鼻內(nèi)鏡上頜竇囊腫摘除術(shù)臨床分析

林慶洪鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院　鄭州　450052

鼻內(nèi)鏡上頜竇囊腫摘除術(shù)臨床分析

林慶洪
鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院鄭州450052

【摘要】目的總結(jié)經(jīng)鼻內(nèi)鏡實(shí)施上頜竇囊腫摘除術(shù)的方法和效果。方法根據(jù)上頜竇囊腫的具體部位及合并癥，采取相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路行中鼻道開窗，中、下鼻道聯(lián)合開窗及中鼻道、尖牙窩聯(lián)合開窗囊腫摘除術(shù)。結(jié)果所有囊腫均在內(nèi)窺鏡下完整摘除。隨訪1 a無復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡切除上頜竇囊腫創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、出血少、效果良好，可作為治療上頜竇囊腫的常用術(shù)式之一。

【關(guān)鍵詞】上頜竇囊腫;鼻內(nèi)鏡手術(shù);開窗

上頜竇囊腫是耳鼻喉科的常見病之一，是由于慢性上頜竇炎造成鼻道竇口堵塞而發(fā)生的囊性病變，有黏膜囊腫和黏液囊腫兩種類型。合并有其他鼻病而出現(xiàn)頭痛、頭脹等癥狀的患者，應(yīng)行囊腫摘除手術(shù)。傳統(tǒng)的柯－陸囊腫摘除術(shù)，需在唇齦部做切口并把上頜竇前壁鑿開，創(chuàng)傷大且效果欠佳。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及開展，極大改善了上頜竇囊腫的治療效果［1－2］。2013－02—2014－02，我科對(duì)26例上頜竇囊腫患者，行鼻內(nèi)鏡上頜竇囊腫摘除術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組26例患者中，男17例，女9例;年齡26～64歲，平均42歲。主要表現(xiàn)為鼻塞、膿涕，患側(cè)頭部脹痛及面頰部壓迫感，病程4個(gè)月～5 a。鼻內(nèi)鏡檢查可見中、下鼻道有膿性分泌物、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲。術(shù)前均行鼻竇CT冠狀位加軸位掃描，確診為上領(lǐng)竇囊腫，左側(cè)14例，右側(cè)12例;囊腫位于上頜竇外上壁9例，內(nèi)側(cè)壁7例，底壁5例，前壁3例及外下壁2 例;均合并有不同程度的上頜竇炎、篩竇炎、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。

1.2手術(shù)方法在全身麻醉下應(yīng)用鼻內(nèi)鏡及配套器械在電視顯像系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作。根據(jù)術(shù)前鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果以及術(shù)中鼻內(nèi)鏡探查所見，依據(jù)患者鼻腔和鼻竇的病變情況及上頜竇囊腫的具體部位，選擇手術(shù)徑路及開窗方式。(1)囊腫位于上頜竇外上壁、自然竇口周圍，合并有上頜竇炎、篩竇炎:經(jīng)上頜竇自然口徑路開窗行上頜竇囊腫摘除術(shù)。首先將鉤突及周圍病變組織切除，咬除篩泡開放篩竇。將上頜竇自然口開放并擴(kuò)大至5～10 mm，吸凈上頜竇腔內(nèi)的膿性分泌物，首先經(jīng)竇口探入0、30、70度鼻內(nèi)窺鏡，對(duì)上頜竇腔進(jìn)行仔細(xì)檢查，明確囊腫的性狀。再經(jīng)竇口探入相應(yīng)角度的息肉咬切鉗將囊腫摘除，注意盡量不要損傷竇內(nèi)的正常黏膜。(2)囊腫位于上頜竇內(nèi)壁、上壁或底壁:經(jīng)上頜竇自然口和下鼻道聯(lián)合徑路開窗摘除囊腫。擴(kuò)大上頜竇自然口，鼻內(nèi)鏡定位囊腫。將患側(cè)下鼻甲骨折內(nèi)移，以便充分顯露下鼻道和上頜竇內(nèi)壁，用上頜竇套管穿刺針在下鼻甲前端后方1.5～2 cm處穿刺，進(jìn)入上頜竇內(nèi)。采用不同角度上頜竇咬切鉗，從穿刺處進(jìn)入上頜竇內(nèi)將囊腫徹底摘除。(3)囊腫位于上頜竇前壁及靠外下壁:經(jīng)上頜竇自然口和前壁尖牙窩穿刺雙徑路開窗摘除囊腫。擴(kuò)大上頜竇自然口，鼻內(nèi)鏡定位囊腫。用上頜竇套管針(0.5 cm)從尖牙窩處穿刺進(jìn)入上頜竇內(nèi)。從上頜竇自然口進(jìn)入鼻內(nèi)鏡，采用合適的咬切鉗從穿刺處進(jìn)入竇內(nèi)，將囊腫徹底摘除，不需縫合上頜竇前壁的黏膜。對(duì)合并鼻中隔偏曲及肥厚性鼻炎的患者，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)及下鼻甲等離子低溫消融術(shù)。(4)術(shù)畢用納西綿填塞中鼻道，術(shù)后1周內(nèi)不用沖洗，部分可自行吸收。術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)，復(fù)查鼻內(nèi)鏡，1次/周，清理鼻腔分泌物并用生理鹽水沖洗鼻竇;布地奈德噴鼻，1次/d。常規(guī)給予止血、抗感染治療。

2　結(jié)果

本組26例患者均在內(nèi)窺鏡下順利完整摘除囊腫，術(shù)中出血量100～150 mL。全部患者均獲1a隨訪，出現(xiàn)上頜竇自然口閉鎖2例，中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連3例。再次經(jīng)鼻內(nèi)鏡分別開放上頜竇自然口、解除中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，見竇腔均能上皮化，引流通暢，竇內(nèi)黏膜光滑?；颊哳^痛、頭脹、面部壓迫感等癥狀顯著緩解，無1例囊腫復(fù)發(fā)者。

3　討論

上頜竇囊腫多屬于黏膜囊腫，常發(fā)生在上頜竇底壁和內(nèi)壁。因黏膜的漿液黏液腺導(dǎo)管阻塞，分泌物排出受阻，導(dǎo)致腺體膨脹，形成多個(gè)小囊腫，小囊腫破裂并融合而形成大的上頜竇囊腫，多為單側(cè)。因囊腫生長(zhǎng)速度較慢，患者常無明顯癥狀。多在鼻竇影像學(xué)檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)［3］。對(duì)無癥狀者，可暫時(shí)不進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)囊腫逐漸增大或竇口堵塞竇腔引流受阻時(shí)，患者可出現(xiàn)鼻塞、頭部脹痛、面頰部壓迫感等癥狀。若囊腫破裂，可出現(xiàn)間歇黃色水樣膿涕。尤其對(duì)于合并其他鼻病時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)治療，盡量將囊腫完整摘除并充分引流上頜竇，并同期處理其他鼻病。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式為柯－陸上頜竇囊腫摘除術(shù)，雖然有一定臨床效果，但需要在唇齦部做切口并把部分上頜竇前壁鑿開，創(chuàng)傷大、病灶清除不徹底、術(shù)后局部反應(yīng)重以及并發(fā)癥較多，效果欠佳。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡實(shí)施上頜竇囊腫摘除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì): (1)有良好的照明和清晰而放大的手術(shù)視野，可充分顯示深部病變，便于在直視下精細(xì)而準(zhǔn)確操作。不但有利于徹底清除病灶，而且可避免損傷周圍組織，把手術(shù)對(duì)鼻功能造成的損傷降到最低，有效保護(hù)鼻腔和鼻竇的生理功能。(2)無需在唇齦部做切口及鑿開上頜竇前壁，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、迅速、安全、出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后無面部腫脹等并發(fā)癥，患者痛苦小，恢復(fù)快，真正意義上實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療［4］。

我們根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中鼻內(nèi)鏡所見，依據(jù)患者的具體病情，選擇相應(yīng)的手術(shù)徑路及開窗方式摘除囊腫。由于上頜竇引流是通過纖毛運(yùn)動(dòng)從竇底和四壁向竇口處輸送，自然竇口是引流的通道，纖毛輸送功能是引流的先決條件，所以竇口的開放很重要。但必須注意: (1)對(duì)于位置在上頜竇內(nèi)壁、下壁體積較大的囊腫，經(jīng)下鼻道開窗進(jìn)路，術(shù)中先行擴(kuò)大下鼻道術(shù)野，將下鼻甲向內(nèi)骨折內(nèi)移，此種處置方法路徑直接，更容易較完整摘除囊腫，同時(shí)保留上頜竇自然口結(jié)構(gòu)。(2)在擴(kuò)大上頜竇開口時(shí)，應(yīng)注意向后方擴(kuò)大竇口，以保留竇口下緣黏膜的完整性，既能暴露囊腫又避免了環(huán)形損傷竇口，防止術(shù)后瘢痕粘連及閉鎖。(3)不能太靠前、上行下鼻道開窗，以防損傷鼻淚管導(dǎo)致術(shù)后狹窄閉鎖而發(fā)生溢淚。開窗也不能太靠后以免損傷鼻后外側(cè)動(dòng)脈引起大出血。(4)對(duì)于位于前下壁底壁囊腫位置較深者，常規(guī)中鼻道開窗應(yīng)用30°或70°內(nèi)鏡處進(jìn)入無法觀察到囊腫全部面貌，尤其對(duì)于囊腫已經(jīng)破裂者，難以準(zhǔn)確判定原發(fā)病灶準(zhǔn)確位置，無法將囊腫壁完整摘除而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。所以常需擴(kuò)大下鼻道開窗或中鼻道自然口，以保證上頜竇的通暢引流。然而上頜竇口過度開放或引流，可導(dǎo)致自然引流通道瘢痕形成，引起引流不暢甚至出現(xiàn)反流，進(jìn)一步加劇上頜竇黏膜炎癥。故對(duì)位置較深的上頜竇囊腫患者，可輔助傳統(tǒng)術(shù)式，以減少創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，改善治療效果［5］。

4　參考文獻(xiàn)

［1］劉杰彪.上頜竇囊腫鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(5) : 52－53.

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［3］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 231－232.

［4］王素蘭，徐志剛，胡民.鼻內(nèi)鏡下上頜竇囊腫手術(shù)45例分析［J］.合肥師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，29(3) : 100－101.

［5］丁小瓊，錢曉云，秦小明，等.鼻內(nèi)鏡下兩種術(shù)式切除上頜竇囊腫和息肉比較［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(12) : 334.

(收稿2015－02－10)

【中圖分類號(hào)】R765.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077－8991(2015) 05－0051－02