人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理研究進(jìn)展

王秀霞，劉 云

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331；3.南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理研究進(jìn)展

王秀霞1，2，劉 云3

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331；3.南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

近年來，有關(guān)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(To-talhip arthroplasty，THA)術(shù)后深靜脈血栓(Deep vein thrombosis, DVT)形成的原因、機(jī)理及其預(yù)防措施的研究取得了明顯的進(jìn)展，本文對(duì)DVT形成后的診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等措施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓；預(yù)防；護(hù)理；進(jìn)展

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(To-talhip arthroplasty，THA)是一種治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)病變行之有效、較為成熟的手術(shù)方式，是髖關(guān)節(jié)疾患終末期治療的有效方法。但由于術(shù)時(shí)患者制動(dòng)、術(shù)中麻醉致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能、術(shù)中靜脈局部挫傷、術(shù)后活動(dòng)減少、手術(shù)造成血細(xì)胞相對(duì)增多等原因，可造成術(shù)后深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)形成。楊祥雷[1]回顧某醫(yī)院10年的THA患者，顯示該群體患者DVT每年呈遞增趨勢。DVT是THA常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于下肢、發(fā)病率高、危害極大，可導(dǎo)致深靜脈瓣膜功能不全(Primary venous valvular insufficiency，PVI)和肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，直接威脅患者健康甚至生命。

1 DVT發(fā)生率

THA術(shù)后DVT發(fā)生率報(bào)道各異，國外報(bào)道DVT發(fā)生率高達(dá)40%～70%，并可引起肺栓塞而導(dǎo)致猝死；THA術(shù)后患者行靜脈造影檢查，靜脈血栓栓塞(VTE)在沒有預(yù)防措施的患者中檢出率高達(dá)93%，在這些患者中致命性肺栓塞發(fā)生率達(dá)2%。國內(nèi)橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后未預(yù)防組VTE的發(fā)生率為30.8%。據(jù)近期報(bào)道，THA術(shù)后采用血栓預(yù)防措施的患者DVT發(fā)生率為6.7%，未使用預(yù)防措施的患者為32.7%[2]。近5年來，因《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》和《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓癥預(yù)防指南》應(yīng)用，全國大部分三甲醫(yī)院骨科實(shí)施了DVT的預(yù)防措施，但預(yù)防后DVT發(fā)生率仍在5%左右，肺栓塞的發(fā)生率變化不大。

2 THA術(shù)后發(fā)生DVT原因及形成機(jī)理

2.1 THA術(shù)后發(fā)生DVT原因 1856年Virchow提出了著名的血栓形成和進(jìn)展的三個(gè)條件：血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、體內(nèi)局部或系統(tǒng)性高凝狀態(tài)，且已經(jīng)證實(shí)。美國《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》(ACCP-9)[3-6]，指出可誘發(fā)靜脈血栓形成的主要原因包括肢體制動(dòng)、靜脈壓漸升高，Mackman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈受壓、靜脈曲張、靜脈損傷、高凝狀態(tài)、高齡、吸煙、肥胖等是DVT高危因素。DVT的發(fā)生率隨著年齡增長而逐步增高，14歲以下兒童的DVT發(fā)生率為0.06‰，而40～54歲DVT發(fā)生率約為0.17%；楊海斌等[8]、劉軍等[9]、王震等[10]研究顯示，高齡、心腦血管病、女性、靜脈曲張或有過靜脈手術(shù)、雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)置換、長期口服激素、全身麻醉、使用骨水泥、術(shù)后功能訓(xùn)練與DVT形成之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張曉文[11]研究顯示高齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)中或手術(shù)后輸血是并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素；魯寧[2]對(duì)298例THA術(shù)后的患者進(jìn)行為期3個(gè)月的追蹤調(diào)查得出，高血壓、高血脂、PE史、DVT史、惡性腫瘤放或化療以及手術(shù)時(shí)間與THA術(shù)后VTE的發(fā)生有相關(guān)性；李毅[12]報(bào)道，年齡段大于70歲且術(shù)前合并有糖尿病、腫瘤、肺部疾病的患者更容易發(fā)生深靜脈血栓，術(shù)前應(yīng)用活血藥物不能顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.2 病理與病理生理 THA術(shù)后血栓的形成因素是多方面的，靜脈損傷通常是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，THA后DVT是由內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板激活和凝血瀑布反應(yīng)與抗凝、纖溶等機(jī)制共同作用的結(jié)果。由于手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，全髖關(guān)節(jié)置換患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，體內(nèi)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，釋放腫瘤壞死因子a、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素10等炎性因子，其中促炎細(xì)胞因子可引起單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子，導(dǎo)致機(jī)體凝血纖溶機(jī)制失衡，促進(jìn)血栓形成。

3 THA術(shù)后DVT的診斷

目前常用的DVT診斷方法包括體檢、影像學(xué)、造影、生化檢測等。有癥狀的患者大多表現(xiàn)為下肢的凹陷、腫脹、皮膚顏色的改變、局部的皮溫升高、壓痛等等，有時(shí)患者可以單純表現(xiàn)為下肢運(yùn)動(dòng)的疲勞，這些大多是由于近端的深靜脈血栓形成引起的[13]。靜脈超聲可在腔內(nèi)探測到低回聲影、靜脈不可壓陷及血流緩慢或淤滯為DVT的特征性表現(xiàn)。Krunes等[14]的研究以X線靜脈造影術(shù)(Cont rast venography，CV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，用多普勒血管超聲檢查小腿比目魚肌同靜脈和腔后靜脈DVT的敏感性和特異性分別為88%和95%，結(jié)合造影利維顯(Levovist)檢查，可使超聲檢查對(duì)小腿DVT的診斷敏感性提高65%[15]。ACCP-9[3-6]認(rèn)為，D-二聚體(D-dimers)是血栓形成的非特異性標(biāo)志，見于幾乎所有血栓形成和溶解的過程，主要用于VTE的排除診斷，D-二聚體＜500 ng/ml的陰性預(yù)測值達(dá)95%；但因D-二聚體的陽性值需要與陰性值比較，所以D-二聚體檢測不適于發(fā)生DVT較高危的患者。有研究表明[12]，術(shù)前臥床休息時(shí)間長，術(shù)后D-二聚體值比術(shù)前明顯升高(差值大于術(shù)前50%)，對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生有較高提示意義。魯寧[2]報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換后及時(shí)檢測、觀察血清C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-la表達(dá)水平，指標(biāo)明顯升高可能對(duì)判斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否會(huì)發(fā)生DVT具有一定意義。

4 THA術(shù)后DVT的防治措施

4.1 術(shù)中防治 歐陽俊[16]和王九龍[17]對(duì)采取兩種不同麻醉方式的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者比較發(fā)現(xiàn)，全麻組的DVT發(fā)生率為26.2%，硬膜外組的發(fā)生率僅為9.5%，因此，推薦采用硬膜外作為首選麻醉方式。此外，THA手術(shù)時(shí)間＞4 h DVT的發(fā)生率明顯增高，因庫存血中含有大量的碎粒、碎片，因此術(shù)中輸血也可誘發(fā)DVT的發(fā)生[18]；與此同時(shí)，與手術(shù)有關(guān)的因素，如縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中動(dòng)作輕柔、控制出血、選擇合適假體、術(shù)中保持髓腔內(nèi)負(fù)壓等措施都能對(duì)DVT的發(fā)生起到良好的預(yù)防作用；因此，采用硬膜外麻醉、控制手術(shù)時(shí)間、盡量自體輸血或者不輸血，要作為術(shù)中預(yù)防的重點(diǎn)。

4.2 術(shù)后預(yù)防 目前臨床上常用的預(yù)防措施包括藥物預(yù)防、器械抗栓預(yù)防、綜合預(yù)防、護(hù)理預(yù)防等。

4.2.1 藥物預(yù)防 此種方法為臨床上最主要的預(yù)防手段，包括化學(xué)藥物和中藥的預(yù)防。

4.2.1.1 化學(xué)藥物 ACCP-9[3-6]對(duì)于行骨科大手術(shù)的患者推薦使用低分子量肝素、璜達(dá)肝癸鈉、達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班，其中利伐沙班用于THA或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)；低分子肝素作為抗凝血藥物，長期以來在臨床用于預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，使DVT的發(fā)病率下降而無明顯出血等不良反應(yīng)，取得了較好的預(yù)防效果。丁洪等[19]和林娜[20]研究顯示，利伐沙班不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)，口服方便，且對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)防療效與安全性與低分子肝素相當(dāng)抑或更強(qiáng)，因此在臨床上顯示出廣泛的應(yīng)用前景；楊帆等[21]研究證明不同劑量達(dá)比加群對(duì)膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防的療效及安全性的分析，證明了固定劑量的達(dá)比加群220 mg優(yōu)于150 mg，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的抗凝治療提供更多的臨床依據(jù)，值得推廣。目前的臨床研究主要集中在比較達(dá)比加群與依諾肝素、華法林在預(yù)防膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的有效性和安全性，得出了較一致的結(jié)論就是達(dá)比加群與依諾肝素、華法林療效安全性相當(dāng)[22-23]。

4.2.1.2 中藥防治 隨著中醫(yī)藥藥理研究的進(jìn)展，臨床上將具有活血化瘀的中藥針劑用于預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成，如丹參注射液、丹紅注射液等。此外，活血化瘀的中藥如補(bǔ)陽還五湯也在這方面取得了顯著的臨床效果。章俊[24]對(duì)422例THA患者進(jìn)行分組研究表明，單純采用中醫(yī)藥活血化瘀法也能對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成起到確切的防治作用；曾勝湖[25]通過臨床觀察研究顯示，加味補(bǔ)陽還五湯能明顯降低行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血漿中D-dimer水平，使得血液高凝狀態(tài)明顯降低，提高了靜脈內(nèi)的血流速度，從而起到預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生；黃仕光[26]比較了單純使用中藥與單純使用低分子肝素預(yù)防DVT發(fā)生率，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在已經(jīng)形成DVT的患者中，在常規(guī)尿激酶+低分子肝素溶栓基礎(chǔ)上繼續(xù)服用中藥，與僅使用常規(guī)尿激酶+低分子肝素溶栓而不使用中藥組比較，中藥助溶組總體治療效果優(yōu)于單純西藥組，治愈率(92.9%)高于單純西藥組(13.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2.2 機(jī)械抗栓與綜合預(yù)防 機(jī)械抗血栓措施包括彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、負(fù)壓吸引等。楊海斌等[8]對(duì)216例THA術(shù)后患者預(yù)防措施比較得出術(shù)后負(fù)壓吸引可防止髖部出血腫脹，防止局部壓迫血管而致血栓發(fā)生。有很多學(xué)者比較了間歇充氣加壓裝置與逐級(jí)加壓彈力襪的預(yù)防效果，得出間歇充氣加壓裝置在預(yù)防總的DVT上優(yōu)于彈力襪。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，足底靜脈泵目前已成為外科手術(shù)后預(yù)防DVT的重要方法，與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用已取得良好的效果[27]。張開寶等[28]對(duì)105例THA術(shù)后患者分三組，分別采用機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、綜合預(yù)防(藥物+機(jī)械)，結(jié)果證實(shí)三組術(shù)后患者DVT總發(fā)生率分別為31.4%、20.0%、8.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明采取機(jī)械和藥物相結(jié)合的綜合預(yù)防方法比采用單一機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防方法效果更為顯著。

4.2.3 護(hù)理預(yù)防 主要包括健康教育、功能鍛煉、飲食護(hù)理等。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)高危人群健康教育，積極治療慢性病，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疾病的健康教育及心理康復(fù)指導(dǎo)可減輕患者焦慮及抑郁，提高主動(dòng)預(yù)防DVT的效果。術(shù)后進(jìn)行早期主被動(dòng)功能鍛煉，如鼓勵(lì)勤翻身、術(shù)后6 h即鼓勵(lì)患者做下肢主、被動(dòng)活動(dòng)，深呼吸及咳嗽等動(dòng)作，股四頭肌等收縮鍛煉，踝趾關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，2 d后在護(hù)士指導(dǎo)下主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)等，通過術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕血流瘀滯，預(yù)防DVT的發(fā)生，這與范麗娟[29]的研究報(bào)道一致。此外，術(shù)后護(hù)理操作過程中應(yīng)注意血管內(nèi)膜的保護(hù)，如忌行患肢靜脈輸液和抽血以免血管損傷，盡量選上肢靜脈進(jìn)行穿刺，不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，造影劑少用，忌做患肢熱敷[30]以免誘發(fā)DVT。飲食護(hù)理包括清淡飲食、多飲水、禁食高膽固醇食物、戒煙等。另外配合醫(yī)生進(jìn)行藥物、機(jī)械抗栓治療，嚴(yán)密觀察治療效果。

5 DVT形成后的護(hù)理

鑒于DVT形成后會(huì)對(duì)身體造成致命性危害，護(hù)理就顯得尤為重要。護(hù)理措施一般包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、藥物理療、健康教育、引進(jìn)患者自護(hù)模式等。李杰[31]指出對(duì)于中老年THA術(shù)后患者，護(hù)士不僅應(yīng)主動(dòng)了解患者心理需求，建立良好的護(hù)患信任，并應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水、吃清淡易消化食物，避免便秘，勸其戒煙，每日測量肢體周徑了解肢體腫脹程度并做標(biāo)記。術(shù)后患者可用溫度38℃～40℃的50%硫酸鎂局部濕熱敷以促進(jìn)靜脈回流，且術(shù)后6 h就開始使用下肢靜脈泵，每天兩次，每次30min。此外，正確合理的健康教育在DVT防治中起著舉足輕重的作用，王文閣等[32]研究得出健康教育問題就是使患者明確DVT的病因及危險(xiǎn)因素，評(píng)估高危人群并且讓高危人群認(rèn)識(shí)術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；按照“DVT相關(guān)防護(hù)健康教育內(nèi)容”進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，并且根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)修訂或補(bǔ)充健康內(nèi)容。在THA術(shù)后DVT形成的患者護(hù)理中引入Orem自護(hù)模式，有利于患者提高自理能力，增強(qiáng)信心，促進(jìn)康復(fù)，值得推廣與發(fā)展。

隨著THA手術(shù)在我國的廣泛開展，術(shù)后DVT發(fā)生給患者帶來的痛苦將日益突出，目前對(duì)于術(shù)后DVT的預(yù)防、治療、護(hù)理已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，但對(duì)術(shù)后DVT形成的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療的方式進(jìn)行深入研究依然刻不容緩。

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R687.4

A

1003—6350（2015）16—2410—04

2015-04-02)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0869

王秀霞。E-mail：1393086325@qq.com