡綜合征2例，糖尿病4例，冠心病2例。入院后完善各項檢查，包括抽血檢查、心電圖、心臟彩超、肝腎B超、胸部平片、全主動脈CT(平掃+增強+三維)、主動脈造影、MRI等，了解夾層破口位置、數(shù)量，夾層撕裂范圍，所有主要分支血管血流情況，心腦肝腎功能情況等，為手術(shù)方式的確定提供最大的幫助。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 生活護理 患者絕對臥床休息;床上大小便，必要時留置導(dǎo)尿管;給予低鹽、低脂清淡易消化飲食，保持胃腸道通暢，避免便秘以減少腹內(nèi)壓，可以加用乳果糖或者緩瀉劑促進排便;禁煙酒及辛辣等刺激性食物。

2.1.2 心理護理 主動脈夾層病情重，進展快，風(fēng)險大，患者對疾病不了解或了解少，經(jīng)常合并有焦慮、緊張、恐懼等心理狀態(tài)，并且擔心治療費用太高等。針對這種情況，應(yīng)該安慰患者的情緒，向患者介紹治療成功的例子，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的負面情緒，避免患者情緒的波動，減少主動脈破裂的風(fēng)險?？捎枰赃m當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，為患者營造安靜、舒適的住院環(huán)境，并實現(xiàn)高質(zhì)量的睡眠［3］。

2.1.3 術(shù)前病情護理 (1)癥狀監(jiān)測。監(jiān)測生命體征，包括神志、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、微循環(huán)狀態(tài)等。(2)血壓控制。大部分主動脈夾層患者合并有高血壓病史。主動脈夾層患者主動脈撕裂后，組織水腫，脆性增加，對壓力變化敏感。所以主動脈夾層患者入院后，需要進行血壓控制，目標在收縮壓100 ～120 mmHg、舒張壓70 ～80 mmHg［4］，臨床上可以使用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等控制血壓，單用或者兩聯(lián)甚至多種連用。(3)控制心率。持續(xù)低流量吸氧，增加心肌供氧量，減輕心臟負擔。心率過快，可使夾層血腫進一步延伸，動脈撕裂范圍擴大?？墒褂渺o脈β受體阻滯劑(可控性好)，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低左心室射血速度，將心率控制在60～75次/min［5］。(4)疼痛控制。主動脈夾層患者的主要癥狀是疼痛。鎮(zhèn)痛治療多使用嗎啡、哌替啶、芬太尼等阿片類止痛藥物，因為疼痛刺激容易誘發(fā)血壓波動，造成嚴重后果，在使用同時注意控制用量，避免產(chǎn)生呼吸抑制，必要時加用鎮(zhèn)靜藥物治療［6］。

2.1.4 術(shù)前準備 對患者進行疾病知識宣教，介紹手術(shù)目的、意義、手術(shù)大致過程及術(shù)中與術(shù)后注意事項，介紹一些簡單手勢，方便術(shù)后早期帶有氣管插管時的溝通。常規(guī)皮膚準備，測量身高體重，術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，影像學(xué)檢查，肝素鈉、魚精蛋白、20%白蛋白、預(yù)防性抗生素等帶入手術(shù)室，術(shù)前配紅細胞、血小板。

2.1.5 安全護送 主動脈夾層患者常需要做CT，MRI等檢查，或需要轉(zhuǎn)科進行治療，而主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的振動會發(fā)生病情突變，因此在運送患者前，應(yīng)做好充分的準備，包括吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥的準備［2］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)監(jiān)測 主動脈夾層患者外科手術(shù)治療是在體外循環(huán)下進行的。體外循環(huán)帶來的炎癥反應(yīng)可對全身造成巨大的影響，包括心臟、血管、肺、肝、腎等臟器。術(shù)后早期容易有血流動力學(xué)波動，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，造成生命體征的波動。術(shù)后要密切觀察患者生命體征，進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，了解循環(huán)容量情況，血壓控制在100～120 mmHg/70～80 mmHg。每小時記錄小便量，定期監(jiān)測血乳酸水平和混合靜脈血氧飽和度，了解灌注情況。體外循環(huán)術(shù)后容易帶來毛細血管滲漏，所以術(shù)后補充容量時，以輸注膠體液為主，提高液體輸入中膠體的比例，減少毛細血管滲透帶來的并發(fā)癥，包括低氧血癥和全身水腫等。

武漢商學(xué)院國際商務(wù)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標，是在對用人單位需求進行深入了解和調(diào)研后，經(jīng)教研室老師多次討論后共同制定的，目標明確，具有針對性，有效地避免了培養(yǎng)的盲目性，課程的設(shè)置與實踐緊密結(jié)合，重視學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能水平的培養(yǎng)。

2.2.2 引流量監(jiān)測 主動脈夾層患者外科手術(shù)時間較長，凝血因子消耗大，術(shù)中的低溫保護，術(shù)后復(fù)溫不全，肝素中和不完全，體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷帶來的機體炎癥反應(yīng)引起的凝血功能紊亂等原因，將導(dǎo)致術(shù)后出血較多。過多的失血一方面帶來循環(huán)不穩(wěn)定，同時大量的輸注血制品也會帶來相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期引流量較多時，首先判斷是否為活動性出血，包括了解出血量、性狀，復(fù)查血常規(guī)，出凝血常規(guī)、活化凝血時間(ACT)。在追加足夠的魚精蛋白后，使ACT達到正常值后，觀察出血情況。在排除活動性出血可能性后，可以使用血漿、冷沉淀、血小板等凝血因子，同時使用化學(xué)止血藥物，如注射用血凝酶、6－氨基己酸等，有條件還可以使用重組人第VII因子［7］?；瘜W(xué)止血藥物盡可能在補充凝血因子后使用效果更佳。在出血得到控制后，特別是使用重組人第VII因子后，有些效果較佳，很快便沒有引流液，這時要注意排查引流管堵塞的可能，避免因此產(chǎn)生心包填塞的可能。在觀察引流量的過程中，要定期擠壓管道，輔助血凝塊的排出，減少堵管可能。

2.2.3 神經(jīng)功能監(jiān)測 主動脈夾層患者存在腦部并發(fā)癥的高危因素，體外循環(huán)過程可能導(dǎo)致腦出血可能。主動脈夾層患者因為夾層撕裂導(dǎo)致血管組織炎癥反應(yīng)加劇，使得組織脆性增加，容易引起組織脫落形成腦梗死可能。術(shù)前可能存在腦缺血缺氧改變，術(shù)中的低灌注會加劇病變，造成術(shù)后腦缺血缺氧病的可能。術(shù)后要密切觀察患者瞳孔大小、對光反射、神志、生理反射和病理反射情況，可以適當使用具有神經(jīng)保護功能的藥物、脫水劑等，必要時行頭顱CT檢查并請神經(jīng)科會診協(xié)助診療。

2.2.4 呼吸功能監(jiān)測 主動脈夾層患者術(shù)后的毛細血管滲漏容易導(dǎo)致肺部滲出，造成第三間隙和細胞水腫，引起Ⅰ型呼吸衰竭。特別是在合并循環(huán)功能不穩(wěn)定，引流量多，大量輸注血制品的情況下，術(shù)后低氧血癥更常見。低氧帶來的呼吸機使用時間延長，使呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率升高，而肺炎帶來的全身性炎癥反應(yīng)以及進一步的膿毒癥甚至是多器官功能衰竭，將增加預(yù)后不良和死亡率。

2.2.5 肝腎功能監(jiān)測 主動脈夾層波及范圍較廣，容易影響肝腎的供血情況，造成肝腎功能不全。術(shù)中手術(shù)時間長，炎癥應(yīng)激反應(yīng)以及低灌注帶來的損傷，可能會加劇肝腎功能的惡化。術(shù)后要密切觀察尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、管型等腎功能指標和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽堿酯酶、凝血因子、蛋白情況等肝功能指標。對潛在肝腎功能不全的患者治療過程中，要密切觀察相關(guān)指標的變化，還要避免損傷肝腎功能藥物的使用［8］。

2.2.6 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 主動脈夾層外科手術(shù)圍術(shù)期要密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況，包括酸堿水平和電解質(zhì)情況。術(shù)后早期由于容量的不足，容易出現(xiàn)乳酸升高和代謝性酸中毒;隨后由于利尿治療，容易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒。所以在早期擴容的同時，可以使用山莨菪堿改善微循環(huán)，在利尿過程中，要適當補鉀，并且使用螺內(nèi)酯片改善高鈉血癥。若術(shù)后合并腎功能不全，更要密切觀察電解質(zhì)情況并掌握好腎替代治療的指征。

2.2.7 預(yù)防感染 主動脈夾層患者外科手術(shù)時間長帶來的應(yīng)激、體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)，體內(nèi)植入物、手術(shù)切口、切口引流管、氣管插管、有創(chuàng)動脈置管、深靜脈置管、尿管、胃管等，都是術(shù)后易感因素。所以術(shù)后護理過程中，各項操作要注意無菌，避免感染的發(fā)生［9］。

2.2.8 心理護理 患者術(shù)后在監(jiān)護室治療時間一般至少需要48 h甚至更長。監(jiān)護室為了減少皮膚壓損而致壓瘡的風(fēng)險，多使用氣墊床，舒適感較差，并且患者在監(jiān)護室臥床時間長，容易出現(xiàn)不良情緒，如煩躁、譫妄、違拗等。因此，在術(shù)后護理過程中，不僅要從病情上加強護理，也要從心理上進行護理，鼓勵患者、包容患者，用心讓患者感受到溫暖，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 出院指導(dǎo) 主動脈夾層患者術(shù)后順利恢復(fù)出院前，指導(dǎo)患者注意休息，適當活動，勞逸結(jié)合;控制高血壓;低鹽低脂飲食，注意維生素的攝入，保持大便通暢;戒煙戒酒，控制不良情緒;定期復(fù)查。

3 結(jié)果

本組37例患者中30例患者治愈出院，其中4例術(shù)后合并胸腔積液，4例術(shù)后合并呼吸衰竭并行氣管切開術(shù)，1例術(shù)后合并急性腎功能不全并行CRRT治療。死亡7例，其中5例是多器官功能衰竭，2例是低心排綜合征。

4 討論

主動脈夾層極為兇險，如不及時治療急性期死亡率高達22.7% ～68.0%［10］，且治療時間每延后1 h死亡率增加1% ～2%［11］。Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的效果優(yōu)于藥物治療，且主動脈夾層破裂和主動脈瓣關(guān)閉不全致死的危險性較大，因此對于Stanford A型主動脈夾層無論是急性期或是慢性期均采取以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前常規(guī)護理中的生命體征和癥狀的監(jiān)測觀察非常重要，它能有效了解患者夾層有沒有進展，波及范圍多大，對器官功能的影響程度如何等。如主動脈夾層累及弓部三分支以及向下累及雙側(cè)髂外動脈時，會影響到四肢血壓，所以需要了解四肢血壓情況，以便輔助判斷主動脈夾層累及的范圍;夾層累及升主動脈冠狀竇時，可能累及左右冠狀動脈而產(chǎn)生急性冠脈綜合征的癥狀，最嚴重的為冠脈斷裂，因此要密切觀察心電圖、心肌酶學(xué)以及急性冠脈綜合征的癥狀;夾層累及主動脈瓣造成嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全時，可能會帶來脈壓差的增大和急性左心衰竭的癥狀;夾層累及頭臂干和左頸動脈時，因為腦部血流受到影響，患者有時會有神志的變化，如嗜睡、煩躁或者淡漠等;夾層累及腹部分支血管時，會有腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀;夾層累及雙腎動脈時，可能合并腰痛、血尿、尿少、肌酐升高等。這些變化大部分能在護理工作中發(fā)現(xiàn)，及時報告能夠給患者帶來更多獲益。

主動脈夾層患者的血壓太高容易誘發(fā)主動脈夾層撕裂的進展或者主動脈破裂的發(fā)生;血壓太低會導(dǎo)致臟器灌注不足，使圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率升高。對血壓進行控制，最關(guān)鍵的是避免血壓波動，因為血壓波動帶來的血管內(nèi)壓力變化的風(fēng)險更高。所以在臨床護理中，要特別注意觀察血壓的情況，及時報告醫(yī)師。

主動脈夾層患者主訴多為胸痛，特別是剛發(fā)病時，多數(shù)疼痛在前胸靠近胸骨部位，呈劇烈撕裂樣疼痛，向肩背、頭頸、腹部放射。由于夾層部位不同，疼痛部位、放射方向不同，夾層波及腎動脈時可引起腰痛?；颊咦≡汉笕魺o明顯疼痛，考慮夾層已停止撕裂，無繼續(xù)進展;若疼痛繼續(xù)或者加重，考慮夾層仍有繼續(xù)撕裂，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理，并盡可能安慰患者情緒。護理工作中要特別注意患者疼痛的主訴并及時報告醫(yī)師。

術(shù)后護理首先為預(yù)防感染帶來最重要的保證，包括多條管道的護理以及各項基礎(chǔ)護理的實施;其次臟器功能監(jiān)測及匯報，能讓醫(yī)師及時、客觀、明確地判斷病情的變化，對于治療策略和措施的調(diào)整以及治療的效果有非常大的幫助。另外，治療過程中對患者的親切、平和、溫暖的態(tài)度和心理護理，能讓患者更加堅強、自信，幫助患者樹立與疾病斗爭的信心。

綜上所述，Stanford A型主動脈夾層風(fēng)險高，死亡率高，外科手術(shù)是治療的首選，而精細的圍術(shù)期護理為治療的成功提供了保證。

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