微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

韋奇秀

(中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院婦科，廣西南寧530021)

微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

韋奇秀

(中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院婦科，廣西南寧530021)

微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科疾病診治中的應(yīng)用也越來(lái)越多，在取得一定臨床優(yōu)勢(shì)的同時(shí)其發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的可能性也不容忽視。臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，并在操作過(guò)程中采取適當(dāng)措施減少并發(fā)癥發(fā)生。本文就微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

微創(chuàng)手術(shù)；宮腔鏡；腹腔鏡；婦科疾病

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，微創(chuàng)外科學(xué)越來(lái)越受到人們的重視和推崇。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快以及痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，因此也更容易被患者接受。

1 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)是指創(chuàng)傷微小，在臨床醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有明確的微創(chuàng)的概念，通常情況下“微創(chuàng)”是指在對(duì)人體創(chuàng)傷盡可能小的情況下治療疾病的方式，對(duì)醫(yī)生而言，微創(chuàng)治療就要盡可能在減少對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響，縮小手術(shù)切口，減輕全身反應(yīng)的情況下對(duì)疾病進(jìn)行治療，以使患者可以在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的工作和生活[2]。

2 婦科腹腔鏡

腹腔鏡手術(shù)是臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于多種腹部疾病的診斷和外科治療。腹腔鏡將電子攝像以及顯像技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合，在直視下對(duì)盆腔和腹腔內(nèi)臟器官進(jìn)行觀察[3]，對(duì)疾病進(jìn)行診斷，并準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)。整個(gè)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程均使用器械完成，醫(yī)生的手不需要進(jìn)入腹腔，對(duì)患者腹腔內(nèi)環(huán)境的影響很??；而且手術(shù)操作過(guò)程大多是先進(jìn)行凝固止血再進(jìn)行切割分離，因此手術(shù)出血量很少；手術(shù)切口一般為2～3個(gè)，長(zhǎng)度在0.5～1.5 cm，不會(huì)影響美觀的同時(shí)患者疼痛減輕，恢復(fù)也快[4]。早在20世紀(jì)90年代，腹腔鏡手術(shù)就已經(jīng)成為婦科手術(shù)的主要方式，且隨著腹腔鏡技術(shù)，特別是設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣。柴素梅等[5]對(duì)184例婦科肌膚癥患者分別采取腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中出血和使用鎮(zhèn)痛劑量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后發(fā)熱率均明顯少于開(kāi)腹組，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及傷口愈合時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，因此使用腹腔鏡手術(shù)對(duì)婦科急腹癥進(jìn)行診治有著明顯的優(yōu)勢(shì)。周蕓等[6]對(duì)220例子宮內(nèi)膜異位并不孕的患者在腹腔鏡下對(duì)病灶進(jìn)行切除的同時(shí)分離粘連組織，并將腹腔積液進(jìn)行清除，術(shù)后隨訪2～3個(gè)月，妊娠率高達(dá)52.73%。除此之外，腹腔鏡還被廣泛應(yīng)用于子宮切除、子宮肌瘤切除[7]、附件包塊診治，均取得不錯(cuò)效果。對(duì)于合并普外科疾病的妊娠期女性，如果進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，可能由于手術(shù)的刺激以及腹腔內(nèi)環(huán)境的改變等而出現(xiàn)胎兒窘迫，但是腹腔鏡手術(shù)則對(duì)母嬰影響較??；而且在妊娠期的女性血液處于高凝狀態(tài)，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后早期即可進(jìn)行活動(dòng)，從而最大限度的減少了靜脈血栓的形成。

腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、泌尿系統(tǒng)損傷、腸管損傷以及氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。出血大多是由于在穿刺過(guò)程中對(duì)腹膜后血管以及腹壁血管所造成的機(jī)械損傷所致，如果對(duì)腹膜后大血管造成損傷甚至有可能危及患者生命[8]。這就要求在進(jìn)行腹腔穿刺的過(guò)程中一定要熟悉盆腹腔的解剖結(jié)構(gòu)和操作技術(shù)；一旦發(fā)生較嚴(yán)重的出血，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)積極止血[9]。泌尿系統(tǒng)損傷和腸管損傷都即可以由機(jī)械損傷所致也可以由熱損傷所致[10]，其中熱損傷很難在當(dāng)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，往往要在術(shù)后1周才有癥狀，而且癥狀的嚴(yán)重程度與損傷程度有密切關(guān)系。作為手術(shù)醫(yī)生除了要熟悉局部解剖[11-12]，熟練掌握手術(shù)技巧之外，保持膀胱空虛可以最大限度的預(yù)防泌尿系統(tǒng)損傷，一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷者膀胱、輸尿管損傷者可以先通過(guò)放置導(dǎo)尿管或者雙J管進(jìn)行引流的方式治療，無(wú)效者需要再次手術(shù)進(jìn)行治療；腸管損傷者也應(yīng)酌情給予相應(yīng)處理。氣腹并發(fā)癥主要包括充氣過(guò)程中所致的皮下氣腫、氣胸、氣栓以及CO2吸收之后所導(dǎo)致的腹膜或者全身的酸堿平衡改變。通過(guò)減緩充氣速度，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)盆腔進(jìn)行沖洗以及盡量排除殘余氣體可以有效的預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生；如果出現(xiàn)了皮下氣腫大多不需特殊處理；但是發(fā)生氣胸時(shí)則應(yīng)停止手術(shù)，對(duì)CO2分壓、血氧飽和度等進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺抽氣；氣栓雖然少見(jiàn)，但是一旦出現(xiàn)就有可能危及患者生命，因此當(dāng)懷疑出現(xiàn)氣栓時(shí)就要停止充氣，并積極進(jìn)行搶救。妊娠期女性進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，氣針如果進(jìn)入子宮就會(huì)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重的不良刺激，甚至導(dǎo)致死胎，為了減少氣腹對(duì)妊娠的影響，可以選擇無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)。無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)使用特制的腹壁牽引器對(duì)腹壁進(jìn)行牽引，無(wú)需使用CO2即可暴露腹腔空間，從而避免氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。

3 婦科宮腔鏡

宮腔鏡是婦科除腹腔鏡外另一種常用的內(nèi)窺鏡技術(shù)，操作時(shí)通過(guò)陰道以及宮頸進(jìn)入宮腔內(nèi)，利用攝像成像設(shè)備對(duì)宮腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察[13]，在直視狀態(tài)下對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行觀察、定位，必要時(shí)進(jìn)行活檢，從而最大限度的提高子宮內(nèi)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和敏感性[14]。特別是對(duì)于較小的黏膜下子宮肌瘤以及子宮內(nèi)膜息肉的診斷有著重要的意義，可以免去不必要的診斷性刮宮。在以往對(duì)子宮異常出血的患者需要進(jìn)行診斷性刮宮，但是即使經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科專(zhuān)家也只能搔刮75%～80%的宮腔面積，因此會(huì)有20%～25%的宮腔疾病會(huì)被遺漏，其中內(nèi)膜癌的遺漏率可達(dá)到5.6%～9.6%，且診刮并不能了解到病變的形態(tài)以及病灶的具體位置，具有較強(qiáng)的盲目性[15]。而宮腔鏡則可以對(duì)病灶進(jìn)行定位和取活檢，從而更明確的進(jìn)行診斷。在臨床中經(jīng)常遇到放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血的患者，以往將IUD取出后即可，如果使用宮腔鏡，就可以對(duì)子宮內(nèi)膜的形態(tài)改變進(jìn)行觀察[16-17]，并采取相應(yīng)處理，特別是對(duì)于迷路的IUD更是可以在直視下取出，避免了盲目操作所導(dǎo)致的IUD斷裂、遺留殘片[18]甚至是子宮穿孔等并發(fā)癥[19]。

急性盆腔感染以及存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受者不適合接受宮腔鏡手術(shù)[20]，此外存在慢性陰道炎和盆腔感染、大量子宮出血、浸潤(rùn)性宮頸癌、宮頸過(guò)硬而較難進(jìn)行擴(kuò)張、宮腔過(guò)小者、生殖道結(jié)核而沒(méi)有進(jìn)行抗癆治療者都是宮腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌。

謝秀英等[21]對(duì)16 839例患者行宮腔鏡診治共發(fā)生并發(fā)癥32例，發(fā)生率為0.19%。其中宮腔鏡檢查13 086例，發(fā)生并發(fā)癥7例，發(fā)生率為0.05%，均為子宮穿孔；手術(shù)3 753例，發(fā)生并發(fā)癥25例，發(fā)生率為0.67%，分別包括子宮穿孔8例，TURP綜合征3例，空氣栓塞1例，出血8例，感染2例，宮口擴(kuò)張困難2例，出血性膀胱炎1例。子宮穿孔在檢查過(guò)程中主要發(fā)生于絕經(jīng)后的患者，在手術(shù)過(guò)程中主要發(fā)生于有宮腔粘連的患者，其發(fā)生率與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度具有明顯的相關(guān)性，因此在進(jìn)行操作初期一定要有上級(jí)醫(yī)生帶教，并根據(jù)手術(shù)分級(jí)逐漸提高手術(shù)難度[22]。此外，在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)B超監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)的觀察宮腔鏡在子宮內(nèi)的切割范圍和程度，對(duì)于減少子宮穿孔也有重要的意義[23]。TURP綜合征多發(fā)生于一些操作較為復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜和肌層長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)放并在膨?qū)m介質(zhì)中暴露，而大量吸收液體出現(xiàn)超負(fù)荷[24]，而所使用的膨?qū)m介質(zhì)不含鈉，因此可以出現(xiàn)低鈉血癥并引起腦水腫和肺水腫。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)宮腔粘連較為嚴(yán)重的患者連續(xù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)間超過(guò)70 min可以即可引起低鈉高糖血癥[25]。為了預(yù)防TURP的發(fā)生，除了手術(shù)醫(yī)生努力提高自身手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間之外，在術(shù)前可以對(duì)宮口情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于較大的肌瘤可以采取分次手術(shù)的方法對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行控制。此外在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)將宮腔壓力控制＜150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的水平，并將灌流液的出入量和尿量進(jìn)行記錄，如果吸收＞1 500～2 000 ml及時(shí)利尿以減少肺水腫發(fā)生，同時(shí)術(shù)中檢測(cè)血糖和電解質(zhì)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。如果患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、消化道癥狀以及煩躁、頭疼等癥狀，則應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，并進(jìn)行搶救。

4 小結(jié)

自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，整體觀念在手術(shù)治療中出現(xiàn)萌芽，對(duì)手術(shù)效果的判斷除了患者的生理狀態(tài)之外，也開(kāi)始關(guān)注其社會(huì)活動(dòng)以及精神面貌，而且伴隨著高新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的觀念和應(yīng)用也逐漸形成并在臨床推廣[26]。婦科內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的重要組成部分[27]，改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診治模式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[28]，但是如果操作不當(dāng)也有可能引起并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并不斷提高手術(shù)操作技術(shù)，以提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

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Advances in clinical application of minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.

WEi Qi-xiu.Department of Gynecology,the 303thHospital of Chinese People's Liberation Army,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Minimally invasive surgery has the advantages of small injury and quick recovery.With the continuous development of minimally invasive techniques,its applications become more and more extensive in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.However,the associated complications it probably caused can not be ignored.In clinical work,we should strictly follow the indications of gynecologic endoscopic surgery and take appropriate measures to reduce complications during the operation.

Minimally invasive surgery;Hysteroscopy;Laparoscopy;Gynecological diseases

R713

A

1003—6350（2015）12—1797—03

2014-11-11)

全軍十一五醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：06MB152)

韋奇秀。E-mail：gxhszmz@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0643