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    手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例

    2015-03-19 14:37:34劉欣偉鄭雪君李惠芳楊曉光于利鋒
    海南醫(yī)學(xué) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:肘部夾板屈曲

    郭 杰,劉欣偉,鄭雪君,李惠芳,楊曉光,于利鋒,宋 旭

    (張家口市第二醫(yī)院骨二科,河北 張家口 075000)

    手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例

    郭 杰,劉欣偉,鄭雪君,李惠芳,楊曉光,于利鋒,宋 旭

    (張家口市第二醫(yī)院骨二科,河北 張家口 075000)

    目的 總結(jié)兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定的治療經(jīng)驗。方法選取2008年3月至2011年11月期間我院收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者,分析、整理臨床手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法及治療效果。結(jié)果108例均得到隨訪,隨訪時間3個月~2年,平均(13.54±2.35)個月。無骨化性肌炎發(fā)生,15例合并神經(jīng)癥狀患兒5 d內(nèi)均恢復(fù);治愈103例(95.37%),好轉(zhuǎn)5例(4.63%)。結(jié)論兒童肱骨髁上骨折應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合小夾板外固定治療臨床效果滿意,其方法簡單,取材方便,有效降低了患者病殘率,適合基層醫(yī)院推廣使用。

    兒童肱骨髁上骨折;正骨手法;夾板外固定;療效

    兒童肱骨髁上骨折是臨床中小兒肘部常見的損傷,其約占肘部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的60%,多發(fā)生于5~12歲的兒童[1]。由于肱骨髁上骨折是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷,若臨床處理不當(dāng)會發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮等,會遺留肘關(guān)節(jié)功能障礙,導(dǎo)致永久性殘疾,對兒童的健康發(fā)展產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。因此,兒童在發(fā)生肱骨髁上骨折后,針對不同的骨折情況,采取正確的治療手法十分重要。本文回顧性分析本院應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合小夾板外固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折108例,總結(jié)經(jīng)驗,以期為臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院在2008年3月至2011年11月期間收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者,其中男性47例,女性61例;年齡3~10歲,平均(7.45±2.13)歲。肱骨髁上骨折按發(fā)生機(jī)制分型:伸直型69例,其中尺偏型35例,橈偏型34例;屈曲型39例,其中尺偏型16例,橈偏型23例;按照Gartland的標(biāo)準(zhǔn)分型:GartlandⅠ型58例,GartlandⅡ型50例。108例均為新鮮閉合骨折,其中有15例伴神經(jīng)癥狀,就診后5 d內(nèi)神經(jīng)癥狀恢復(fù)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手法整復(fù)手法 患者保持平臥,兩位手術(shù)助手,一人緊握患者患側(cè)肢體上臂,另一人緊握患肢前臂的手腕部位,保持患側(cè)手掌心朝上,協(xié)同用力牽引患肢,使得骨折移位恢復(fù)。加入患者骨折的遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)超過90°角,就需要先進(jìn)行反向旋轉(zhuǎn),使其骨折復(fù)位。操作者雙手置于骨折的遠(yuǎn)端及近端部位,進(jìn)行推擠使得側(cè)方骨折移位復(fù)位。對于直線型骨折,操作者一手緊握患者患肢手肘后方,使用拇指從患肢尺骨鷹嘴進(jìn)行推壓復(fù)位,其余手指則握緊近端,操作時術(shù)者可感受到明顯的骨折斷端的摩擦感。對于尺偏類型患者,操作者使用拇指緊緊抵住骨折斷端的外側(cè)部位,其他手指則緊握近端骨折端,保持患肢偏向橈骨處,伸展位。手術(shù)助理可以緊握患者前臂手腕部位,使得肘部牽引逐漸彎曲約110°,使得患肢前臂向前旋轉(zhuǎn),使用夾板進(jìn)行外固定,X線檢查骨折斷端對位情況。對于屈曲類型的患者,操作者兩手位于患肢手肘前部,拇指位于手肘前部骨折的遠(yuǎn)端部位,其他手指則緊握骨折近端,進(jìn)行上前方拉伸,進(jìn)行夾板外固定,最后進(jìn)行X線檢查骨折對位情況。

    1.2.2 骨折固定方法 對于伸直型的骨折類型:越過患肢手肘關(guān)節(jié),在骨折附近前后以及內(nèi)外側(cè)進(jìn)行夾板固定,屈肘角度在110°左右,保持患肢前臂旋前位置,保持夾板固定時間至少10 d,使用三角巾懸垂患肢前胸。屈曲型骨折:越過患肢手肘部位,保持患肢骨折部位的前后、內(nèi)外側(cè)夾板固定,屈曲角度約5°,保持患肢的旋前位置,固定時間至少10 d,使用三角巾懸垂于前胸。10 d過后,兩種類型的肱骨髁上骨折兒童,依據(jù)生長情況微調(diào)三角巾懸垂的長短,保持患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)功能位不變。以上兩種類型的骨折患者,在外部夾板固定期,若發(fā)生血流不暢,要立刻將外部固定夾板解除或放松,并將肘部關(guān)節(jié)彎曲至45°的位置,并隨訪觀察。

    1.2.3 分期功能鍛煉 ①骨折后1~2周(早期)。由于這一時期的骨折端還很不穩(wěn)固,易造成骨移位,因而功能訓(xùn)練僅限于上臂的肌肉,進(jìn)行有效的舒展與收縮運動,并且正確指導(dǎo)、積極鼓勵兒童多行握拳動作,以及腕部關(guān)節(jié)的伸屈動作,并明確告訴患兒,嚴(yán)禁對肘部關(guān)節(jié)進(jìn)行任何活動,以避免移位[2]。②骨折后3~8周(中期)。固定3周后基本可解除外固定,這時期除早期功能訓(xùn)練內(nèi)容外,還需增加肘部關(guān)節(jié)屈伸活動,但要注意的是,對于伸直型骨折的兒童,在肘部關(guān)節(jié)活動時禁止過度舒展,而對于屈曲型骨折的兒童,則禁止過度屈曲。以免骨折處受到外力,不利于骨愈合[3]。③骨折9~11周(后期)。這一時期功能訓(xùn)練的重點是進(jìn)一步加強(qiáng)肘部關(guān)節(jié)的運動,持續(xù)進(jìn)行中期的功能訓(xùn)練內(nèi)容,對肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的兒童可以配合中藥外敷熏洗,以促進(jìn)功能完全恢復(fù)。此外,在分期功能鍛煉過程中要做到循序漸進(jìn),掌握好活動度,切不可發(fā)生肘部關(guān)節(jié)中等及嚴(yán)重疼痛,功能訓(xùn)練過程中,以出現(xiàn)輕度疼痛、停止訓(xùn)練后疼痛基本消失為宜。

    1.3 療效判定 臨床療效評估采用中醫(yī)病癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[4]:治愈,骨折局部無壓痛和縱向叩擊痛,無異常活動,X線示骨折線模糊,骨折間有連續(xù)性骨痂,橫向錯位不大于骨皮質(zhì)層厚度,成角畸形<10°,無短縮及旋轉(zhuǎn)畸形,功能良好;好轉(zhuǎn):骨折局部無壓痛和縱軸叩擊痛,無異?;顒?,X線示骨折線模糊,骨折間有連續(xù)性骨痂,橫向錯位小于骨骼直徑1/2,成角畸形10°~15°,尺橈關(guān)節(jié)正常,功能基本正常,運動范圍達(dá)正常的一半;未愈:骨折局部存在壓痛和縱軸叩擊痛,或者異?;顒?,X線示骨折線仍然清晰存在,骨折間無連續(xù)性骨痂,骨折成角畸形大于15°,尺橈關(guān)節(jié)活動范圍不及正常一半。

    2 結(jié)果

    本組108例均得到隨訪,隨訪時間3個月~2年,平均(13.54±2.35)個月。108例兒童肱骨髁上骨折患者中未發(fā)生創(chuàng)傷性骨化性肌炎,15例伴有神經(jīng)癥狀的兒童經(jīng)治療3~6 d后神經(jīng)癥狀均消失。經(jīng)臨床療效評估,治愈103例,好轉(zhuǎn)5例(4.63%),治愈率達(dá)95.37%。

    3 討論

    兒童肱骨髁上骨折是兒童在運動過程中常發(fā)生的嚴(yán)重骨折之一,其危害在于早期處理不當(dāng),易引發(fā)一系列后遺癥,如肘內(nèi)外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮、神經(jīng)損傷等[5-6]。雖然,隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的不斷提高,Volkmann缺血性肌攣縮的發(fā)生率得到顯著下降,但肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不完全、不理想的現(xiàn)象仍然存在,這與早期的處理手法、固定方法以及功能訓(xùn)練有著密切的關(guān)聯(lián)。在臨床中,治療兒童肱骨髁上骨折的方法有很多種,如:閉合復(fù)位加固定的治療方案、手術(shù)治療及尺骨鷹嘴牽引治療等,臨床治療效果參差不齊[7-8]。

    本組的108例肱骨髁上骨折兒童患者采取手法整復(fù)、夾板外固定,并配合分期功能鍛煉,取得了顯著療效,這與準(zhǔn)確的病情判斷、正確的方法處理是分不開的。在治療過程中,我們總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗:(1)對于肱骨髁上直線型骨折,患肢手肘屈曲角度約110°,可以保持肱三頭肌處于微微緊張的狀態(tài),從而在患肢骨折斷端后方形成一個天然的“肌肉固定夾板”,使得骨折遠(yuǎn)端斷端向前推移;但如果角度超過110°,則易導(dǎo)致骨折的近端斷端部位壓迫甚至刺傷周圍的結(jié)締血管組織,引起進(jìn)一步的傷害,且加大了骨折斷端部位的剪應(yīng)力,使得骨折對位后再次移位的風(fēng)險加大。對于屈曲類型的骨折,患肢手肘屈曲角度約50°,同樣可以形成一個天然的“肌肉固定夾板”,使得骨折遠(yuǎn)端斷端向后推移,若保持直線固定,則易導(dǎo)致骨折的近端斷端部位損傷周圍的結(jié)締血管組織,引起二次傷害,且加大了骨折斷端部位的剪應(yīng)力,也使得骨折對位后,再次移位的風(fēng)險加大。(2)在解剖學(xué)上,人體的前臂各個肌腱與周圍骨膜相互作用,在保持手肘屈曲位且前臂向后旋轉(zhuǎn)時尺骨會壓迫橈骨,橈骨則又拉伸肱骨;而當(dāng)手肘屈曲位且前臂向前旋轉(zhuǎn)時尺骨也會拉伸肱骨,而橈骨則壓迫肱骨[2],所以保持夾板外固定后的前臂向前旋轉(zhuǎn)位置,可以起到防止肘內(nèi)翻的效果。(3)在夾板外固定解除后應(yīng)該進(jìn)行肢體的功能恢復(fù)訓(xùn)練,使關(guān)節(jié)的活動度盡快恢復(fù),也使相關(guān)的肌肉群得以舒展,避免痙攣收縮,利于關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。訓(xùn)練過程中,要堅決避免野蠻粗暴的訓(xùn)練活動,訓(xùn)練動作要輕柔,以患者易于接受為宜。暴力訓(xùn)練容易導(dǎo)致骨骼肌肉的無菌性炎癥反應(yīng),周圍結(jié)締組織的水腫等,不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以要制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃,穩(wěn)步推進(jìn),切忌操之過急,拔苗助長[9]。(4)在夾板外固定時間內(nèi)輔導(dǎo)患者進(jìn)行抓空訓(xùn)練,從而促進(jìn)肢體增力效應(yīng),對于改善骨折周圍結(jié)締組織的水腫,以及肌肉功能等均有重要的臨床意義。(5)此次進(jìn)行研究的108例直線型以及屈曲型骨折患者,在手法操作服務(wù)前操作者均以雙側(cè)拇指緊緊抵住骨折斷端的外側(cè),其余手指緊握骨折遠(yuǎn)端,近端,保持患肢偏向橈骨處、伸展位,其最終目的在于維持外翻角的角度[10]。

    總之,從我院多年的兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)小夾板外固定治療效果來看,臨床療效顯著,且治療方法簡單,取材方便,有效降低了患兒的病殘率,與手術(shù)治療及尺骨鷹嘴牽引治療方法[4]相比較,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費用支出相對較少等優(yōu)點,同時,更有利于患兒的主動配合以及家長的護(hù)理,適合基層醫(yī)院推廣使用。

    [1]張志剛.淺析兒童肱骨髁上骨折保守治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué), 2011,19(6):66-67.

    [2]蕭文耀,馬 遠(yuǎn),王 昕,等.閉合性手法整復(fù)經(jīng)皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8): 743-745.

    [3]樊燕華,湯小康,童培建.兒童肱骨髁上骨折移位程度與Baumann角關(guān)系的分析研究[J].中國骨傷,2013,26(2):95-97.

    [4]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:164.

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    R683.41

    B

    1003—6350(2015)06—0873—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0311

    2014-09-29)

    張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項目(編號:0711046D-46)

    郭 杰。E-mail:guojie7607@163.com

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