mini-CEX在護士培訓評估中的研究進展

劉春英，朱華鳳，楊 雪，劉 淼，張 黎

(武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

mini-CEX在護士培訓評估中的研究進展

劉春英，朱華鳳，楊 雪，劉 淼，張 黎

(武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

介紹迷你臨床演練評估(mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-CEX)的產(chǎn)生和發(fā)展歷程、適用對象、應用現(xiàn)狀、對護理評估的意義以及其在臨床應用過程中的不足，以期為我國護理培訓評估的深入發(fā)展提供參考。

mini-CEX；護士培訓；評估；綜述文獻

醫(yī)療環(huán)境的飛速發(fā)展，使護士角色范圍不斷擴大，社會對護士的職業(yè)素質(zhì)要求也越來越高。持續(xù)提升臨床一線護理人員職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的重要內(nèi)容，高素質(zhì)的護理隊伍是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，因此對新護士進行規(guī)范化的崗前培訓顯得尤為重要。規(guī)范化的培訓自然需要盡可能科學的測評系統(tǒng)，使新護士有持續(xù)改進的考量標準。迷你臨床演練評估(mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-CEX)自2004年引入我國以來，在不同類型的護士培訓評估中扮演著重要的角色，幫助護理領(lǐng)導者更好地培養(yǎng)護士的綜合能力，在當今護士培訓的評估中起著越來越重要的作用。本文對mini-CEX的概念、適用對象、應用現(xiàn)狀以及意義進行綜述，并針對其在我國應用過程中出現(xiàn)的不足提出相應建議，以期為我國護士培訓評估的發(fā)展提供參考。

1 mini-CEX概述

1.1 mini-CEX簡介 mini-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學會(America Internal Medicine)Norcini等[1]在傳統(tǒng)臨床評估工具基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實際情況，發(fā)展出的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并兼具教學功能的測評量表。自1998年起，美國相繼有20所醫(yī)學院對mini-CEX進行研究和應用，好評不斷，逐漸成為美國內(nèi)科醫(yī)學會評估實習醫(yī)生和低年資醫(yī)生臨床技能的標準測評工具之一[2]。2004年，我國臺灣陳偉德教授獲得授權(quán)，根據(jù)我國的醫(yī)療環(huán)境的具體情況將其修訂。2010年，我國浙江省東陽市人民醫(yī)院首次引入mini-CEX，作為護理人員培訓的評估標準，收到很好的效果。

1.2 mini-CEX的適用對象 mini-CEX主要用于評估內(nèi)科住院醫(yī)生，Kogan等[3]和Playford等[4]將其用于評估醫(yī)學生，亦被證實具有相當高的可行性和信效度。2010年3月，溫州醫(yī)學院附屬東陽人民醫(yī)院首先在我國內(nèi)陸探索將mini-CEX作為培訓?？谱o士和住院醫(yī)生的評估標準。上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院也在該年的8月，在趙琛等[5]的帶領(lǐng)下，將mini-CEX作為評估測量中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士和住院醫(yī)生的培訓，開始了mini-CEX在我國大陸作為護理培訓評估標準發(fā)展的新篇章。

1.3 mini-CEX的內(nèi)容 2001年，美國內(nèi)科醫(yī)學會，依據(jù)美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會(Accreditation Council of Graduate Medical Education)制定的醫(yī)學生6項核心能力，分別是：患者照護、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際關(guān)系和溝通技巧、職業(yè)精神、在醫(yī)療關(guān)系中的執(zhí)業(yè)能力，將mini-CEX的評估項目確定為7項[2]，制定了mini-CEX評估量表。曹偉[6]在其研究中將這7項評估內(nèi)容表示為：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織技能、臨床勝任能力。各條目的打分細節(jié)均與醫(yī)學生6項核心能力密切相關(guān)，在提高被評估者的綜合素質(zhì)和崗位勝任力方面有著很大的優(yōu)勢[7]。將mini-CEX運用到護理上時，邱秀梅等[8]根據(jù)我國的護理情況，將Mini-CEX的主要內(nèi)容修訂為：臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學、臨床診斷、臨床操作、健康咨詢、組織效果和整體評價8個方面。Mini-CEX評量表還包括評估對象的年齡、性別、疾病診斷等；mini-CEX采用3等級、9分制，成績明確：1～3分表示為符合要求，4～6分表示達到要求，7～9分表示優(yōu)秀[9]。

1.4 mini-CEX實施過程

1.4.1 培養(yǎng)具有mini-CEX評估資格的骨干教師 醫(yī)院各科室推舉具有帶教資質(zhì)優(yōu)勢的護士參加mini-CEX工作坊的培訓，認真學習執(zhí)行mini-CEX評估時的實施細則和相關(guān)注意事項，通過工作考核，取得mini-CEX師資認證證書。統(tǒng)一的專業(yè)培訓認證將有利于進行評估的責任教師在評分上更加公正公平，減少由于各種主觀因素的影響而使被評估者失去學習鍛煉的機會，讓責任教師能夠更加公正的對待每一位評估者；避免評估教師接收到的知識的不一致和對評估標準的解讀的差異，影響評估上結(jié)果的公正性[10]。

1.4.2 考核評估過程 由具有mini-CEX評估資格的責任教師對被評估者進行培訓，讓被評估者熟悉掌握培訓目標、具體的操作技能、溝通技巧以及操作過程中的注意事項；提前告知被評估者考核方式、考核時間、地點、內(nèi)容。被評估者在接受mini-CEX考核評估前，由自己或者責任教師選擇一名患者作為操作和評估對象；評估過程中，具有師資認證資格的老師全程陪同觀察，認真細致的觀察被評估者在實施過程中的操作步驟和進程，并作好記錄，根據(jù)mini-CEX評估表的具體項目進行量化打分。mini-CEX評估表上客觀條目部分由負責考核的教師統(tǒng)一進行填寫，如患者性別、疾病診斷、帶教老師、日期等；被評估者在責任教師的觀察下，從自我介紹和問候患者開始，對患者進行評估和檢查，做出護理診斷，制定護理計劃，整個過程由被評估者獨立完成，教師不得參與或者給出提示[8]。考核評估通常在20～30 min內(nèi)完成，其中15～20 min為考核評估時間，另外的5～10 min為責任教師在直接觀察考生的表現(xiàn)后，給予評價和回饋，讓被評估者自己說出自己做得好的地方和下次可以做得更好的地方，在整個操作過程中自己的感受或者為什么會出現(xiàn)一些不盡人意的地方；責任教師根據(jù)學生的回答，給予引導，指出被評估者在整個操作過程做得好的地方和有待提高的地方，表揚做得優(yōu)秀的地方，鼓勵有待提高的操作點，幫助被評估者更好的掌握該項技能、與患者溝通的能力技巧以及在整個過程中應該表現(xiàn)出來的人文關(guān)懷精神。mini-CEX作為評估標準對護士的培訓內(nèi)容和方式上沒有限制，可以通過對mini-CEX的評估考核，客觀對比其與傳統(tǒng)教學方法的差異[7]。邱秀梅等[8]還主張在完成床旁mini-CEX評估后，配合護理操作考核，可更好的提高護士對所考核內(nèi)容的掌握程度。

2 Mini-CEX實施的可行性

信度和效度是開發(fā)測評工具時最受關(guān)注的評價指標，通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)常用的出科考試評價指標，雖然可基本反映學生對知識和技能的掌握情況，但很少有對評估量表進行信效度的分析。而mini-CEX，不論在國外還是國內(nèi)的研究中，都證實發(fā)現(xiàn)具有良好的信度和效度。Durning等[11]研究發(fā)現(xiàn)，mini-CEX的克倫巴赫系數(shù)為0.90；Kogan等[12]在對55種直接評估工具的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，mini-CEX信度最強。顧杰等[13]在對mini-CEX的信效度研究中發(fā)現(xiàn)，mini-CEX的克倫巴赫系數(shù)為0.932，與國外數(shù)據(jù)接近。研究表明隨著mini-CEX測評次數(shù)的增加，責任教師的培訓次數(shù)的增加，以及評分標準的細化，mini-CEX的可靠性以及可重復性可得到進一步的肯定[14]。

3 Mini-CEX的應用現(xiàn)狀

3.1 Mini-CEX在國外的應用現(xiàn)狀 Mini-CEX自1995問世以來，美國、英國、加拿大、澳大利亞、韓國等國家及我國臺灣等將其主要應用與評估臨床醫(yī)師的實踐技能、溝通技巧、人文素質(zhì)等[15]。Ansari等[15]對已發(fā)表的關(guān)于mini-CEX的隨機對照研究進行Meta分析，納入的11個研究均具有良好的結(jié)構(gòu)效度和信度；同時mini-CEX作為標準評量工具，用于評估醫(yī)學生和住院醫(yī)師的不同領(lǐng)域臨床技能，在臨床評估中具有重要的超前作用，能夠在提高醫(yī)學生實踐操作的同時，明顯提高其交流溝通能力和人文關(guān)懷。Lin等[16]將mini-CEX運用于具有研究生學歷的實習生的評估考核，避免了以往評估對成年學習者實習評估中出現(xiàn)的不能及時溝通和反饋的問題，mini-CEX作為兼具教與學的評估工具，還能幫助指導教師思考，有利于教師和醫(yī)學生的共同提高。

3.2 Mini-CEX在國內(nèi)的應用現(xiàn)狀 2004年，臺灣醫(yī)藥大學陳偉德教授將mini-CEX翻譯成中文，在我國臺灣地區(qū)使用[17]。2010年3月，溫州醫(yī)學院附屬東陽人民醫(yī)院首先在我國內(nèi)陸探索將mini-CEX作為培訓專科護士和住院醫(yī)生的評估標準。上海中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，作為第二家引進mini-CEX的大陸醫(yī)院。研究發(fā)現(xiàn)，mini-CEX評估量表在對護生整體護理能力的評估時，可幫助護理實習學生提高對患者全面的評估能力，計劃制定能力，實踐操作能力以及溝通能力；同時，mini-CEX的每一項測評都融入了人文關(guān)懷的氣息，提倡與患者溝通交流，讓被評估者能夠更深刻的認識與患者和諧溝通的重要性，提升被評估者的溝通交流能力，培養(yǎng)良好的溝通交流習慣；與此同時，mini-CEX的實時反饋部分能讓護生對于所考核技能有更深的體會，通過對所做操作的反思以及教師的及時反饋，加深被評估者對所做操作的影響和理解，降低遺忘率[18]。徐勝珍等[19]把mini-CEX用于實習護生出科操作考試的評估考核時，同樣報道了mini-CEX的及時反饋部分符合認知心理學中如何提高學習的理論，幫助學習者及時有效的掌握相關(guān)操作技能和實踐技巧。華丹等[20]將mini-CEX應用于輪轉(zhuǎn)護士規(guī)范化培訓效果評估，護士普遍認為mini-CEX評估方式在整體上優(yōu)于傳統(tǒng)的考核模式，傳統(tǒng)的考核只是機械的重復，缺少對案例的評估，以及操作之后的反思過程，不利于提高護理工作者的評判性思維能力；同時指出傳統(tǒng)的考核的“仿真”模式，護理人員與模擬人進行溝通，雖然語言較多，但是缺少感情交流，很難用于臨床。mini-CEX評估追求“真”，每一次考核都是一次臨床實踐，以患者為中心，學以致用，真正實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理的護理服務理念，提高臨床護理質(zhì)量。石慧等[21]在其針對低年資護士培訓的研究中發(fā)現(xiàn)，mini-CEX能更好地反映受訓護士的綜合能力，在提高學習者能力的同時也提高了帶教教師的教學和組織能力，貼近臨床，更能適應現(xiàn)代護理工作的發(fā)展模式。

4 護理評估中使用mini-CEX的重要意義

4.1 Mini-CEX的運用有助于提高被評估者臨床學習的機會、真實感和整體觀 楊冬等[22]在其研究發(fā)現(xiàn)，mini-CEX有助于教與學的雙向評估，增加學生在臨床中的實踐機會，提高學生對于患者的整體掌握情況，從詢問病史到體格檢查再到診斷計劃，學生在整個過程中都融入其中，杜絕了以往只是單純的練習操作而練習，忽略了患者作為一個人的存在，符合社會心理生物醫(yī)學理論。Norcini等[23]還指出，在評估學習者的表現(xiàn)時利用真正的患者，由一位資深教師的全程觀察與及時提供反饋，能夠幫助學習者更好的融入臨床，整體感強烈，能具體地反映出被檢測者的不足之處；同時反饋部分能夠更好的讓學習者在反饋中學習，在學習中不斷的提高。

4.2 mini-CEX有助于培養(yǎng)被評估者的人文關(guān)懷精神 隨著整體護理和優(yōu)質(zhì)護理服務模式的深入發(fā)展，以患者為中心已成為各研究思考的問題。mini-CEX在整個評估過程中都會與患者相互溝通，避免了傳統(tǒng)模式下死記硬背的生硬的考試語言，以臨床實際出發(fā)，提高學習者的溝通能力，為患者考慮[24]。吳榮等[25]指出mini-CEX評估量表將人文關(guān)懷與醫(yī)學知識和技能放在同樣重要的位置，能全面反映受試者的職業(yè)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)；同時，該研究還發(fā)現(xiàn)通過強化護生對患者的人文關(guān)懷精神，使其逐漸培養(yǎng)自身的人文關(guān)懷素養(yǎng)，形成關(guān)懷行為，從而促發(fā)學生對護理行業(yè)的熱愛。

4.3 mini-CEX實際評估效率高，避免影響臨床工作 醫(yī)院是一個快速運轉(zhuǎn)的場所，所有的事情都有計劃的安排。mini-CEX評估量表，內(nèi)容簡單，不受時間、地點、環(huán)境的限制，不需要任何其他的輔助硬件設(shè)備，mini-CEX評估20～30 min完成，容易被培訓單位和個人所接受。在不打亂正常臨床工作、耽擱受試者的其他時間的同時，進行評估[26]。

5 Mini-CEX存在的不足和建議

5.1 具有mini-CEX護理師資認證人員嚴重不足，不利于mini-CEX的推廣 mini-CEX對評估教師的要求比較高，但是國內(nèi)關(guān)于mini-CEX的研究還十分有限，對mini-CEX施行認證培訓的機構(gòu)相對比較少，影響了mini-CEX在臨床的推廣[27]。解決建議：未施行mini-CEX的醫(yī)院可邀請已經(jīng)開展mini-CEX的醫(yī)院分享經(jīng)驗；醫(yī)院派遣具有培訓潛質(zhì)的教師外出學習，獲得相關(guān)師資認證證書。

5.2 mini-CEX具有較強的主觀性 mini-CEX評量標準不夠客觀，剛性不足，不同的評估者可能會有不同的見解，對考官的業(yè)務水平和客觀公正性要求較高。解決建議可通過對考官的專業(yè)培訓，獲得評估資格，擬定一套相對一致的評分細則，建立一套有效的監(jiān)督體系[21]。

5.3 mini-CEX的實施危險性較高 比如CPR等操作，如果在真人實施，首先是對患者的不尊重，其次對操作者要求較高，影響結(jié)果[8]。解決建議：管理者可將培訓護士所要掌握的各項操作技能進行分配，將適合mini-CEX操作單獨列出來，不適合mini-CEX評估的操作配合模擬仿真人進行評估。

6 小 結(jié)

Mini-CEX以臨床為基礎(chǔ)，以提高護士6大核心能力為導向，注重護士人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，避免了以往評估工具只注重操作的熟練性，忽略患者作為一個完整個體的需要，彌補了臨床實際工作與技能考核之間的差距，學以致用。同時，mini-CEX作為兼具教與學的評估工具，幫助指導教師和高學歷實習生雙方針對同一問題進行不斷的反饋和思考，使得雙方均能在反饋中不斷學習，在學習中不斷的提高。在護士培訓評估中采用mini-CEX測評表，有利于促進護士的整體綜合能力的提高，推進優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展，從而推動整個醫(yī)院護理質(zhì)量的發(fā)展。

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R47

A

1003—6350（2015）23—2523—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1274

2015-05-18)

武漢大學人民醫(yī)院院內(nèi)課題(編號：HL201415)

劉春英。E-mail：1458177705@qq.com