降低PowerPICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

王蓓 廖妍妍 王開(kāi)慧 杜艷鳴 伍焱

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外乳腺病科，江蘇 南京 210036)

?

降低PowerPICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

王蓓 廖妍妍 王開(kāi)慧 杜艷鳴 伍焱

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外乳腺病科，江蘇 南京 210036)

目的 探討乳腺癌術(shù)后行耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PowerPICC導(dǎo)管)置管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 運(yùn)用創(chuàng)新胸片定位法，提高體外測(cè)量準(zhǔn)確率；個(gè)性化封管，避免不恰當(dāng)封管手法；自制橡膠圈，保持拇指夾夾閉，避免血液返流；PICC專用袖套有效體外固定等措施，預(yù)見(jiàn)性干預(yù)堵管問(wèn)題。采用固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏改變體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，解決創(chuàng)面愈合延緩；分隔膜接頭的應(yīng)用等策略，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。實(shí)施導(dǎo)管“讓步”法和上臂肢體運(yùn)動(dòng)操，預(yù)見(jiàn)性解決拔管困難。結(jié)果 270例患者出現(xiàn)堵管6例，感染5例，拔管困難0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.07%。術(shù)后24 h舒適護(hù)理合格率為98.15%，護(hù)理滿意度為100%。結(jié)論 結(jié)合Power導(dǎo)管的個(gè)性特點(diǎn)，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，可有效提高Power導(dǎo)管的臨床實(shí)用性，相關(guān)應(yīng)對(duì)技巧值得臨床推廣。

耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 乳腺癌； 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

High pressure injection type peripheral inserted central venous catheter；

乳腺癌是常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的健康。乳腺癌治療的方式包括手術(shù)治療、化療等，期間伴隨CT檢查以驗(yàn)證療效。因傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管不具備耐高壓的特點(diǎn)，無(wú)法耐受高壓注射造影劑,顯然不能滿足本專科患者需要。2004年美國(guó)開(kāi)始使用耐高溫注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PowerPICC)，2010年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，該導(dǎo)管能進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、流速快，可以滿足臨床加強(qiáng)CT造影及大量補(bǔ)液的需求[1]。應(yīng)用B超引導(dǎo)改良塞丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行上臂 PowerPICC導(dǎo)管置入,不僅能夠提高置管成功率,且在一定程度上增加了患者的舒適度[2]。2013年11月，本科室引進(jìn)該產(chǎn)品，由于該類導(dǎo)管特殊的材質(zhì)特性，置管后堵管、導(dǎo)管移位、穿刺點(diǎn)感染、拔管困難等并發(fā)癥明顯升高。因此，有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者置管后的康復(fù)尤為重要。我科對(duì)收治的270例乳腺癌化療行PowerPICC置管患者，應(yīng)用體外測(cè)量技巧、護(hù)理用具等，實(shí)施綜合護(hù)理措施，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年11月-2014年7月，我科收治的270例接受化療且同意接受PowerPICC置管的乳腺癌患者，男2例，女268例；平均年齡(57.4±5.2)歲，最小23歲，最大89歲。所有患者使用的導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司血管通道產(chǎn)品(4 Fr單腔)。

1.2 結(jié)果

1.2.1 置管后并發(fā)癥情況 針對(duì)PowerPICC導(dǎo)管的特點(diǎn)改進(jìn)護(hù)理措施后，出現(xiàn)堵管6例，感染5例，拔管困難0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.07%。

1.2.2 患者術(shù)后24 h舒適度、護(hù)理滿意度、術(shù)后24 h 舒適護(hù)理合格率為98.15%，護(hù)理滿意度為100%。

2 護(hù)理

2.1 堵管的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)新胸片定位法，提高體外測(cè)量準(zhǔn)確率 PowerPICC導(dǎo)管具有前端開(kāi)口設(shè)計(jì),因此，必須提高穿剌前體外測(cè)量準(zhǔn)確率。傳統(tǒng)的體外測(cè)量方法為：患者平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的方法。而Cadman等研究了導(dǎo)管與血栓形成的關(guān)系后認(rèn)為：導(dǎo)管末端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發(fā)生率要高很多[3]。由此可見(jiàn)，體外測(cè)量準(zhǔn)確率與血栓形成呈正比關(guān)系。我科通過(guò)實(shí)踐，自創(chuàng)“胸片定位法”來(lái)提高體外測(cè)量的有效率。具體方法是：收集該患者術(shù)前常規(guī)胸片，借助圓規(guī)來(lái)確定患者胸鎖關(guān)節(jié)與心門兩個(gè)點(diǎn)的位置，待長(zhǎng)度固定后，直接將圓規(guī)兩個(gè)點(diǎn)導(dǎo)入胸片左側(cè)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度；最后，結(jié)合每張胸片標(biāo)注的與實(shí)際人體比例，算出該患者胸鎖關(guān)節(jié)至心門的距離。

2.1.2 個(gè)性化封管，避免不恰當(dāng)封管導(dǎo)致的堵管 臨床上輸液接頭種類繁多，根據(jù)結(jié)構(gòu)不同，分為分隔膜接頭與機(jī)械閥接頭。傳統(tǒng)的封管步驟為：接頭連接注射器，以脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，先分離注射器，再夾閉拇指夾，但此方法易發(fā)生堵管現(xiàn)象。我們的做法是：在執(zhí)行PowerPICC維護(hù)中，當(dāng)連接肝素帽或分隔膜接頭時(shí)，將注射器針頭插入肝素帽2/3部分再均勻推注封管液，當(dāng)針管液尚余1 mL時(shí)，一邊推一邊拔針頭；要求推液速度大于拔針?biāo)俣?，再夾閉拇指夾。當(dāng)連接機(jī)械閥接頭時(shí)，先分離注射器，再夾閉拇指夾；要求注射器內(nèi)留有少許液體；強(qiáng)調(diào)操作手法統(tǒng)一。改進(jìn)實(shí)施后，未發(fā)生與接頭相關(guān)的堵管情況。

2.1.3 拇指夾保持夾閉，避免血液返流導(dǎo)致的堵管 PowerPICC導(dǎo)管中的拇指夾設(shè)計(jì)是該導(dǎo)管性能優(yōu)勢(shì)之一，其作用體現(xiàn)在雙重開(kāi)關(guān)，使導(dǎo)管使用更安全。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，拇指夾的劣勢(shì)體現(xiàn)在冬季患者多層衣袖下，常常令拇指夾在非輸注狀態(tài)會(huì)自行彈開(kāi)。我科收治的270例患者中，4例患者均為此類原因?qū)е露鹿?。我們?cè)谂R床上借助常用橡膠止血帶，通過(guò)截取止血帶前端0.5 cm寬度制成拇指夾固定套，將套環(huán)套入關(guān)閉狀態(tài)的拇指夾頸部，可有效預(yù)防拇指夾自行彈開(kāi)。

2.1.4 PowerPICC專用袖套的有效固定，避免導(dǎo)管移位導(dǎo)致的堵管 PowerPICC導(dǎo)管具有專利分叉設(shè)計(jì)，導(dǎo)管呈雙腔、三腔，體外多導(dǎo)管的重量是導(dǎo)致脫管率增高的直接因素，傳統(tǒng)的思樂(lè)扣+彈力套固定法明顯不能滿足有效的體外固定。本組患者中有2例就曾出現(xiàn)相關(guān)因素的脫管現(xiàn)象。我科經(jīng)過(guò)實(shí)踐研究，設(shè)計(jì)并制作了“PowerPICC導(dǎo)管固定袖套”。袖套主體上的固定帶根據(jù)患者的個(gè)體差異調(diào)節(jié)松緊度，同時(shí)，固定帶上開(kāi)有活動(dòng)窗，便于平日觀察；通過(guò)主體上的導(dǎo)管末端固定環(huán)與導(dǎo)管末端緊密連接；通過(guò)主體上的連接裝置進(jìn)行全員再固定。該用具在便捷觀察的前提下進(jìn)行了有效的雙固定，切實(shí)保障了導(dǎo)管安全。

2.2 穿刺點(diǎn)感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.2.1 固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏 PowerPICC導(dǎo)管具備特殊的專利材質(zhì)醫(yī)用聚氨酯材料，具有良好的生物相容性，進(jìn)入血液即變軟。但體外導(dǎo)管卻顯得堅(jiān)硬。傳統(tǒng)PICC置管絕大多數(shù)患者選擇肘關(guān)節(jié)下部， 因日?；顒?dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)較多，故肘關(guān)節(jié)以下部位置管給患者帶來(lái)較多不便。傳統(tǒng)的肘上穿刺部位選擇未明顯鎖定區(qū)域，曾有2例患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的乳白色滲液。我們的做法是將穿刺部位鎖定上臂中段，同時(shí)為了避免損傷淋巴管，我們采用縱形擴(kuò)皮法。

2.2.2 變革體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，解決創(chuàng)面愈合延緩 Power導(dǎo)管具有倒錐形設(shè)計(jì)，使得導(dǎo)管與切口處結(jié)合緊密 ，減少了出血的同時(shí)又具有抗扭結(jié)的功能[4]。也正因?yàn)檫@樣的結(jié)構(gòu)，加之體外堅(jiān)硬的特點(diǎn)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)創(chuàng)面愈合延緩。我科患者先后發(fā)生5例因?yàn)榻?jīng)久不愈的創(chuàng)面導(dǎo)致的感染。對(duì)此，我們采用體外保留導(dǎo)管2～3 cm的模式，有效地避開(kāi)了倒錐形結(jié)構(gòu)，減少堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)對(duì)穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮處的進(jìn)一步損傷；同時(shí)，緩解了個(gè)別護(hù)士體外測(cè)量準(zhǔn)確率不高的缺點(diǎn)。通過(guò)體外這2～3 cm導(dǎo)管的微調(diào)，保證了導(dǎo)管末端準(zhǔn)確到位。

2.2.3 分隔膜接頭的應(yīng)用，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率 傳統(tǒng)的正壓導(dǎo)管接頭因內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致消毒面縫隙易存留細(xì)菌，且消毒不徹底。為了有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，我們選用分隔膜接頭連接Power導(dǎo)管。分析分隔膜接頭具有曲面設(shè)計(jì)光滑，通透的可視性視覺(jué)效果，管道流徑結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單暢通的特點(diǎn)，便于快速?gòu)氐椎那逑聪綶5]。

2.3 拔管困難的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管“讓步”法的應(yīng)用，減少送管導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生 傳統(tǒng)置管步驟為：裁剪PowerPICC導(dǎo)管至合適長(zhǎng)度，生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管管腔和輸液接頭；于穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎上止血帶，再次超聲探查血管，探查后固定探頭于穿刺點(diǎn)上方，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下沿穿刺標(biāo)記進(jìn)針，若觀察有持續(xù)回血，可確定穿刺成功[6]。血栓及纖維蛋白鞘的產(chǎn)生原因，集中定義為血管中置入導(dǎo)管再加上血液的高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。所有類別的中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、輸液港、非隧道式中心靜脈導(dǎo)管等都會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成，且發(fā)生率較高[7]。對(duì)此，我們采用導(dǎo)管“讓步”法，此法專為前端修剪的Power導(dǎo)管所設(shè)計(jì)。置管步驟為：第一步，通過(guò)體外測(cè)量獲取該患者應(yīng)選擇的導(dǎo)管長(zhǎng)度；第二步，評(píng)估新打開(kāi)包裝的導(dǎo)管長(zhǎng)度；第三步，確認(rèn)修剪長(zhǎng)度；第四步，拔出與修剪長(zhǎng)度相同長(zhǎng)度的鋼絲，與修剪長(zhǎng)度連線確認(rèn)后，修剪導(dǎo)管；第五步，送管前再拔出1 cm 左右鋼絲(即“讓步”法核心)，謹(jǐn)防送管中損傷血管內(nèi)皮。本法應(yīng)用后，結(jié)合下述上臂肢體運(yùn)動(dòng)操，拔管困難發(fā)生率降為0。

2.3.2 上臂肢體運(yùn)動(dòng)操 本運(yùn)動(dòng)操專為拔管困難者設(shè)計(jì)，該運(yùn)動(dòng)操參考了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后中期康復(fù)操[8]及國(guó)家體育總局發(fā)布的第九套廣播體操。該運(yùn)動(dòng)操總共八節(jié)，在拔管前2 h進(jìn)行。具體內(nèi)容是：第一節(jié)，屈肘運(yùn)動(dòng)：兩臂自然下垂，掌心向前，前臂前屈180°，還原；第二節(jié)，收展運(yùn)動(dòng)：雙手向兩側(cè)展開(kāi)45°，掌心向后，左右兩手向斜下于腹前交叉，重復(fù)展開(kāi)；第三節(jié)，前臂運(yùn)動(dòng)：雙前臂向前平舉，掌心向下，雙臂由前向下后方擺動(dòng)，雙前臂向前恢復(fù)平舉；第四節(jié)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：兩手握拳，抬至胸前平屈，向兩側(cè)展開(kāi)，恢復(fù)至平屈；第五節(jié)，上舉運(yùn)動(dòng)：雙手于胸前交叉，由健側(cè)帶患側(cè)上舉過(guò)頭；第六節(jié)，伸展運(yùn)動(dòng)：雙手放至肩部，向上側(cè)舉于頭兩側(cè)，向兩側(cè)平舉；第七節(jié)，轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：兩腿分開(kāi)，雙臂側(cè)平舉，身體左轉(zhuǎn)，于胸前擊掌一次，身體右轉(zhuǎn)，雙臂伸直側(cè)上舉；第八節(jié)，整理運(yùn)動(dòng)：原地踏步，雙手前后擺動(dòng)。一套功能操完成后囑患者休息1～2 h，接受拔管。若仍然拔管困難，則安排4～5 h后再做一次，直至導(dǎo)管拔除。

3 小結(jié)

為了更好發(fā)揮PowerPICC導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，克服其獨(dú)特的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)等因素帶來(lái)的置管問(wèn)題，我們采用創(chuàng)新胸片定位法、個(gè)性化封管、自制橡膠圈與PICC專用袖套、固化穿刺部位、變革體外導(dǎo)管長(zhǎng)度、分隔膜接頭的應(yīng)用、導(dǎo)管“讓步”法和上臂肢體運(yùn)動(dòng)操等措施預(yù)見(jiàn)性干預(yù)和導(dǎo)管相關(guān)性堵管、感染和拔管困難問(wèn)題，措施積極有效，值得臨床推廣。

[1] 張娜，姜曉新，梁雪嬌.SiteRite5血管超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)行上臂雙腔PowerPICC穿刺置管的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(33)：3973.

[2] 李正關(guān).醫(yī)學(xué)生和諧醫(yī)患關(guān)系意識(shí)培養(yǎng)實(shí)踐研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(10):700-701,712.

[3] Cadman A，Lawrance JA.Fitzsimmons I，et al.Toclot or not to Clot That is a Question in Central Venous Catheters[J].Clin Radiol，2004，59：349-355.

[4] 譚敬華，蔡昌蘭.PowerPICC置管在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(26):224-225.

[5] 李彩鳳，牟春山，張煥，等.分隔膜接頭在PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的作用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7(9)：72-73.

[6] 卞文霞，李強(qiáng).PowerPICC在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用及其護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(22)：56-57.

[7] 趙麗萍.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘預(yù)防和治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(18):62-65.

[8] 邵志敏，沈鎮(zhèn)宙，徐兵河.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社有限公司，2013:830-831.

衛(wèi)生部國(guó)家重點(diǎn)?？瓶蒲谢?編號(hào)：財(cái)社2010-305)

王蓓(1970-)，女，浙江常山，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：外科護(hù)理，護(hù)理管理

廖妍妍，E-mail:cheng088hui@163.com

R473.73,R730.6

B

1002-6975(2015)17-1599-03

2015-03-06)

Breast cancer； Predictive nursing