72例兒童咳嗽變異性哮喘患者誤診分析

張玉新

(中信中心醫(yī)院 兒科 河南 洛陽 471003)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)，又稱咳嗽型哮喘，是引起兒童慢性咳嗽的最常見原因之一［1］。兒童患病率約為0.8% ～5.0%，80%發(fā)病年齡在5 歲之前，男女之比約為2∶1，約有1/2 患有過敏性鼻炎，1/3 患者有哮喘家族史，1/4 患有濕疹?？人猿槲ㄒ话Y狀，由于臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)生缺乏對(duì)本病深刻認(rèn)識(shí)和足夠警惕，極易誤診而延誤治療。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，將2010年1月至2014年1月中信中心醫(yī)院誤診的72 例CVA 患者臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72 例患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》［2］和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［3］制定的CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)及第7版《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］兒童CVA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男45 例，女27 例;城市54 例，農(nóng)村18 例;確診時(shí)最小年齡4 歲，最大13 歲，平均(5.6 ±2.8)歲;發(fā)作季節(jié):春季18 例，夏季12 例，秋季22 例，冬季20 例。有個(gè)人過敏史者42 例，其中濕疹15 例，過敏性鼻炎12例，蕁麻疹12 例，藥物疹3 例;諸多誘發(fā)因素中，上呼吸道感染45 例，6 例與天氣變化有關(guān)，4 例與吸入刺激性氣體所致，3 例因食入魚蝦引起，運(yùn)動(dòng)后加重24 例，遇冷空氣后咳嗽加重18 例;具有1 項(xiàng)誘因者12 例，具有2 項(xiàng)以上誘因者36 例。既往均無支氣管哮喘病史。病程1 ～2 個(gè)月，所有患者在確診前均用過2 ～6 種不同抗生素及止咳化痰藥物無效。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組患者均有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性咳嗽，咳嗽時(shí)間1 ～2 個(gè)月。伴鼻塞、流涕、打噴嚏21 例，干咳48 例，刺激性咳嗽18 例，6 例有少量黏痰;咳嗽以夜間和清晨為重，伴陣發(fā)性胸悶12 例。肺部聽診呼吸音清晰者26 例，粗糙者20 例，偶可聞及少量痰鳴音21 例，5 例可聽到音調(diào)短促的非典型喘鳴音。

1.3 輔助檢查 全部患者均行胸部X 線檢查，胸部X線顯示肺紋理增多52 例，點(diǎn)狀陰影18 例，肺門淋巴結(jié)腫大4 例，正常14 例。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)72 例中42 例陽性。其中螨蟲25 例，霉菌9 例，花草5 例，魚蝦3 例。肺功能檢查:45 例患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%，8 例FEV1 ＜80%。單項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性14 例，單項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性9 例，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)均為陽性30 例。

2 結(jié)果

72 例患兒分別被誤診為支氣管炎38 例(52.8%)、支原體肺炎16 例(20.2%)、鼻后滴漏綜合征6 例(8.3%)、原發(fā)性結(jié)核4 例(5.6%)、百日咳2例(2.8%)、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎2 例(2.8%)、胃食管反流病4 例(5.6%)。

3 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)是以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的隱匿性哮喘。2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》及《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2013年修訂)均將CVA 作為我國兒童哮喘的特殊類型并制定了具體的診斷標(biāo)準(zhǔn):兒童CVA常發(fā)生于學(xué)齡前期或?qū)W齡期，往往持續(xù)咳嗽＞4 周，刺激性干咳居多，較劇烈;常在夜間(或)清晨發(fā)作，遇冷空氣等刺激性氣體和運(yùn)動(dòng)后咳嗽加重;多有家族過敏性疾病史;查體常無明顯陽性體征;胸部X 線檢查多正常或僅表現(xiàn)為過度充氣;常規(guī)肺功能檢查正常;而支氣管激發(fā)試驗(yàn)可檢測(cè)出氣道高反應(yīng)性;過敏原檢測(cè)可陽性;臨床上無感染征象或較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效;普通止咳治療無效，而支氣管擴(kuò)張劑和腎上腺皮質(zhì)激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀［2－4］。CVA 與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相似［5］，是一種氣道慢性非特異性炎癥。與典型哮喘不同的是，CVA 僅出現(xiàn)咳嗽而無喘息。支氣管平滑肌顯著的痙攣可引起喘息癥狀，而當(dāng)氣道狹窄程度尚未達(dá)到引起氣流振動(dòng)時(shí)，癥狀以咳嗽為主［6］。CVA 患者的慢性氣道炎癥主要存在于大氣道［7－8］，大氣道黏膜上皮損傷，迷走神經(jīng)末梢感受器暴露并易激惹，導(dǎo)致上述氣道咳嗽受體閾值較低，因喘息閾值較高，受到外界刺激后容易出現(xiàn)咳嗽而不是喘息癥狀。易與支氣管炎、支原體肺炎、感染后咳嗽、反復(fù)呼吸道感染、鼻后滴漏綜合征等所致的慢性咳嗽相混淆，出現(xiàn)誤診、漏診［9］。

本文72 例CVA 誤診原因經(jīng)分析發(fā)現(xiàn):①臨床醫(yī)師對(duì)CVA 臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足和缺乏足夠警惕是造成誤診的最主要原因。因其臨床表現(xiàn)與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽不到哮鳴音，如果對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，平時(shí)缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，極易與支氣管炎等咳嗽相混淆。本文有38 例CVA 誤診為支氣管炎，高達(dá)52.8%以上，就是因?yàn)閷?duì)本病未引起足夠重視，在遇到咳嗽病人，多考慮急性支氣管炎這類常見病，忽視了CVA，造成誤診;對(duì)CVA 的慢性咳嗽與急性支氣管炎咳嗽的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，特別是咳嗽性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因、規(guī)律及個(gè)人和家庭過敏史未能詳細(xì)詢問，僅憑經(jīng)驗(yàn)便下診斷，造成誤診。許多醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)或滿足于常見病、多發(fā)病的診斷?；純河醒拾W、咽痛、咽充血，就想到慢性咽炎;伴有咳痰，胸片或CT 提示肺紋理增粗，就想到急性支氣管炎;常規(guī)抗感染治療無效就考慮為支原體肺炎、肺結(jié)核等。不去詳細(xì)詢問病史，忽視整個(gè)病程的發(fā)展情況。本文就有16 例因反復(fù)咳嗽、抗炎效果不佳、肺部體征不明顯被誤診為支原體肺炎。②受其他并發(fā)癥和檢查結(jié)果的誤導(dǎo)而誤診為相關(guān)疾病。對(duì)患兒的臨床表現(xiàn)缺乏足夠的全面分析，僅憑主訴、體檢、輔助檢查的可疑之處就確診。有6 例患兒因同時(shí)合并過敏性鼻炎而被誤診為鼻后滴漏綜合征;12 例支原體抗體IgM 陽性，誤診為支原體肺炎;受胸部X 線、CT 檢查結(jié)果影響有4 例誤診為原發(fā)性肺結(jié)核;2 例因夜間咳嗽劇烈而被誤診為百日咳;4 例患兒因胃鏡檢查有胃食管反流而僅診斷為胃食管反流病。③濫用激素:一些基層醫(yī)師不規(guī)則使用激素，一旦癥狀好轉(zhuǎn)，即認(rèn)為有效或診斷正確。本文有2 例誤診為嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。但停藥后反復(fù)發(fā)作，咳嗽反復(fù)發(fā)作遷延不愈造成誤診。④缺乏必要的輔助檢查。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA 的關(guān)鍵指標(biāo)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)則是CVA 的基本診斷條件［10］。僅僅靠臨床表現(xiàn)診斷CVA 的特異性和敏感性只有60% ～80%。咳嗽是許多疾病的常見癥狀，在做出CVA 診斷前，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)檢查，拍X 線胸片和進(jìn)行肺功能測(cè)定，但一些醫(yī)師往往忽略了這些，且在基層醫(yī)院也缺乏這些檢查的條件，造成誤診。

為避免小兒CVA 誤診，本文認(rèn)為首先應(yīng)提高對(duì)CVA 的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)和警惕性，加強(qiáng)CVA 相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是提高對(duì)CVA 發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí);對(duì)慢性咳嗽、肺部體征不明顯、抗生素療效不佳的患兒，應(yīng)考慮CVA 的可能，及時(shí)做有針對(duì)的檢查，明確診斷;其次應(yīng)詳細(xì)詢問病史和過敏史，了解發(fā)病起因、發(fā)病特點(diǎn)。對(duì)于無明顯誘因咳嗽1 個(gè)月以上，肺部無陽性體征，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常，經(jīng)抗生素治療無效，需密切注意觀察癥狀和體征，拓寬診斷思路，謹(jǐn)慎應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素等藥物。在排除其他疾病后應(yīng)高度警惕本病可能，做好疑診患者PEF 變異率測(cè)定、支氣管舒張和激發(fā)試驗(yàn)，以便及早明確診斷。一旦診斷成立，按治療哮喘的原則予以治療。早診斷，早治療，以減少誤診，減輕肺功能的損害［11］。

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