張永杰教授論治甲減性心臟病的經(jīng)驗(yàn)

王巧凡

(海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570203)

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張永杰教授論治甲減性心臟病的經(jīng)驗(yàn)

王巧凡

(海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570203)

張永杰教授；甲減性心臟?。魂柼擄嬸鲂?；加味真武湯

張永杰教授是海南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼的專家，海南醫(yī)學(xué)院和廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，是第四及第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥臨床與科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，現(xiàn)將老師論治甲減性心臟病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 謹(jǐn)守病機(jī) 分期辨證

甲狀腺功能減退性心臟病(簡(jiǎn)稱甲減性心臟病)[1]是在甲狀腺激素分泌、合成缺如或生物效能不足的基礎(chǔ)上，引起機(jī)體新陳代謝率低下并伴隨心臟受損為特點(diǎn)的疾病。甲減性心臟病在古代中醫(yī)學(xué)中無專屬對(duì)應(yīng)病名，因其多見浮腫、心悸等癥狀，故歸屬“水腫”、“心悸”等范疇。其發(fā)病原因有久病失治、稟賦不足、年老體弱、勞倦內(nèi)傷等。吾師張永杰教授通過多年的臨床觀察，認(rèn)為甲減性心臟病的基本病機(jī)是腎陽虧虛，心脾陽虛是其演變病機(jī)，飲瘀互結(jié)貫穿于甲減性心臟病發(fā)病始終。由于該病臨床癥狀復(fù)雜和多樣化，有較高的誤診、漏診率[2]，故此張教授提出甲減性心臟病要分期辨病。甲減性心臟病患者早期主要以畏寒、乏力、精神不振、性欲減退、腰膝冷痛等癥狀為主，符合腎陽虧虛的證候。若早期甲減性心臟病得不到及時(shí)有效的治療，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)顏面、雙下肢甚至全身水腫等臨床表現(xiàn)，這與患者日久失治或用寒涼之品誤治[3]，使腎陽進(jìn)一步虧耗有關(guān)，而腎陽虛衰，蒸騰氣化津液的功能差，腎主水失職，水液代謝障礙，水飲由此內(nèi)生，導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，晚期甲減性心臟病患者出現(xiàn)腹脹、貧血、高度浮腫、胸悶、心悸、呼吸困難、嗜睡等消化、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的病變。張教授認(rèn)為腎陽為人體諸陽之本，生命之根，此命門火衰，后天脾陽失于溫煦，同時(shí)君相不安[4]，心火漸弱，致心脾陽虛，另外陽虛寒從中生，寒凝血脈，血流緩慢，瘀血內(nèi)生，飲瘀互結(jié)阻遏陽氣，陽虛更甚，三臟陽均虛，從而可解釋此期病情危重，癥狀復(fù)雜多變。

2 分期論治 善用經(jīng)方

張教授從早、中、晚三期對(duì)甲減性心臟病進(jìn)行辨證，同時(shí)強(qiáng)調(diào)該病要分期論治，這恰恰體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，而且張師在臨證時(shí)喜用和善用經(jīng)方，臨床療效顯著。甲減性心臟病早期以甲狀腺功能減退的癥狀為主要表現(xiàn)，以腎陽虧虛為主要病機(jī)，張師喜用金匱腎氣丸原方加減配成湯劑，若畏寒、乏力明顯，加入二仙湯即仙茅及仙靈脾。張師認(rèn)為金匱腎氣丸平補(bǔ)腎陽，陰中求陽，不溫不燥，最適合長(zhǎng)期服用，且服用湯藥一療程后可改成中成藥金匱腎氣丸口服以鞏固療效，非常便捷且能增加患者的依從性。仙茅與仙靈脾補(bǔ)陽而不燥，伍入金匱腎氣丸中補(bǔ)腎陽更是相益得彰。甲減性心臟病中期病機(jī)以陽虛水飲內(nèi)停為主,治以溫陽利水，張師善用真武湯加減，標(biāo)本兼治，再適當(dāng)配伍逐飲滲濕之品，往往會(huì)取得立竿見影之效。待水飲祛除，再予金匱腎氣丸溫腎陽。甲減性心臟病晚期以心脾腎陽虛、飲瘀互結(jié)為主要病機(jī)，張教授提出“溫補(bǔ)腎陽，健脾利水，溫心通脈，活血化瘀”為基本治療大法，予真武湯溫先天之腎陽并能利水祛寒標(biāo)本兼治；苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)后天之脾陽，同時(shí)運(yùn)化水濕，該方中又蘊(yùn)含著桂枝甘草辛甘化陽以溫心陽，通血脈；防己黃芪湯益氣健脾，有祛風(fēng)清解表水之功，此三方聯(lián)用藥專力強(qiáng)，共同溫陽利水。另外因飲瘀互結(jié)貫穿于甲減性心臟病病程始終，尤其是在甲減性心臟病中、晚期水飲與瘀血的致病因素更突出，張教授常常加用葶藶子以清瀉胸中之水飲，并選用不僅能活血又能利水的中藥如澤蘭和益母草等。

3 中西結(jié)合 病癥合參

張教授在長(zhǎng)年的臨床實(shí)踐中觀察到僅單純辨證論治使用中藥治療甲減性心臟病，臨床療效不能獲得鞏固及持久，提出甲減性心臟病患者甲狀腺激素的替代治療是必需的，尤其是心血管癥狀突出的患者配合中醫(yī)治療是最佳的治療方案[5]。目前西醫(yī)治療上甲減性心臟病主要采用甲狀腺激素替代治療，但治療過程中起效慢，有誘發(fā)和加重心絞痛或心肌梗塞的缺陷，同時(shí)會(huì)增加心房纖顫和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。張教授認(rèn)為治療甲減性心臟病時(shí)通過辨證論治施予中醫(yī)療法再同時(shí)配合甲狀腺激素治療，可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)方藥治療在改善患者心悸、胸悶、氣促、浮腫等全身癥狀方面具有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，從而體現(xiàn)了中醫(yī)治療可起到整體調(diào)節(jié)機(jī)體的作用，同時(shí)出現(xiàn)西藥副作用的機(jī)率減少。張教授在臨證治療處方用藥選擇時(shí)，還注重病癥合參，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果該方又選用了能改善垂體-甲狀腺系統(tǒng)及在調(diào)節(jié)人體免疫方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的中藥如附子、黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等；并佐用葶藶子除清瀉胸中水飲外，中藥理研究表明葶藶子含有少量的強(qiáng)心甙，具有加強(qiáng)心肌收縮力的功能[6]。

4 注重護(hù)理強(qiáng)調(diào)調(diào)養(yǎng)

張教授在論治甲減性心臟病過程中還特別注重患者護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)身體調(diào)養(yǎng)。張教授認(rèn)為古人云治病“三分藥七分養(yǎng)”是非常有道理的，通過護(hù)理與調(diào)養(yǎng)患者的身體進(jìn)而改善患者的體質(zhì)，進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。臨床護(hù)理甲減性心臟病患者時(shí)要密切觀察精神意識(shí)與水腫情況，例如精神逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，水腫逐漸消褪提示病情好轉(zhuǎn)，為順證，反之則病情惡化。另外張教授還特別注意詢問患者的伴隨癥狀，如在甲狀腺激素調(diào)整劑量過程中要注意詢問患者有無胸悶痛，加大藥物用量時(shí)要避免誘發(fā)和加重心絞痛；在使用附子時(shí)注意詢問有無口麻、舌麻等不適，避免附子中毒。在體質(zhì)調(diào)養(yǎng)上張教授強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陽氣，選用藥物及日常生活各方面都要注意。在用藥治療過程中盡量避免使用大寒、大涼的中藥，若無法避免寒涼之品時(shí)，配伍中也要護(hù)陽；西藥方面禁用安定劑、麻醉劑等抑制中樞神經(jīng)的藥物，以免誘發(fā)或加重昏迷。個(gè)人生活起居方面春夏陽氣旺可早睡早起，秋冬寒涼要早睡晚起，依據(jù)天氣變化添衣加被，順應(yīng)天時(shí)保存陽氣，不可熬夜耗損陽氣，情志勿過急過怒，保持平和的心態(tài)。飲食方面可晨起服用適量姜片或?qū)⒔尤胧澄镏型欣谘a(bǔ)充胃中陽氣；若患者伴有浮腫，可予鯉魚加黃芪煮湯食療，該法有補(bǔ)氣利水之效。甲減性心臟病患者多伴貧血及便秘，可多食蔬菜水果補(bǔ)充葉酸及維生素，但盡量避免食西瓜、梨、綠豆等性偏寒涼的食物，以免損陽氣。若血脂不高可適當(dāng)食動(dòng)物肝臟或血，有助于補(bǔ)鐵以改善貧血。

5 驗(yàn)案舉隅

患者陸某，女，59歲，2014年1月28日初診。主訴：浮腫間作半年，加重10 d。病史：患者10年前有甲亢病史，行131碘治療，自稱甲亢治愈，未復(fù)查甲狀腺功能。半年前患者開始出現(xiàn)浮腫，開始時(shí)以眼瞼浮腫為主，未予重視，逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴畏寒、乏力，毛發(fā)脫落，記憶力減退。就診時(shí)癥見：全身浮腫，神疲乏力，心悸，胸悶無胸痛，活動(dòng)后氣促，小便短少，大便干硬，1次/2 d。查體：神清，精神疲倦，雙肺呼吸音減弱，心界叩診向左下擴(kuò)大，心音低鈍，心率59次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，雙下肢可凹陷性水腫(++)。舌暗苔白滑，脈沉澀。輔助檢查：甲狀腺功能示，TT3，0.46 pmol/L(1.15～2.79 pmol/L)；TT4，62.58 pmol/L(82.9～167.7 pmol/L)；FT3，2.79 pmol/L (3.8～6.0 pmol/L)；FT4，3.78 pmol/L(7.86～14.41 pmol/L)；TSH，31.47 uIU/ml(0.3～5.0 pmol/L)。心電圖示：(1)竇性心動(dòng)過緩；(2)T波低平。超聲心動(dòng)圖示：心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液。西醫(yī)診斷：甲減性心臟病。中醫(yī)診斷：水腫-陰水(陽虛飲瘀)。治則：溫補(bǔ)腎陽，健脾利水，溫心通脈，活血化瘀。予加味真武湯：附子10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，生姜10 g，白芍10 g，桂枝10 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，澤蘭15 g，黃芪20 g，防己10 g，肉蓯蓉20 g，仙靈脾10 g，葶藶子10 g，益母草30 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑。同時(shí)每日晨起頓服左甲狀腺素片50 μg。囑患者每周用鯉魚加入黃芪20 g煮湯食療2～3次。兩周后患者浮腫、乏力、畏寒等癥狀減輕。繼續(xù)鞏固治療服藥1個(gè)月后浮腫消失，諸癥狀明顯改善，復(fù)查甲狀腺功能：TSH，10.10μIU/ml。停服中藥湯藥予金匱腎氣丸小劑量服用，晨起頓服左甲狀腺素片劑量不變，每日早上食服生姜片。2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能未見異常。

6 結(jié)語

張教授基于甲減性心臟病以腎陽虧虛為基本病機(jī)，逐漸演變?yōu)樾钠㈥柼?，同時(shí)飲瘀互結(jié)貫穿發(fā)病始終，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出分期辨證論治，并善用經(jīng)方，中西結(jié)合，病癥合參，結(jié)合現(xiàn)代藥理，源于古而又不拘于古，治療療效顯著，同時(shí)注重患者護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，非常值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。

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R541

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1003—6350（2015）17—2625—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0953

2015-01-20)

王巧凡。E-mail：wqf2000@163.com