右美托咪定在神經外科術后躁動病人護理中的應用

王鵬舉，張 晶，邰麗燁，郭紹寧

神經外科術后病人因麻醉、創(chuàng)傷、高顱壓等因素的影響會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，表現(xiàn)出不同程度的躁動［1］，而導致血壓升高、顱內壓升高、再出血及非計劃性脫管等問題。如何防止神經外科術后病人躁動，減少不良護理事件的發(fā)生是神經外科護理工作的重點。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮(zhèn)靜”等特點，被認為是最有潛力的重癥監(jiān)護病房（ICU）鎮(zhèn)靜藥物之一［2］。我科自2013年6月將右美托咪定用于術后躁動病人的治療，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學第一醫(yī)院神經外科2013年6月—12月開顱手術后躁動病人106例，其中顱內腫瘤切除術21例，顱內動脈瘤夾閉術40例，開顱血腫清除術或開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術45例，排除有竇性心動過緩等心臟疾病病人及嚴重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙病人。病人躁動情況評估采用Ramsay評分標準，1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可以喚醒；5分：對較強刺激才有反應，反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2分～4分鎮(zhèn)靜滿意，5分～6分鎮(zhèn)靜過度。所有病人Ramsay評分均為1分。將106例病人隨機分為鎮(zhèn)靜組和對照組，其中鎮(zhèn)靜組54例，男28例，女26例，平均年齡52.8歲；對照組52例，男30例，女22例，平均年齡53.4歲。兩組病人年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 病人術后返回監(jiān)護室蘇醒后發(fā)生躁動，均立即通知醫(yī)生，對照組給予常規(guī)治療、保護性約束及舒適護理，躁動嚴重者遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈注射或肌肉注射；鎮(zhèn)靜組給予常規(guī)治療、保護性約束并加強基礎護理，同時遵醫(yī)囑給予右美托咪定靜脈注射：首次負荷劑量1μg／kg（1 0min以內），之后以0.2 μg／（kg·h）～0.7μg／（kg·h）［3］的速度靜脈注射維持，維持24h～72h后根據(jù)病人情況逐漸減量或直接停用，鎮(zhèn)靜期間密切觀察病人血流動力學指標變化，做好鎮(zhèn)靜效果的評估，確保病人安全。

1.2.2 觀察指標 病人出現(xiàn)躁動4h 后記錄兩組病人心率、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度水平，并統(tǒng)計兩組病人非計劃性脫管情況。

2 結果

2.1 兩組病人心率、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度比較（見表1）

表1 兩組心率、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度比較

2.2 兩組病人非計劃性脫管情況 對照組發(fā)生非計劃性脫管4例，其中拔除氣管插管1例，靜脈留置針3例；鎮(zhèn)靜組無一例發(fā)生非計劃性脫管。

3 討論

神經外科術后躁動病人若不進行充分的鎮(zhèn)靜可能導致病人血壓、心率劇烈波動，增加氧耗，降低腦灌注，同時增加護士工作強度及非計劃性脫管等護理安全問題［4］。但是過度的鎮(zhèn)靜也會增加病人意識評估的難度，可能掩蓋病情變化，不利于病人的康復。因此，適度、有效的鎮(zhèn)靜是神經外科醫(yī)護人員努力的目標。有研究證實，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經興奮、穩(wěn)定血流動力學等作用，并且鎮(zhèn)靜過程中能夠喚醒，無呼吸抑制作用［5－7］，同時具有神經保護作用［8］。本研究結果顯示，右美托咪定對于神經外科術后躁動病人有較好的鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜組病人的呼吸、心率、血壓均得到有效控制，血流動力學穩(wěn)定，同時兩組病人的血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義，證實了右美托咪定能夠穩(wěn)定呼吸，又無呼吸抑制作用。本結果顯示，鎮(zhèn)靜組護理安全問題明顯少于對照組，這也說明了有效的鎮(zhèn)靜可降低護理風險。在實施鎮(zhèn)靜過程中護士應注意以下幾點：

3.1 血流動力學指標的觀察 有報道，應用右美托咪定最常見的不良反應為低血壓、心動過緩及口干［9，10］。因此，在鎮(zhèn)靜期間應注意觀察血流動力學變化，尤其是鎮(zhèn)靜開始階段，注意監(jiān)測血壓、心率的波動。對于原有高血壓病人應合理應用降壓藥物，將病人血壓維持在適當水平，如有心率、血壓劇烈波動，應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理。

3.2 鎮(zhèn)靜效果的評估與維持 開始使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的1h內，護士應10min觀察病人鎮(zhèn)靜效果1次，鎮(zhèn)靜維持期間，應30min評估1次，評估依據(jù)為Ramsay評分及格拉斯哥評分，以便及時調整藥物劑量，從而使病人鎮(zhèn)靜水平維持在滿意水平［11］。必要時也可與咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應用，達到鎮(zhèn)靜效果滿意［12］。

3.3 加強保護性約束，確保病人安全 適當?shù)逆?zhèn)靜能夠有效降低病人躁動程度，但為了避免非計劃性脫管、墜床等護理不良事件的發(fā)生，仍需加強鎮(zhèn)靜病人的保護性約束，必要時佩戴保護性手套及襪子，以免病人無意識的肢體活動造成不必要的傷害，確保病人安全。同時，注意約束部位皮膚完整性的觀察和保持肢體的功能位，防止長期壓迫影響肢體血液循環(huán)［1］。

3.4 加強基礎護理 由于鎮(zhèn)靜作用，病人通常氣管支氣管纖毛運動功能減弱，咳嗽反射也會受到抑制，因此應加強呼吸道的護理，及時吸痰，注意無菌操作，同時做好口腔護理，避免肺部感染。另外，保持床單的清潔、干燥，定時翻身，避免皮膚長期受壓，促進病人舒適。

總之，右美托咪定在神經外科術后躁動病人鎮(zhèn)靜治療中，能夠達到穩(wěn)定血壓、心率，又不抑制呼吸的效果，也可避免非計劃性脫管等護理問題。在鎮(zhèn)靜過程中，護士還應密切注意病人病情變化，做好鎮(zhèn)靜狀態(tài)及意識評估，加強基礎護理，確保病人安全。

［1］ 張燕紅.神經外科躁動患者安全問題分析及護理對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（14）：21－22.

［2］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2006，26（12）：893－901.

［3］ Aryan HE，Box KW，Ibrahim D，etal.Safety and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients［J］.Brain Inj，2006，20（8）：791－798.

［4］ 高照渝，李穎，張慶玲.神經外科術后病人的護理安全［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2010，30（6）：77－79.

［5］ Afonso J，Reis F.Dexmedetomindine：Current role in anesthesia and intensive care［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118－133.

［6］ Hoy SM，Keating GM.Dexmedetomidine：A review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation［J］.Drug，2011，7（11）：1481－1501.

［7］ 閆龍.右美托咪定在高血壓腦出血術后鎮(zhèn)靜的應用［D］.長春：吉林大學，2013：1.

［8］ 朱慧琛，何征宇，王祥瑞.右美托咪定的神經保護作用及其臨床應用［J］.上海醫(yī)學，2012，35（8）：722－725.

［9］ 黃毓嬋，房潔瑜，朱瓊芳.右美托咪啶預防兒童術后躁動的觀察及護理［J］.臨床護理雜志，2011，10（5）：51－53.

［10］ 徐振海，陳學玲，云玉慧，等.右美托咪定對全身麻醉術后蘇醒期躁動病人的鎮(zhèn)靜效果觀察［J］.護理研究，2014，28（3B）：982－984.

［11］ 吳慧.右美托咪定預防神經外科術后患者躁動的觀察與護理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（5）：122－123.

［12］ 張寶成，鐘志越，李宏治，等.右美托咪定與咪達唑侖對危重病患者鎮(zhèn)靜效果的比較［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19（3）：290－292.