老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究進(jìn)展

張志輝，郭鋒，陳棉智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東佛山528333)

老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究進(jìn)展

張志輝，郭鋒，陳棉智

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東佛山528333)

隱性失血是老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成血紅蛋白下降，引起患者重度貧血，同時(shí)改變了血流動(dòng)力學(xué)，增加了深靜脈血栓發(fā)生的概率，影響骨折愈合及康復(fù)進(jìn)程，危及患者生命，因此如何減少老年圍手術(shù)期隱性失血量，避免術(shù)后貧血和深靜脈血栓的發(fā)生成為目前的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。

老年股骨粗隆間骨折；圍手術(shù)期；隱性失血

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0642

我國(guó)老年人口數(shù)量逐年增多，高齡股骨粗隆間骨折患者也越來(lái)越多[1]，因長(zhǎng)期臥床治療常出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，手術(shù)治療已成為老年股骨粗隆間骨折的首選方案。隨著骨科技術(shù)的提高，醫(yī)療設(shè)備的完善，術(shù)中出血量越來(lái)越少，而圍手術(shù)期患者血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降程度卻異常嚴(yán)重。其圍手術(shù)期存在的巨大隱患-隱性失血導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，阻礙骨折愈合，妨妨礙術(shù)后康復(fù)，重則危及患者生命。圍手術(shù)期隱性失血-深靜脈血栓的統(tǒng)一與矛盾問(wèn)題已成為骨科醫(yī)師治療老年粗隆間骨折關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。現(xiàn)筆者查閱文獻(xiàn)，將老年性股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的隱性失血研究做一綜述。

1 隱性失血的機(jī)制及危害

1.1 隱性失血的機(jī)制隱性失血的概念由Sehat等[2]于2000年提出，但到目前為止，髖部骨折隱性失血產(chǎn)生的原因和機(jī)制尚未探明，目前得到公認(rèn)的機(jī)制如下：圍手術(shù)期骨折部位大量血液外溢，不參與體循環(huán)而發(fā)生溶血反應(yīng)，引起血紅蛋白減少。粗隆間骨折屬于干骺部位骨折，此處肌肉較為豐厚，血液供應(yīng)豐富，骨折圍手術(shù)時(shí)期會(huì)導(dǎo)致血液不循常道，溢出脈管，此外，髓腔內(nèi)、肌肉間隙內(nèi)也是隱性失血天然的儲(chǔ)存器，這也是股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期容易出現(xiàn)大量隱性出血的病理解剖基礎(chǔ)。老年人因器官衰退、血管彈性降低、變性，隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。溶血、毛細(xì)血管的異常開(kāi)放及血液溢出脈道，進(jìn)入組織間隙[3-5]已成為隱性失血形成公認(rèn)的機(jī)制，術(shù)后大腿和臀部出現(xiàn)腫脹瘀斑即可證明。

1.2 隱性失血量的計(jì)算1983年，Gross[6]首次提出利用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積計(jì)算循環(huán)血量的線性方程，并在臨床中證實(shí)其準(zhǔn)確性。2012年高玉鐳等[7]引用了Gross方程計(jì)算隱性失血量，并做了詳細(xì)解釋。目前比較公認(rèn)的隱性失血量計(jì)算公式如下：隱性失血量=實(shí)際失血總量-顯性失血量；實(shí)際失血總量=失血總量理論值＋輸入異體血量；顯性失血量=術(shù)中失血量(吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液+紗布敷料等稱量增加的凈重)+容量× [血小板(HCT)術(shù)前-HCT術(shù)后]；術(shù)前血容量＝k1× height m3+k2×weight(kg)＋k3(注：男性患者k1= 0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。

1.3 隱性失血對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的危害雖然骨外科手術(shù)特別是和麻醉技術(shù)有了很大的進(jìn)步，但是粗隆間骨折的死亡率仍沒(méi)有得到控制[8]，其死亡率與圍手術(shù)期隱性失血導(dǎo)致的貧血密切相關(guān)[9-10]。隱性失血對(duì)患者的影響主要有以下幾個(gè)方面：①老年股骨粗隆間患者骨折后隱性失血較多，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，加大了心臟負(fù)荷，誘發(fā)原有的或者潛在的心臟病患，直接或間接影響患者病情康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)危及生命；②隱性失血導(dǎo)致機(jī)體全身出現(xiàn)失營(yíng)養(yǎng)性改變，皮膚、肌肉等處的供血、供氧尤其不足，術(shù)區(qū)切口愈合能力明顯減弱，感染機(jī)會(huì)明顯增加；③隱性失血后患者全身失營(yíng)養(yǎng)性改變，體力下降，大大增加了術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；④隱性失血易導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，重則危害生命。

2 圍手術(shù)期各種因素對(duì)隱性失血的影響

2.1 術(shù)前因素

2.1.1 年齡高齡是隱性失血的高危因素，對(duì)于這一點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者基本達(dá)成共識(shí)，鄧文廣等[11]研究證實(shí)年齡與隱性失血正相關(guān)。

2.1.2 體重體重是隱性失血的危險(xiǎn)因素；Bowditch等[12]通過(guò)前瞻性研究證實(shí)肥胖組患者隱性失血量較對(duì)照組明顯增加。

2.1.3 性別國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均表明性別差異對(duì)隱性失血沒(méi)有顯著性影響。Prasad等[13]報(bào)道圍手術(shù)期男女患者隱性失血量沒(méi)有顯著性差異，嚴(yán)廣斌等[14]采用髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折男女患者隱性失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.4 骨折類型Smith等[15]證實(shí)失血與骨折密切相關(guān)。黃強(qiáng)等[16]針對(duì)不同骨折類型的隱性失血進(jìn)行單因素方差分析，認(rèn)為復(fù)雜骨折周圍軟組織嚴(yán)重受損，顯著增加了隱性失血量，進(jìn)而導(dǎo)致圍手術(shù)期血紅蛋白(HGB)的大幅度下降，HGB＜80 g/L發(fā)生率高。

2.2 術(shù)中因素

2.2.1 麻醉方式Foss等[17]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉患者隱性失血較椎管內(nèi)麻醉明顯增加，麻醉方式對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期隱性失血的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另有文獻(xiàn)[18-20]比較硬膜外麻醉與全身麻醉，兩者在術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全身麻醉出血量較硬膜外麻醉明顯增加。

2.2.2 術(shù)中藥物氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，作用機(jī)制為與纖溶酶原結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白。王曉冬等[21]報(bào)道在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸能顯著減少失血量尤其是減少隱性失血，有利于患者早期康復(fù)。但是氨甲環(huán)酸可以使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓發(fā)生的概率增加，其安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.3 手術(shù)方式目前老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要有代表釘板系統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、代表髓內(nèi)固定系統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Intertan、Gamma3以及代表MIPPO技術(shù)的經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)等多種內(nèi)固定方式。DHS屬于開(kāi)放性手術(shù)，顯性出血較多。賈曉龍等[22]回顧性研究證實(shí)隱性失血在DHS術(shù)中的失血總量中占有相當(dāng)大的比例。PFNA、Intertan、Gamma3等髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有切口小、抗切出、斷端加壓等特點(diǎn)，尤其適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折。竇越超等[23]研究應(yīng)用Intertan內(nèi)固定治療103例老年股骨粗隆間骨折后圍手術(shù)期總失血量為1 031.5～1 205.6 ml，術(shù)中隱性失血量為770.5～1 082.6 ml，平均(917.0±16.3)ml。其隱性失血量相當(dāng)于全髖置換術(shù)的總失血量。張培訓(xùn)等[24]報(bào)道隱性失血是PFNA治療股骨粗隆間骨折的主要失血途徑。鄧文廣等[11]報(bào)道采用Gamma3釘內(nèi)固定圍手術(shù)期隱性失血量為占總失血量的82.8%，接近顯性出血的5倍，證明隱性失血已成為老年股骨粗隆間患者術(shù)后貧血的罪魁禍?zhǔn)?。黃強(qiáng)等[16]研究證實(shí)采用微創(chuàng)PCCP手術(shù)術(shù)后血紅蛋白水平大幅下降主要?dú)w因于大量的隱性失血。筆者觀點(diǎn)：根據(jù)患者骨折類型選擇合理的內(nèi)固定方式，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，重視隱性失血的存在，特別是在術(shù)中出血少的情況下。

2.3 術(shù)后因素

2.3.1 冰敷局部冰敷在下肢骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用比較廣泛，但在老年股骨粗隆間骨折的應(yīng)用未見(jiàn)大樣本的臨床報(bào)道。詹學(xué)華等[25]報(bào)道關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周冰袋冷敷對(duì)治療其圍手術(shù)期隱性失血具有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這對(duì)減少老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血也具有啟發(fā)作用。筆者認(rèn)為冰敷可通過(guò)刺激皮膚效應(yīng)器，通過(guò)神經(jīng)反射減慢血流速度，從而減少術(shù)后出血。

2.4 圍手術(shù)期的藥物梁鼎天等[26]采用口服乳酸亞鐵治療股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血能有效減少出血量，促進(jìn)患者手術(shù)后功能的恢復(fù)。

2.5 抗凝藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)髖部手術(shù)抗血栓指南明確規(guī)定髖部骨折術(shù)后常規(guī)抗凝治療，但抗凝藥可能進(jìn)一步增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。高天君等[27]研究表明，老年股骨粗隆間骨折術(shù)后應(yīng)用低分子肝素組患者隱性失血量與阿司匹林組比較影響較小，提示我們術(shù)后應(yīng)合理選用抗凝藥物。

2.6 其他因素圍手術(shù)期患者血壓、消化道失血、消化性潰瘍、溶血等因素也是增加隱性失血的影響因素。有研究證實(shí)術(shù)前血壓≥140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者隱性失血量明顯增多。

3 中醫(yī)對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合的過(guò)程是一個(gè)“瘀去、新生、骨和”的過(guò)程，骨折愈合過(guò)程具體分為3期，骨折早期在中醫(yī)上歸結(jié)為“血瘀”時(shí)期，針對(duì)該時(shí)期，治療以消腫止痛、活血化瘀為主。此期中藥可以改善微循環(huán)，提高毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性，增加骨折端的供血，減少血凝塊、清除代謝產(chǎn)物[28]。骨折早期的代表方藥桃紅四物湯具有補(bǔ)血活血、消腫腫痛的功效，這正對(duì)應(yīng)了髖部隱性失血的病機(jī)和臨床癥狀，但至今尚無(wú)臨床研究證實(shí)該類中藥對(duì)高齡股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血及骨折愈合的的影響。筆者觀點(diǎn)：老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期運(yùn)用活血補(bǔ)血類中藥有利于早期消腫，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合。

4 小結(jié)

老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期顯性失血量少，因而臨床上容易忽視圍手術(shù)期隱性失血量，造成患者圍手術(shù)期貧血，影響術(shù)后患者早期活動(dòng)，妨礙了骨折愈合，影響康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此，在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期必須重視隱性失血的存在，評(píng)判圍手術(shù)期隱性失血的高危因素，注意評(píng)估檢查，制定適合患者的個(gè)性化圍手術(shù)期治療方案。由于隱性失血的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，防治隱性失血的藥物臨床療效并不肯定，藥物的安全性有待證實(shí)，抗凝和止血這一矛盾依然突出。因此，必須進(jìn)一步探索、研究隱性失血的發(fā)生機(jī)制，確立治療方案和標(biāo)準(zhǔn)，兼顧抗凝和止血，研發(fā)安全有效的治療隱性失血的新藥，實(shí)現(xiàn)從根本上控制隱性失血，這是目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

[1]Geraci A,Martorana U.The treatment of intertrochanteric fractures of the femur with Endovis nail[J].Ortop Traumatol Rehabil,2011, 13(6)∶565-572.

[2]Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3)∶151-155.

[3]Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et al.Reduction in haemoglob in after knee joint surger[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6)∶582-584.

[4]Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et al.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb,1981,26(5)∶295-297.

[5]McManus KT,Velchik MG,Alavi A,et al.Non invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCS[J].Nuclear Mad,1987,28∶565-567.

[6]Gross JB.Estimating allowable blood loss∶corrected for dilution [J].Anaesthesiology,1983,58(3)∶277-280.

[7]高玉鐳,王東辰,李佩佳,等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血量的估算及原因分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(6)∶490-492.

[8]王滿宜,危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問(wèn)題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(1)∶8-12.

[9]Moran CG,Wenn RT,Sikand M,et al.Early mortality after hip fracture∶is delay before surgery important?[J].J Bone Joint Surg (Am),2005,87(3)∶483-489.

[10]Carson JL,Poses RM,Spence RK,et al.Severity of anaemia and operative mortality and morbidity[J].Lancet,1988,331(8588)∶727-729.

[11]鄧文廣,許超.股骨粗隆間骨折Gamma 3釘內(nèi)固定的隱性失血分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(4)∶12-14.

[12]Bowditch MG,Villar RN.Do obese patients bleed more?A prospective study of blood loss at total hip replacement[J].Ann R Coll Surg Engl,1999,81(3)∶198-200.

[13]Prasad N,Padmanabhan V,Mullajj A.Blood loss in total knee arthroplasty∶an analysis of risk factors[J].Int Orthop,2007,31(1)∶39-44.

[14]嚴(yán)廣斌,錢(qián)東陽(yáng),盧永輝.髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失血量分析[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(3)∶50-52.

[15]Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury,2011,42(2)∶133-135.

[16]黃強(qiáng),沈杰,王序全,等.微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的隱性失血研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(2)∶146-149.

[17]Foss NB,Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(8)∶1053-1059.

[18]Modig J,Karlstrom G,Huang W,et al.Intra and post operative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performedunder lumbar epidural versus general anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,1987,4(5)∶345-355.

[19]Twyman R,Kirwan T,Fennelly M.Blood loss reduced during hip arthroplasty by lumbar plexus block[J].J Bone Joint Surg Br,1990, 72(5)∶770-771.

[20]Davies AF,Segar EP,Murdoch J,et al.Epidural infusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty[J].Br JAnaesth,2004,93(3)∶368-374.

[21]王曉冬,姜媛媛,王建忠,等.氨甲環(huán)酸治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2013,30 (6)∶51-54.

[22]賈曉龍,顧始偉,李永正,等.DHS治療EvansⅠ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的臨床回顧性研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6)∶529-530.

[23]竇越超,張學(xué)東,呂振剛,等.股骨粗隆間骨折應(yīng)用Intertan固定后隱性失血的初步分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(4)∶296-298.

[24]張培訓(xùn),薛峰.PFNA和DHS治療股骨粗隆間骨折的顯性和隱性失血量分析[J].中華創(chuàng)傷科雜志,2012,12(1)∶1-5

[25]詹學(xué)華.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周冰袋冷敷對(duì)隱性失血的影響分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(8)∶38-39.

[26]梁鼎天,楊雪平,黃金蘭.乳酸亞鐵治療股骨粗隆間骨折隱性失血的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(1)∶3-5.

[27]高天君,楊達(dá)宇.圍手術(shù)期不同抗凝藥物對(duì)高齡股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓的影響分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14 (3)∶244-246.

[28]郭世祥,周正新.單味中藥促進(jìn)骨折愈合研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(1)∶96-97.

R681.8

A

1003—6350（2015）12—1794—03

2014-12-29)

佛山市科技局科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：2014AB001703）

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