高血壓分層隨機抽樣現(xiàn)場調查方案設計的方法探討
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周家仍，歐陽范獻，周 期，歐陽蕓，王喜存，王海英，卜平鳳，林少芳

（海南省農墾總醫(yī)院兒科1、科教科2、病理科3，海南 ?？?570311）

·調查研究·

高血壓分層隨機抽樣現(xiàn)場調查方案設計的方法探討
——以?？谑猩倌陜和哐獕赫{查為例

周家仍1，歐陽范獻2，周 期1，歐陽蕓1，王喜存2，王海英2，卜平鳳3，林少芳2

（海南省農墾總醫(yī)院兒科1、科教科2、病理科3，海南 ?？?570311）

現(xiàn)場調查在臨床病因研究中經常用到，要使結果準確可靠，調查前的科研設計是關鍵，好的設計方案不但可以達到研究目的，還可以事半功倍。文章較全面地闡述了分層隨機整群抽樣方法，調查問卷的設計思路、提問技巧、細則把握，現(xiàn)場調查的質量控制、實施過程中突發(fā)情況的處置辦法及主持者的體會等，可供類似研究者參考。

分層隨機抽樣；方法；現(xiàn)場調查設計；質量控制

現(xiàn)場調查是流行病學研究的基本方法，要使得到的結果準確可靠、有說服力，調查前的科研設計非常關鍵。一個好的設計方案不但可以達到前面所述的要求，而且可以節(jié)省大量人力和物力，這點是繁忙的臨床醫(yī)師們在進行研究時所追求的終極目標，而完善的設計也是他們深感困難之事。2013年，筆者在實施海南省重點項目：‘?？谑猩倌陜和哐獕夯疾‖F(xiàn)狀、影響因素及其診斷標準研究’中有了新的體會，也得到了一點經驗，現(xiàn)總結以供參考。

依據(jù)課題的研究目標，確保數(shù)據(jù)的可靠性、代表性是關鍵，為此，項目采用分層隨機整群抽樣法采集樣本，針對可能的高血壓影響因素設計調查問卷，通過調查前統(tǒng)一培訓、考核、提前發(fā)放問卷、現(xiàn)場核實內容、預調查后分析初步結果、修改調查內容等一系列質量控制措施，以期達到研究目的，具體實施細節(jié)如下：

1 現(xiàn)場調查的設計思路

1.1 樣本采集方法——分層隨機整群抽樣 即在海口市瓊山、美蘭、秀英、龍華4個行政區(qū)，每個區(qū)選取市區(qū)、城郊和農村各1所小學、初中，從一年級至九年級隨機抽取1～2個班作為調查對象。抽樣方法為：(1)從與學校的前期溝通中獲得學校各年級班的個數(shù)和各班的人數(shù)，按10%～15%的比例確定抽取總人數(shù)及班級個數(shù)。假如學校一年級有8個班，每班有50～60人不等，抽1個班即可，如超過10個班則抽2個；(2)用計算機確定抽取哪個班：在Excel表格中給每個班號用RAND()函數(shù)取一個隨機數(shù)，再依隨機數(shù)排序，取首位(抽取1個班時)或首位加末位班級(抽取2個班時)的全體學生作為調查和測量對象。

1.2 調查問卷的設計思路 問卷含三部分，第一部分：給家長的一封信，闡述調查的意義、內容、對信息的保密承諾及聯(lián)系方式；第二部分：問卷，分家長卷和兒童卷，含填寫說明、基本情況、相關因素調查、聯(lián)系方式等。在家長和兒童卷中有意設計了幾個相同的問題，分別由兩者選擇，以評估調查質量；第三部分：測量項目記錄及審核簽名。所有內容都雙面印刷在同一張A3紙上，以確保調查結果的完整性。

1.3 調查問卷的發(fā)放與收回 問卷在測量前由班主任發(fā)給學生帶回家，分別由家長、學生獨立或家長協(xié)助學生填寫，測量時學生持表到現(xiàn)場測量血壓、身高、體重，再由調查員核對各項合格后收回。

2 現(xiàn)場調查的質量控制方案

2.1 調查前的準備與考核評估

2.1.1 統(tǒng)一購置器材并進行差異性評估 購買35臺上海市醫(yī)療器械股份有限公司生產的玉兔牌XJ11D型臺式血壓計(0～300 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)和2臺江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司生產的蘇宏牌RGZ-120型體重計，并進行測量較正。方法如下：兩臺體重計，同時測定20個人的體重身高，分三次進行，對兩臺的測量結果進行差異比較。血壓計的評估與人員培訓考核同時進行。

2.1.2 統(tǒng)一測量方法與環(huán)境 血壓測量采用科羅特科夫(Korotkoff)聽診法[1]。因兒童血壓在1 d中有波動、且測量環(huán)境、兒童的情緒、體位、測量部位、袖帶大小都能影響測量值的準確性，故作如下規(guī)定：(1)測量時間。上午8:00～12:30，在安靜的室內進行，氣溫25℃～30℃?，F(xiàn)場實施時我們采用在有空調的會議室、電教室進行，在室內四角擺放溫濕度計實時測量。(2)調查員都著便裝，被測者測血壓前避免劇烈運動，并排空膀胱?，F(xiàn)場實施時我們要求學生不能上體育課、做課間操，先在身高體重測量區(qū)安靜排隊，交待上完廁所，并與學生溝通不抽血、不打針，以緩解學生的緊張情緒。(3)測量前安靜休息≥5 min。要求測量員此時盡量與兒童做一些溝通，進一步緩解緊張情緒，同時核對一些關鍵信息。(4)被測者取坐位，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。將適當型號的袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應在肘彎上2.5 cm，聽診器探頭置于肱動脈搏動處。(5)快速充氣使氣囊內壓力達到橈動脈搏動消失后，再升高30 mmHg，然后以恒定的速率(2～6 mmHg/s)緩慢放氣，心率緩慢者，放氣速率應更慢些。(6)仔細聽取柯氏音，觀察柯氏第Ⅰ時相音(Korotkoff，Kl，起始脈搏音)作為收縮壓(SBP)，第Ⅳ時相音(DBPK4，由強轉弱音點)、第V時相音(DBPK5，脈搏音消失點)水銀柱凸面的垂直高度，獲讀數(shù)后，快速放氣至零。(7)血壓單位采用毫米汞柱(mmHg)，應相隔1～2 min測量第二次，分別記錄，如任意測量值的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，測量第3次并記錄，以兩次或3次的平均值進入分析。(8)讀取血壓的末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8。

2.1.3 血壓計袖帶使用的規(guī)定 不同班級、年齡選用不同規(guī)格的袖帶，其合格的判斷標準：袖帶氣囊的寬度應為右肢體長的40%～50%，氣囊長度是右肢周徑的80%～100%。

2.1.4 人員的培訓與考核 所有項目參與者都需培訓并通過評估，培訓內容包括：現(xiàn)場調查的意義，問卷各項調查的意義、填寫方法與審核時的詢問方法，血壓、身高、體重測量的方法與影響因素、注意事項等。血壓測量技術評估采用每個測量者至少進行三次多人(10～20人)、多次重復測定(10次)，其精確度和準確度的變異系數(shù)＜5%。

2.2 現(xiàn)場預調查與調整

2.2.1 調查方案的調整 (1)調整日期。為了不影響學生的上課，原計劃安排在周六、周日進行，但實施時學?？紤]周末學生的安全以及給家長帶來了額外負擔等，故將日期改在周一至周五課程相對較少的日子進行。(2)調整調查流程。原方案現(xiàn)場設置成三個區(qū)，流程為：候查區(qū)(教室)→身高體重測量區(qū)(室外)→血壓測量區(qū)(安靜的室內)。在候查區(qū)，由宣教人員給學生講解相關知識，同時問卷審核員逐一審查問卷。實施中發(fā)現(xiàn)，這樣很費時，且不能保證審核質量，為此將調查流程調整為：測量身高體重→測量血壓→最后審核(室內)，并在排隊測量身高體重時對學生進行宣教，測量完血壓后由學生帶問卷到調查員處審核，這樣既可節(jié)省時間，還能保證問卷完整性和可靠性。

2.2.2 調查項的調整 本次調查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.02軟件錄入，錄入過程中發(fā)現(xiàn)：調查表中職業(yè)、文化程度等代碼原來以字母代表時錄入速度很慢，故將其調整為數(shù)字；預調查一所學校錄入完畢后發(fā)現(xiàn)以下調查項得不到滿意的結果，故進行了相應的修改。(1)家庭人均月收入(單選：元/月/人)：因多數(shù)未選被刪除。(2)孩子出生時身高項，多數(shù)未選被刪除。(3)小孩患重大疾病項：是否有？什么??？患病時年齡？確診醫(yī)院？因多數(shù)未填被刪除。(4)母孕期吸煙：有/無、患病：無/有，如有，疾病名稱？患病時是懷孕第幾周？后面2項多數(shù)未填被刪除。(5)家庭早餐最喜歡吃的食物是(可寫2～3種，按喜歡程度依次寫，即先寫最喜歡的，然后依次寫)？中、晚餐最喜歡吃的菜是？因‘最喜歡’和‘吃得最多’理解歧義和填寫項太多樣被修改。(6)父親血壓(mmHg)；是否有(可多選)高血壓/肥胖/高血脂/心臟病/糖尿病/脂肪肝/痛風/其他病。(如有肥胖或高血壓，請?zhí)顚懴旅鎯热?肥胖發(fā)生時年齡，高血壓發(fā)生時年齡；家族長輩是否有肥胖：有/無，如有是父親/母親；是否有高血壓：有/無、如有是父親/母親；因填寫項多數(shù)未填被修改。(7)母親血壓(mmHg)；是否有(可多選)高血壓/肥胖/高血脂/心臟病/糖尿病/脂肪肝/痛風/其他病：_。(如有肥胖或高血壓，請?zhí)顚懴旅鎯热?肥胖發(fā)生發(fā)生時年齡：_歲，高血壓發(fā)生時年齡：_歲；家族長輩是否有肥胖：有/無、如有是：父親/母親；是否有高血壓：有/無、如有是：父親/母親。因填寫項多數(shù)未填被修改。(8)兒童卷的你早餐最喜歡吃的食物是(只能選一項)：米食類/面食類/牛奶/豆?jié){；中、晚餐最喜歡吃的菜是(只能選一項)：肉類/魚類/禽類/蔬菜，你最喜歡喝的飲料是(單選)：水/可口可樂/雪碧/其他：_，因‘最喜歡’和‘吃得最多’理解歧義被修改。(9)你放學后喜歡做的事是(可寫2～3種，按喜歡程度寫，即先寫最喜歡的，然后依次寫)：_，因太多樣化被修改(修改后的問卷見附件)。

2.3 復查方案 對血壓偏高(在95百分位以上范圍)的所有學生及在同校內按10%的比例隨機抽取的正常血壓組學生進行回訪，復測血壓，回訪前再次與家長勾通、復測時對家長進行相關預防知識的培訓。

3 現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)錄入過程中特殊個案的處置辦法

在實施過程中，少數(shù)低年級學生只知道幾歲但不知道出生日，在無法撥打父母電話核實時，錄入時統(tǒng)一采用6月15日作為出生日進行彌補，再遇類似情況時從老師獲取家長聯(lián)系電話。還有一個學校，聯(lián)系人忘記將問卷提前下發(fā)，檢測時只能由調查員和小朋友一起填寫兒童卷部分，并做相應測定，然后再發(fā)空白問卷由學生帶回，補填家長卷部分，再約定日期收回。

4 現(xiàn)場調查過程的體會與收獲

主要有以下收獲：(1)充分溝通，最大程度得到支持與理解。在實施過程中我們首先與海口市教育局領導和相關部門溝通，充分說明了項目意義、必要性，并讓其充分了解調查程序、內容，因項目測量內容小、無侵入性檢測，且意義重大，因而獲得了他們的大力支持；相關部門與項目負責人一起討論方案、確定人數(shù)、學校，并下文督促實施。其次是與學校負責人的充分溝通，多數(shù)學校我們三次上門講明調查內容與意義，為此，得到了全部抽檢學校校長的大力支持，他們都指定人員負責，協(xié)助組織調查，選擇日期與場所等。(2)正式實施前全體成員要進行嚴格培訓，并進行預測定，這就是所謂磨刀不誤砍柴功。大樣本調查的關鍵是代表性、真實性與準確性，有的調查者在培訓前認為測量血壓很簡單，可經過重復性檢測比較后，不但同一人不同時間測量結果相差較大，而且同一時間對不同人員的重復性測量均值與其他人的測量值也相差大。此外，對一些調查項的理解與具體情況，只有通過預測定才能發(fā)現(xiàn)。(3)發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通、及時整改并注重細則。預調查后，我們對問卷進行了三次調整和三次培訓，在每次調查結束時及時總結，對發(fā)現(xiàn)的意外、問題和細則，及時統(tǒng)一處置方法，以確保調查的質量。

[1]Pickering TG,Hall JE,Appel LJ,et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals.Part1: blood pressure measurement in humans[J].Hypertension,2005,45: 142.

R725.4

D

1003—6350（2015）06—0915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0326

2014-08-30)

海南省應用技術研究與開發(fā)專項(編號：ZDXM2014063)；海南省社會發(fā)展科技專項(編號：SF201313)；海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(編號：瓊衛(wèi)2013資助-047號)

歐陽范獻。E-mail：hnnkoyfx@aliyun.com