2例原位肝移植術(shù)后護(hù)理體會

李玉霞

（赤峰市醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

肝移植術(shù)（liver transplantation）是臨床上對終末期肝病患者通過手術(shù)植入一個(gè)健康的肝臟，使肝臟功能得到恢復(fù)的一種手術(shù)，目前肝移植已成為治療終末期肝病最有效的方法[1].肝移植手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，危險(xiǎn)性高，并發(fā)癥多，術(shù)后護(hù)理成為提高肝移植成功率的重要保障之一[2]，它為患者從移植到重返生活的整個(gè)期間，提供了連續(xù)的評估和護(hù)理.我院自肝移植項(xiàng)目開展以來，共行2例原位肝移植手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

2例肝移植患者均為男性，診斷為“原發(fā)性肝癌”，1例59歲，1例51歲，分別與2011年11月和2012年12月入我院，在全麻下行“原位肝移植術(shù)”.例1歷時(shí)10h，例2歷時(shí)24h，術(shù)后均轉(zhuǎn)入移植監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，例1術(shù)后15天出院，例2術(shù)后18天出院.

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 注重健康宣教、實(shí)施整體護(hù)理

制定完整的宣教計(jì)劃，建立護(hù)理病歷，與患者共同制定相應(yīng)的護(hù)理措施.

2.2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理

術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，做組織配型，做各種實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢驗(yàn)、胸部X線片、心電圖、彩色多普勒檢查及全身檢查.治療咽喉部、皮膚及尿道等潛伏病灶，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血狀態(tài).

2.3 做好術(shù)前準(zhǔn)備

2.3.1 患者的心理護(hù)理：肝移植由于其疾病的特殊性和復(fù)雜性，心理素質(zhì)、文化水平、家庭環(huán)境、高度隔離等各種因素的影響，患者常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、緊張、遷怒于醫(yī)護(hù)人員等.肝臟移植前要對患者及家屬進(jìn)行心理學(xué)及社會狀況的評估，采取理解、同情的態(tài)度與其交流，安慰鼓勵患者，做好心理護(hù)理，減少患者的恐懼，穩(wěn)定患者情緒，保證患者充分休息，以確保他們對手術(shù)危險(xiǎn)及有關(guān)問題的充分理解，以便更好配合.

2.3.2 病房及搶救用物的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備一間單獨(dú)、寬敞、明亮的重癥監(jiān)護(hù)室.備好氣墊床、呼吸機(jī)、中心供氧、中心吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、搶救藥等各種搶救用物.仔細(xì)檢查各搶救儀器，熟悉其性能，使之處于完好的備用狀態(tài).

2.3.3 皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前1天常規(guī)準(zhǔn)備皮膚（上自下頜、下至大腿上三分之一，兩側(cè)至腋后線），皮膚準(zhǔn)備時(shí)要注意不要損傷皮膚，淋浴，術(shù)日晨更換衣褲.

2.3.4 營養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化的低脂飲食.術(shù)前3天進(jìn)半流食，術(shù)前1-3天口服紅霉素（1.0g，每4小時(shí)1次）加新霉素（1.0g，每4小時(shí)1次），術(shù)前1天進(jìn)流食，術(shù)前晚禁食水，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸.

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率占60%以上，因此，呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護(hù)理尤為重要[3].肝移植術(shù)后患者均帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，護(hù)理人員密切觀察呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，如：氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率、自主呼吸情況、呼吸深度等，及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢.同時(shí)根據(jù)血氧飽和度和血?dú)夥治龅那闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).患者清醒后，呼吸功能良好，血氧飽和度在95%以上，血?dú)夥治稣＃撾x呼吸機(jī)，給予面罩吸氧.例1患者術(shù)后第14h脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管；例2術(shù)后2天脫離呼吸機(jī)，第3天出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下將，再次給予呼吸機(jī)輔助呼吸，第4天行氣管切開，8天后脫離呼吸機(jī)，給予面罩吸氧.保持病室溫度在20℃～22℃之間，病室濕度在50%～60%之間，適度協(xié)助扣背，鼓勵患者排痰，未發(fā)生肺感染.

3.2 預(yù)防感染

感染是肝移植術(shù)后死亡的重要原因.文獻(xiàn)報(bào)道肝移植術(shù)后細(xì)菌感染率為30%～50%，真菌感染率為4%～40%，一旦發(fā)生感染，死亡率達(dá)50%～80%，因此預(yù)防感染對肝移植術(shù)后的護(hù)理具有非常重要的意義[4].術(shù)后的廣譜抗生素和免疫抑制劑的應(yīng)用易導(dǎo)致菌群失調(diào)和身體抵抗力下降，在護(hù)理過程中我們給予保護(hù)性隔離.具體措施：限制入室的人數(shù)；有感冒的醫(yī)護(hù)人員禁止入內(nèi)；所有人員進(jìn)入病房時(shí)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換專用鞋；病室空氣用空氣消毒機(jī)消毒，2次/天，2h/次；地面用含氯消毒劑擦拭后用清水清潔.做好生活護(hù)理，每日口腔護(hù)理2～3次，并用圣寶含漱液漱口，尿道口護(hù)理2～3次，保持床單元清潔平整，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日溫水擦浴，防止發(fā)生壓瘡.各引流管和氣管切開的護(hù)理操作中嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染.術(shù)后1周，對血、尿、痰、空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn).本組例1體溫恢復(fù)正常后，無發(fā)熱等感染癥狀.例2患者體溫持續(xù)在37.0℃～38.4℃之間，聽診雙肺下野可聞及大量濕羅音，胸片顯示雙側(cè)肺野透亮度下降，遵醫(yī)囑給予抗感染治療8天后好轉(zhuǎn).

3.3 生命體征監(jiān)測

病人入監(jiān)護(hù)室后，給予持續(xù)心率、心律、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、CVP和體溫的監(jiān)測.有創(chuàng)血壓通過波形、壓力及數(shù)值同時(shí)監(jiān)測，提供準(zhǔn)確可靠和持續(xù)的動脈血壓數(shù)值，準(zhǔn)確判斷患者的心功能，根據(jù)血壓和CVP的高低來調(diào)整輸液量和速度，防止發(fā)生肺水腫和心衰.術(shù)后2日且病情平穩(wěn)后改無創(chuàng)血壓監(jiān)測.由于肝移植手術(shù)時(shí)間長，大量補(bǔ)液和低溫肝復(fù)溫等使病人出現(xiàn)低體溫，術(shù)后特別注意體溫的變化，防止發(fā)生心律失常和心臟驟停等并發(fā)癥.

3.4 排斥反應(yīng)的護(hù)理及觀察

肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)可發(fā)生在術(shù)后的任何時(shí)間，一般發(fā)生在術(shù)后6周內(nèi)，主要表現(xiàn)為：畏寒、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶急性升高、膽汁的量減少、膽汁顏色變淺等.因此，在護(hù)理過程中尤其注意T管的護(hù)理和膽汁的觀察，兩例患者術(shù)后1周每天2小時(shí)精確測量1次膽汁量，準(zhǔn)確記錄膽汁的顏色、透明度及引流袋有無絮狀物等，2周后4～6小時(shí)測量記錄膽汁量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用免疫抑制劑治療.

3.5 引流管護(hù)理

本組2例患者術(shù)后帶的引流管有:脾窩引流管、腹腔引流管、胸腔引流管、T管、尿管、胃管、動脈測壓管等.術(shù)后護(hù)理人員與醫(yī)生一起識別各種引流管并做好標(biāo)識，妥善固定，防止扭曲、滑脫，每小時(shí)擠捏引流管，保持通暢.嚴(yán)密觀察記錄各引流液的顏色、性質(zhì)、量.膽汁的量和性質(zhì)是衡量肝功能的一個(gè)重要指標(biāo)，早期肝功能良好者大約分泌膽汁100ml/d，呈金黃色或黃褐色，粘稠狀[5].黃疸、腹痛、發(fā)熱及腹水是膽道并發(fā)癥的共同癥狀，給予嚴(yán)密觀察并記錄出現(xiàn)的時(shí)間、程度和范圍，及時(shí)與醫(yī)生溝通.兩例患者均未發(fā)生膽道并發(fā)癥.

3.6 心理護(hù)理

手術(shù)后的患者易出現(xiàn)焦慮、譫妄等精神癥狀，Vieta指出術(shù)后早期精神異常的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，與病人的死亡率密切相關(guān)[6].監(jiān)護(hù)室設(shè)?？谱o(hù)士護(hù)理，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，工作中態(tài)度和藹，主動關(guān)心、尊重患者，注意傾聽患者主訴，耐心回答問題，讓患者有安全感，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或使用約束帶.例1患者經(jīng)過精心護(hù)理和心理疏導(dǎo)，消除了孤獨(dú)感、焦慮感，能主動配合醫(yī)護(hù)人員治療.例2由于應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間長、氣管切開等原因，反復(fù)出現(xiàn)焦慮、煩躁等，護(hù)士應(yīng)用白板與患者進(jìn)行文字交流，逐步開導(dǎo)鼓勵患者，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除了恐懼心理.

4 出院指導(dǎo)

為了避免出院后出現(xiàn)誤服藥物（吃錯(cuò)藥、吃錯(cuò)劑量、忘記吃藥），在住院期間對患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，并為患者準(zhǔn)備了分藥盒，紅、黃、綠分別代表早、中、晚，指導(dǎo)患者和家屬將藥放入盒內(nèi)，在盒上注明服藥的時(shí)間，2例患者出院后均能正確服藥.指導(dǎo)患者生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)做一些體育運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合，戒煙、酒，指導(dǎo)進(jìn)食低鹽、低脂肪、高蛋白飲食，不吃生冷的食物，講究衛(wèi)生，避免去公共場所和人員密集的地方，預(yù)防感冒，防止發(fā)生感染等.

5 結(jié)論

這兩例患者肝臟移植的成功，使我們深刻體會到：肝移植手術(shù)難度較大，復(fù)雜性較高，手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多，對患者的傷害較大，容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥以及免疫抑制反應(yīng).對于患者的成功治療，不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，精密的儀器設(shè)備，還需要一支高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì).首先要重視患者的心理護(hù)理，以患者為中心，以患者的生命為己任，本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)、耐心的態(tài)度去幫助患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，與患者多溝通，使其保持樂觀向上的心態(tài)，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心.術(shù)前患者心理狀態(tài)的調(diào)整，肝臟移植的合理準(zhǔn)備可以使患者以較好的狀態(tài)和環(huán)境進(jìn)入手術(shù)；術(shù)后通過對患者的健康狀況進(jìn)行細(xì)致的觀察、評估、分析以及積極的預(yù)防，做到早期的發(fā)現(xiàn)和有效的治療，可幫助患者渡過危險(xiǎn)期.充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，密切配合好手術(shù)中的各方面工作以及手術(shù)后的護(hù)理工作，有利于提高肝移植手術(shù)的成功率，提高患者的生活質(zhì)量.

〔1〕鄭樹森.肝移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.474.

〔2〕唐晟，皮紅英，馬燕蘭.肝移植患者術(shù)后電解質(zhì)及乳酸變化的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（29）:2981.

〔3〕羅葆華，陳紅.肝移植患者術(shù)后的臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，33（7）:673.

〔4〕〔6〕劉遵季，張秀敏，陶建雙.循證護(hù)理學(xué)在肝臟移植患者術(shù)后護(hù)理及評價(jià)的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2005,24（12）.

〔5〕梁欣榮.肝移植術(shù)后患者膽道并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（7）:29.