骨肉瘤化療現(xiàn)狀及新進(jìn)展

曹 亮，張 壽，鄧建超，范忠誠，劉 鵬

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?70208)

骨肉瘤化療現(xiàn)狀及新進(jìn)展

曹 亮，張 壽，鄧建超，范忠誠，劉 鵬

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?70208)

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，最常發(fā)生于兒童和青少年，隨著新輔助聯(lián)合化療的介入，骨肉瘤患者的生存率和預(yù)后都得到了顯著地改善，然而，化學(xué)治療會導(dǎo)致毒副反應(yīng)和誘導(dǎo)骨肉瘤出現(xiàn)耐藥，并且發(fā)生遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)對多藥化療藥物耐藥的骨肉瘤患者的結(jié)局不太樂觀，因此，緊迫需要開發(fā)新的治療藥物和技術(shù)。本文旨在概述骨肉瘤化學(xué)治療現(xiàn)狀，同時總結(jié)骨肉瘤化學(xué)治療新的進(jìn)展。

骨肉瘤；化學(xué)治療；生存率；預(yù)后；新的進(jìn)展

骨肉瘤(Osteosarcoma，OS)是一種能直接產(chǎn)生腫瘤骨或類骨質(zhì)的高度惡性骨腫瘤。盡管在美國，骨腫瘤的診斷率不到1%，但它卻是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤[1]。它的發(fā)病具有雙重高峰的年齡分布，第一個發(fā)病高峰出現(xiàn)在24歲以下的人群，即兒童和青少年，年發(fā)病率為4.4/100萬人。第二個發(fā)病高峰(10%～30%)出現(xiàn)在59歲以上的人群，年發(fā)病率為4.2/100萬[2]。大部分骨肉瘤發(fā)生在四肢長管狀骨，特別是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端干骺端，占90%的病例。盡管常規(guī)化療已經(jīng)成為了骨肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)治療，然而，患者一旦被診斷發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，五年無病生存率不到20%，為了改善這些患者的生存結(jié)局，迫切需要研發(fā)新的藥物和采取新的治療策略[3]。本文就骨肉瘤化療進(jìn)行綜述，期望藉此了解骨肉瘤化療現(xiàn)狀及新進(jìn)展。

1 化療現(xiàn)狀

1.1 輔助化療 骨肉瘤輔助化療真正展露頭角是在Rosen、Jaffe相繼將阿霉素、甲氨蝶呤應(yīng)用于骨肉瘤的治療之后[4]。一項骨肉瘤前瞻性隨機(jī)實驗中(長期隨訪超過25年的數(shù)據(jù))發(fā)現(xiàn)，在接受明確的手術(shù)治療后對患者施行輔助化療，患者的25年無病生存率為28%，相比之下，對于沒有接受此治療的生存率只有15%(P=0.02)；此外，接受輔助化療的患者在單輪化療之后腫瘤壞死率＞90%是一個重要的統(tǒng)計學(xué)預(yù)測患者總生存率和無病生存率的指標(biāo)[各自分別是164個月vs65個月(P=0.04)以及141個月vs14個月(P＜0.01)]。高級別、局限性骨肉瘤患者在經(jīng)歷明確的手術(shù)治療后再接受輔助化療治療，其無病生存和總生存具有顯著的統(tǒng)計學(xué)益處[5]。但近20年來，骨肉瘤的生存率處于平臺期。

1.2 新輔助化療 在20世紀(jì)80年代早期，Rosen等提出了第一個新輔助化療方案：T-5方案，即甲氨喋呤(200 mg/kg)、長春新堿(15 mg/m2)和多柔比星(45 mg/m2)[6]。隨后，T7、T10、T12、T19方案相繼被研發(fā)，T10方案是在T7方案的基礎(chǔ)上加上卡鉑，T10組織反應(yīng)率要低于T7，但兩者的無病生存率相似；T12方案即術(shù)前只給予一次T7方案、2次大劑量甲氨蝶呤，術(shù)后再繼續(xù)應(yīng)用這兩種化療3次，共15周；而T19方案則是在T12方案的基礎(chǔ)上加入異環(huán)磷酰胺[7]。然而，遠(yuǎn)期效果表明，術(shù)后化療階段不管有沒有調(diào)整藥物搭配(例如增加順鉑)，腫瘤壞死率小于90%的骨肉瘤患者生存狀況沒有改變[8]。

1.3 目前化療窘境 在20世紀(jì)70年代中期，多柔比星和高劑量甲氨蝶呤聯(lián)合甲酰四氫葉酸作為一線藥物首先被使用[9]。目前，常用的有四種化療藥物：多柔比星、順鉑、甲氨蝶呤以及異環(huán)磷酰胺[10]。然而，異環(huán)磷酰胺在骨肉瘤中的治療作用仍存在爭議，F(xiàn)errari等[11]分析246例未發(fā)生轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者中，實驗組使用多柔比星、順鉑、高劑量甲氨蝶、異環(huán)磷酰胺，對照組則不使用異環(huán)磷酰胺，結(jié)果表明，實驗組血液系統(tǒng)毒性發(fā)病率顯著高于B組，平均隨訪66個月(1～104個月)，實驗組和對照組骨肉瘤患者的5年總生存率和無病生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為73%(95%CI，65%～81%)vs74%，(95% CI，66%～82%)、64%(95%CI，56%～73%)Vs55% (95%CI，46%～64%)，認(rèn)為異環(huán)磷酰胺加入多柔比星、順鉑、高劑量甲氨蝶呤化療組中并沒有改善骨肉瘤患者的組織學(xué)反應(yīng)，反而增加了血液系統(tǒng)毒性。Leary等[12]回顧分析1970年至2004年110例兒童骨肉瘤患者首次復(fù)發(fā)治療研究，結(jié)果表明，使用手術(shù)治療者預(yù)期10年術(shù)后復(fù)發(fā)生存率為22.3%，而使用化療者只有5.5%，這提示，化療在骨肉瘤復(fù)發(fā)后的作用要次于手術(shù)治療。Basaran等[13]分析順鉑、異環(huán)磷酰胺和表柔比星聯(lián)合治療骨肉瘤的Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，45例骨肉瘤患者中位隨訪64個月，盡管患者能夠較好地耐受化療，但5年總生存率和無病生存率僅為48.2%和41.9%。如未進(jìn)一步設(shè)計表柔比星和多柔比星隨機(jī)對照研究試驗，并給出可靠、真實的結(jié)果，將表柔比星常規(guī)用于骨肉瘤的化療值得商榷。而且當(dāng)前化療藥物的交叉抗藥性快速發(fā)展已經(jīng)成為骨肉瘤化療的主要的障礙，而多藥耐藥(Multi-drugresistant，MDR)一個主要的機(jī)制就是MDR1編碼的多藥糖蛋白，MDR1/P-gp外排泵的過表達(dá)導(dǎo)致抗癌藥物(例如多柔比星、順鉑、依托泊苷)在細(xì)胞內(nèi)濃度的下降，這進(jìn)一步導(dǎo)致了化療的失敗[14]。此外，傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物已將療效提高到了巔峰，很難逾越，因此，新的藥物的研發(fā)迫在眉睫。

2 骨肉瘤治療的新藥研究

目前對骨肉瘤新型化療藥物研究和開發(fā)處于探索當(dāng)中。Grignani等[15]進(jìn)行了索拉菲尼治療35例復(fù)發(fā)和無法切除的骨肉瘤治療的II期臨床研究，結(jié)果表明4個月無進(jìn)展生存率為46%(95%CI28%～63%)，中位無進(jìn)展生存和總生存率時間分別是4個月(95% CI2%～%5)和7個月(95%CI7%～8%)，臨床受益率為29%(95%CI13%～44%)。這表明索拉菲尼作為骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移二線治療藥物具有一定潛力。

來自美國兒童腫瘤協(xié)作組一份報告，Carola等[16]對43例發(fā)生骨肉瘤肺部轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)用吸入型粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子，結(jié)果表明3年無病生存率和總生存率分別為7.8%和35.4%，盡管沒有檢測到發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的免疫刺激效應(yīng)，但是這也提示在化療后，盡快恢復(fù)患者淋巴細(xì)胞計數(shù)能夠獲得較好的生存率。

Duan等[17]通過研究人骨肉瘤多藥耐藥細(xì)胞系U-2OSMR和KHOSR2發(fā)現(xiàn)Src家族激酶抑制劑(A-770041)能夠增加化療藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)ABCB1/Pgp介導(dǎo)的化療藥物耐藥，這表明常規(guī)化療聯(lián)合Src家族激酶抑制劑治療耐藥性骨肉瘤將是一種很有效的治療方法。Chou等[18]研究發(fā)現(xiàn)胞壁三肽磷脂酰乙醇胺聯(lián)合常規(guī)化療能夠改善發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移患者的5年無病生存率和5年總生存率，結(jié)果顯示，接受胞壁三肽磷脂酰乙醇胺和未接受者的五年無病生存率分別為42%和26%，而5年總生存率則分別為53%和40%?；颊叩纳娼Y(jié)局接近未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者。Zhao等[19]研究表明在體外實驗中，耐阿霉素骨肉瘤細(xì)胞系對三氧化二砷(As2O3)有良好的敏感性，它可能通過細(xì)胞凋亡的方式導(dǎo)致骨肉瘤細(xì)胞死亡，因此As2O3可能是一個很好的新輔助化療藥物的替選藥物。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn)華蟾素呈劑量和時間依賴效應(yīng)能抑制骨肉瘤細(xì)胞增殖，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)它能破壞線粒體膜電位和下調(diào)活性氧，通過蛋白質(zhì)印跡分析我們發(fā)現(xiàn)隨著華蟾素濃度的不同變化下，Apaf-1、PARP、caspase-3、caspase-9裂解物和 Bax/ Bcl-2出現(xiàn)了下調(diào)，這些蛋白質(zhì)在細(xì)胞凋亡中起著重要的作用?？傊?，這些結(jié)果表明蟾毒靈能夠作為一種有效的對抗骨肉瘤的藥物。McCleese等[21]研究表明熱休克蛋白90抑制物STA-1474能夠抑制人骨肉瘤細(xì)胞系增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，此外它能下調(diào)P-Met/ Met、P-Akt/Akt、P-STAT3的表達(dá)，最終誘導(dǎo)腫瘤退化。YuDi等研究在一種侵犯性骨肉瘤細(xì)胞系MG63中，MG63作為一個模型去探索黃連堿的抗骨肉瘤效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃連堿能有效地抑制骨肉瘤的增殖，轉(zhuǎn)移、侵犯、和血管形成，在體外試驗中，黃連堿抑制腫瘤生長以非常低的毒性，顯著地提高了血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度，而且適當(dāng)?shù)卦黾恿税准?xì)胞和血小板的數(shù)量。Alamarblue法顯示黃連堿能抑制MG63、SW1353、Saos-2、U-2OS的生長，通常，細(xì)胞周期進(jìn)程被許多細(xì)胞周期調(diào)控子精確地調(diào)控著，在大部分腫瘤細(xì)胞中周期素依賴性蛋白激酶(CDKs)和細(xì)胞周期蛋白存在著過度表達(dá)和被激活，導(dǎo)致了不受控制的細(xì)胞增殖和侵犯性的腫瘤發(fā)生。在這份研究當(dāng)中，筆者發(fā)現(xiàn)通過CDK4和細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)，不受控制的骨肉瘤生長能被黃連堿有效地抑制，包括細(xì)胞周期停滯在G0/G1期，這表明黃連堿能潛在地用于作為一種對抗骨肉瘤增殖的藥物[22]。Xu等[23]對116例骨肉瘤患者應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合MAP(甲氨蝶呤、多柔比星、順鉑)，結(jié)果表明，應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合MAP者5年無病生存率要高于未應(yīng)用者，(P=0.04370%vs56%)，腫瘤轉(zhuǎn)移率明顯低于未使用者，(P=0.05，24%vs34%)。徐海榮等[24]對330例ⅡB期骨肉瘤應(yīng)用化療聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素恩度的前瞻性同期對照非隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對照組1、2、3年無進(jìn)展生存率分別為76%、66%和60%，聯(lián)合組分別為90%、83%和74%(P=0.025)。對照組1、2、3年生存率分別為94%、84%和79%，聯(lián)合組分別為98%、94%和85%(P=0.220)。兩組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無疾病進(jìn)展生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，恩度聯(lián)合化療治療骨肉瘤能顯著提高無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無疾病進(jìn)展生存率，值得臨床進(jìn)一步研究。

3 展 望

盡管我們在對抗骨肉瘤的過程中取得了巨大的成功，但是，考慮到在過去的幾十年里我們付出了很多努力，但骨肉瘤患者生存結(jié)局(5年生存率仍然低于50%)一直處在平臺期，這并不意味著我們就此放棄對新的治療策略的思考，反之，新的治療藥物的研發(fā)必須加快進(jìn)度，低毒、高效的抗骨肉瘤藥物就是未來的方向。此外，骨肉患者的早期肺轉(zhuǎn)移值得注意，Briccoli等[25]回顧分析1985至2005年，323例骨肉瘤患者應(yīng)用胸廓切開術(shù)切除肺部轉(zhuǎn)移病灶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只應(yīng)用一次者無病生存率顯著高于應(yīng)用兩次以上者，(P＜0.0001，38%vs8.5%)。這提示徹底的繼發(fā)肺部轉(zhuǎn)移病灶切除是有益的。因此患者一旦被診斷，微轉(zhuǎn)移干預(yù)應(yīng)該伴隨產(chǎn)生。其次，骨肉瘤患者個性化治療應(yīng)該被加強(qiáng)，千篇一律的治療方案顯然是不合時宜。最后加強(qiáng)多中心交流，特別是與癌癥中心的技術(shù)交流，高劑量的的化療藥物的管理需要嚴(yán)格的藥物代謝動力學(xué)的監(jiān)控，例如隨著甲氨蝶呤的濃度去調(diào)整甲酰四氫葉酸劑量解救甲氨蝶呤的毒性，這種專業(yè)知識和技術(shù)不是在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有[26]。所以臨床大數(shù)據(jù)的構(gòu)建、共享能夠更有利于患者科學(xué)、規(guī)范的治療。

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