9例重癥抗NMDA受體腦炎病人的護(hù)理

劉 芳，龔立超，楊倩倩

抗NMDA（N甲基D天門冬氨酸）受體腦炎是近年新發(fā)現(xiàn)的伴有精神異常、癲癇、躁狂等癥狀［1］的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性邊緣葉腦炎［2］。2007年Dalmau等［3］首次對這種腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體腦炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，隨后在不伴有腫瘤的病人及兒童病人中均有發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報道中指出病人主要是在顳葉、海馬以及丘腦等部位的T2WI及Flair序列顯示異常高信號［4］，血液、腦脊液中可出現(xiàn)NMDA受體抗體陽性，即可診斷抗NMDA受體腦炎。早期抗NMDA受體腦炎經(jīng)常被誤診為精神病進(jìn)行診治［4，5］，同時在精神癥狀／癲癇發(fā)作期會使病情迅速加重，有潛在致死的風(fēng)險。近兩年國內(nèi)外專家也為抗NMDA受體腦炎免疫治療的有效性提供了Ⅱ－2級別的循證證據(jù)［6］。但無論何種治療方案，當(dāng)病人處于狂躁、扭轉(zhuǎn)、癲癇發(fā)作、流涎、精神異常且需要機(jī)械通氣治療時，密切的監(jiān)測與安全的護(hù)理策略顯得尤為重要。本研究將2012年1月—2013年12月救治的9例重癥抗NMDA受體腦炎的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報告如下 。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月─2013年12月收治的9例抗NMDA受體腦炎病人，其中男2例，女7例，年齡19歲～35歲（26．77歲±4．96歲），平均住院時間57d，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例。9例病人早期均以精神癥狀起病，表現(xiàn)為精神緊張、幻覺、焦慮、情緒不穩(wěn)定及性格改變，病情加重后出現(xiàn)意識喪失，四肢抽搐、躁動不安、多動及自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。輔助檢查結(jié)果：血及腦脊液檢查NMDA受體抗體（＋），腰穿壓力80mmH2O（1 mmH2O＝0．0098kPa）～320mmH2O；B超檢查4例年齡19歲～32歲的女病人發(fā)現(xiàn)畸胎瘤生長。9例病人全部出現(xiàn)癲癇發(fā)作、口部咀嚼、全身不自主運(yùn)動、高熱、大汗、竇性心動過速等自主神經(jīng)功能紊亂以及通氣不足的臨床癥狀。9例病人急性期均給予丙種球蛋白、激素治療，其中4例又進(jìn)行了血漿置換的治療。病人因有癲癇、躁動、顱內(nèi)壓增高、通氣不足分別給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜、降顱壓、機(jī)械通氣等輔助治療，4例伴有畸胎瘤病人進(jìn)行了手術(shù)。

2 結(jié)果

在護(hù)理過程中，9例病人出現(xiàn)高熱、7例出現(xiàn)明顯的流涎、3例出現(xiàn)胃潴留、1例舌咬傷、8例皮膚受損（壓瘡、皮疹、淤斑）。最終有8例病人轉(zhuǎn)歸，1例病人由于救治初期經(jīng)驗不足，發(fā)病3個月后，雖給予畸胎瘤摘除術(shù)，但治療效果不佳，入住ICU 120 d后死亡。

3 護(hù)理

3．1 精神異常、不自主運(yùn)動伴有癲癇的預(yù)見性護(hù)理 病人出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、煩躁以及快速進(jìn)展的精神行為異常，主要是由于病變累及海馬與中央顳葉，此時有NMDA受體陽性的可能。而以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀時，提示病人體內(nèi)有存在腫瘤的可能性［7］。當(dāng)病人狂躁、精神癥狀明顯時，四肢肌張力高，扭轉(zhuǎn)的幅度較大，此時要給予病人動態(tài)監(jiān)測、適宜約束以及安靜的環(huán)境。癲癇發(fā)作時，應(yīng)保持呼吸道通暢，保證正常的血氧飽和度，床頭掛“癲癇”標(biāo)志，同時配合醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)癲癇波形，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，密切監(jiān)測癲癇發(fā)作的時間、頻率以及給藥后的效果，同時對病人進(jìn)行躁動鎮(zhèn)靜評估［8］。建議此時早期給予病人經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的置入，便于及時給藥。針對病人不自主的咀嚼可采用多層紗布包裹的壓舌板［9］或使用口咽通氣道、牙墊等措施防止舌咬傷，本組病人出現(xiàn)1例舌咬傷，經(jīng)過以上措施后，舌部傷口好轉(zhuǎn)。病人躁動明顯時，給予肢體的約束是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，否則容易導(dǎo)致病人墜床、磕碰傷、非計劃性拔管的發(fā)生。但是約束時需注意病人的肢體腕部需要先用棉襯墊包裹，然后再給予約束手套的應(yīng)用［10］。本組9例病人均出現(xiàn)了煩躁、驚恐發(fā)作、喊叫、易激惹、胡言亂語等癥狀，護(hù)理治療過程中需要創(chuàng)造安全、安靜的舒適環(huán)境，室內(nèi)光線需柔和，避免強(qiáng)光、噪聲刺激，操作時動作需輕柔［11］，可進(jìn)行單間集中護(hù)理以此減少激惹的發(fā)生。針對此類病人，護(hù)理工作量相對較大，為了保障病人安全，應(yīng)給予一對一單獨(dú)護(hù)理。

3．2 自主神經(jīng)功能紊亂的預(yù)見性護(hù)理 抗NMDA受體腦炎的病人可有自主神經(jīng)受累，常見心動過速、唾液分泌過多、高血壓、尿失禁、多汗［12］等癥狀。本組9例病人均出現(xiàn)竇性心動過速、多汗、口腔分泌物增多、流涎等癥狀。病人出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀時，需要早期預(yù)防并給予護(hù)理干預(yù)措施。病人多汗時，需及時擦拭汗液，更換衣服和床單，并準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持出入量平衡。監(jiān)測病人電解質(zhì)情況，警惕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生［13］。9例病人中7例有明顯的口腔分泌物增多、流涎的癥狀，2例病人初期造成臉頰部及頸部皮膚發(fā)紅后采用保鮮袋引流法［14］，保證了病人皮膚的完整性。具體方法：先將病人口周及臉頰部清潔干凈，再將一次性保鮮袋撐開，用3M貼膜貼于臉頰兩側(cè)，距口角2cm～3cm，擺體位時注意將病人頭偏向一側(cè)，讓口水隨著重力流向保鮮袋中。采取此方法后，病人臉頰部及頸部皮膚情況明顯改善，對于出量的觀察記錄也更加準(zhǔn)確，每小時病人最大流涎量可達(dá)50mL，4例病人在病情嚴(yán)重時每日可引流口腔分泌物200mL～320mL。另外，病人心動過速、高血壓等癥狀不僅與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，可能還與高熱、煩躁、不自主運(yùn)動等癥狀及藥物使用相關(guān)，因此需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切評估病人生命體征的變化，及時與醫(yī)生溝通。

3．3 中樞性通氣功能障礙的預(yù)見性護(hù)理 中樞性通氣不足在累及腦干或下丘腦的副腫瘤綜合征中已有報道［15］，癲癇發(fā)作或抗癲癇鎮(zhèn)靜藥物的使用無相關(guān)性。本組病人全部給予了呼吸機(jī)輔助呼吸，平均機(jī)械通氣44d。應(yīng)用呼吸機(jī)前，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人5例，意識模糊2例，無動緘默狀態(tài)1例，中度昏迷病人1例。給予機(jī)械通氣及相應(yīng)治療后，病人意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，有效的通氣可以改善病人血氧狀態(tài)。但是對于時常坐起、煩躁不安、出現(xiàn)不自主運(yùn)動的病人，在使用呼吸機(jī)過程中，為避免出現(xiàn)管路脫出、冷凝水反流等事件的發(fā)生，對于呼吸機(jī)的使用管理更為重要。因此護(hù)士應(yīng)每班進(jìn)行呼吸機(jī)應(yīng)用的預(yù)見性護(hù)理評估，保證病人床頭抬高30°，呼吸機(jī)冷凝水及時傾倒，呼吸機(jī)外管路每7d更換，固定放置，冷凝水集水罐始終處在最低處等。同時可應(yīng)用360°可旋轉(zhuǎn)的氣切接頭連接Y型口，防止病人躁動時牽拉管路。更換體位時需先傾倒冷凝水，防止反流引起病人誤吸。人工氣道的管理更是不能忽略的，要每班對人工氣道進(jìn)行深度、通暢性及固定的牢固性進(jìn)行評估，每4h監(jiān)測氣囊壓力。

3．4 伴有卵巢畸胎瘤的術(shù)后護(hù)理 本組有4例病人發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，并實施手術(shù)治療。文獻(xiàn)報道抗NMDA受體陽性的病人應(yīng)積極進(jìn)行腫瘤排查，病人越早接受腫瘤切除治療，預(yù)后越理想［7］。研究發(fā)現(xiàn)在400例抗NMDA受體腦炎病人中，7%出現(xiàn)畸胎瘤之外的腫瘤［16］。因此，臨床上對于男性及女性抗NMDA受體腦炎病人均應(yīng)進(jìn)行腫瘤排查。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)立即手術(shù)。本組的4例病人中有3例入院后及時進(jìn)行了檢查并實施了手術(shù)，效果較好，而第1例由于早期對疾病認(rèn)識的不足，確診、手術(shù)較晚，效果不佳。手術(shù)病人需要在手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備、監(jiān)測以及手術(shù)后局部傷口的護(hù)理，同時監(jiān)測病人的躁動、不自主運(yùn)動發(fā)生的頻次以及手術(shù)后的有效性。手術(shù)后前3d需要做好病人的局部傷口的護(hù)理，必要時給予腹帶的應(yīng)用，防止病人煩躁時肌張力高影響傷口的愈合。同時需要監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3．5 并發(fā)癥的監(jiān)測與護(hù)理

3．5．1 高熱 本組病人均出現(xiàn)了高熱，最高體溫波動在38．5℃～39．8℃。當(dāng)病人出現(xiàn)高熱時，首先要進(jìn)行針對性分析。病人持續(xù)的全身不自主運(yùn)動可能會造成高熱，因此護(hù)理上可給予病人持續(xù)動態(tài)的核心溫度監(jiān)測，尤其在病人不自主運(yùn)動嚴(yán)重、動作幅度持續(xù)較大時，應(yīng)觀察體溫是否會出現(xiàn)持續(xù)增高，必要時提示醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，本組的9例高熱病人，有6例與病人的不自主運(yùn)動有關(guān)。其次需要聽診、觀察X線胸片、血常規(guī)、痰液的黏稠度等異常指標(biāo)，結(jié)合病人的肺部感染進(jìn)行震動排痰、霧化吸入、氣道吸引以及抗生素應(yīng)用。震動排痰時為避免激惹病人，可從低頻開始，采取循序漸進(jìn)的方法［17］。另外需觀察病人顱內(nèi)壓的變化，有研究顯示，高熱可促使病人的顱內(nèi)壓增高，若使病人體溫維持在36．0℃～37．2℃，可提高病人的遠(yuǎn)期存活率和生存質(zhì)量［18］。本組病人的顱內(nèi)壓波動在80mmH2O～320mmH2O，在控制體溫的同時，遵醫(yī)囑可應(yīng)用甘露醇進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療。同時還要注意有無中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，減少引起病人高熱的誘發(fā)因素。

3．5．2 皮膚異常 由于不自主的咀嚼，導(dǎo)致病人出現(xiàn)口唇和舌面的破潰、缺損1例。后采用了壓舌板和口咽通氣道，促使病人的局部皮膚逐漸恢復(fù)；其次由于多種抗生素與抗癲癇藥物（＞5種以上）的應(yīng)用，病人皮膚出現(xiàn)了皮疹、腫脹、破潰、紅疹等。因此加強(qiáng)病人局部皮膚的動態(tài)評估與早期的干預(yù)性護(hù)理顯得非常重要。預(yù)見性護(hù)理包括：病人入院時給予全身皮膚的評估，并將病人的皮膚狀態(tài)與家屬溝通、簽字，根據(jù)病人的Braden評分提示病人有壓瘡發(fā)生的可能。在救治過程中，由于病人出現(xiàn)躁動、全身不自主運(yùn)動以及癲癇的發(fā)作，在給予針對性護(hù)理的同時，還應(yīng)將病人肘部、腳踝、骶尾等關(guān)節(jié)骨突出或容易摩擦的部位進(jìn)行貼膜保護(hù)。其次做好皮疹的觀察，并及時提示醫(yī)生保護(hù)病人的皮膚完整性。

3．5．3 胃腸道并發(fā)癥 由于病人存在意識障礙并給予了機(jī)械通氣，不能夠自行進(jìn)食，故早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是病人營養(yǎng)的保障，但是在給予營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)3例胃潴留、3例腹脹、2例腹瀉。胃潴留、腹脹病人分別通過給予鼻腸管置入、肛管排氣與甲氧普胺等藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有效地進(jìn)行了糾正。腹瀉主要與抗生素相關(guān)性腹瀉有關(guān)，醫(yī)囑給予調(diào)整藥物，護(hù)理上通過給予肛周皮膚涂藥、稀便引流等預(yù)防肛周皮膚受損的護(hù)理措施后，最終病人的胃腸道并發(fā)癥都得到了改善。

3．5．4 藥物不良反應(yīng) 此疾病主要治療的手段是丙種球蛋白＋激素＋血漿置換。大量激素的沖擊，可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)心率、心律變化及消化道潰瘍出血的表現(xiàn)等；靜脈輸注免疫球蛋白，需密切觀察病人有無過敏反應(yīng)、胸悶、皮疹等癥狀；在應(yīng)用血漿置換時，應(yīng)觀察病人的過敏反應(yīng)、低血壓、電解質(zhì)紊亂以及病人的凝血異常等問題的發(fā)生［19］。本組病人未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3．6 健康教育 經(jīng)過及時與安全的救治，病人病情逐步好轉(zhuǎn)，8例病人經(jīng)過30多天的救治后，意識逐步好轉(zhuǎn)，有情感反應(yīng)后要做好病人的溝通與交流，鼓勵病人早期撤機(jī)，拔除氣管套管，自行進(jìn)食，保證安全。同時還要動態(tài)進(jìn)行認(rèn)知功能評價，早日給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，使病人認(rèn)知功能大幅度提升［19］，更好地改善病人生活質(zhì)量，早日康復(fù)出院。

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