引入商業(yè)保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的探索

摘要:積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)，是醫(yī)療改革的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。本文通過(guò)分析廣東省湛江市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，對(duì)如何在醫(yī)療保障體制改革中引入商業(yè)保險(xiǎn)等市場(chǎng)手段、正確利用具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)的管理參與對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督進(jìn)行研究和探索。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，管理服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。然而，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督進(jìn)程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，率先取得較好的成效，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供較好的例證。

一、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督所發(fā)揮的作用

(一)發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)，減輕社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力

商業(yè)保險(xiǎn)在人力、技術(shù)、服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)上具有較大的優(yōu)勢(shì)，讓其深入到醫(yī)院、社保機(jī)構(gòu)中去，并提供專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控和理賠服務(wù)，能大大地彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、辦公條件和管理力量不足,減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制的壓力，降低經(jīng)辦管理成本，減輕財(cái)政增支壓力，使長(zhǎng)期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本難題得到緩解。

(二)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，有效遏制違規(guī)行為

在商業(yè)保險(xiǎn)與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不投入大量的監(jiān)督力量控制風(fēng)險(xiǎn)。一方面監(jiān)督醫(yī)院，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，另一方面，對(duì)參保人進(jìn)行監(jiān)督，降低騙保風(fēng)險(xiǎn)，有效遏制違規(guī)行為。

(三)提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤(rùn)、行業(yè)地位和市場(chǎng)影響力

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，費(fèi)率合理、監(jiān)督到位促使其得到不錯(cuò)的利潤(rùn)，同時(shí)，通過(guò)與社保機(jī)構(gòu)合作，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，大大提高其行業(yè)地位和市場(chǎng)影響力。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者也是龐大的潛在客戶(hù)源，可以進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)，提供附加性保險(xiǎn)產(chǎn)品供參保人選擇。這些對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)講是很有吸引力的。

(四)便民惠民措施鼓勵(lì)病人就醫(yī)，提高醫(yī)院收入

在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)助下，大額醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)手續(xù)大大簡(jiǎn)化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制自身風(fēng)險(xiǎn)，加大了對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，客觀上遏制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無(wú)論參保、看病的積極性都提高了，醫(yī)院接收就醫(yī)和年業(yè)務(wù)收入也有較大的增長(zhǎng)。由于不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到遏制，參保者“看得起病”，減少拖欠醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)良好。

二、引入商業(yè)保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的成功因素

從上世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立至今，不少地區(qū)已嘗試提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保封頂線(xiàn)以上醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)盈虧,但所達(dá)到的效果僅止于資金的放大效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁，并沒(méi)取得像湛江市那樣好的社會(huì)效益。湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)，其成果被描述為“群眾不多花一分錢(qián)，政府不多出一分錢(qián)，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功典范。在湛江市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)運(yùn)行模式中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出了實(shí)質(zhì)上的努力：

(一)投入大量工作人員和駐院“醫(yī)保專(zhuān)員”參與監(jiān)督

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿做虧本的生意，因此，自愿協(xié)助社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，防止基金浪費(fèi)，這符合其逐利動(dòng)機(jī)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須將風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控前置，即實(shí)行事中監(jiān)督。以湛江市為例，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為達(dá)到較高的監(jiān)督水平，投入了實(shí)質(zhì)性監(jiān)督力量：投入大量工作人員與社保經(jīng)辦人員合署辦公，經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)和提供政策咨詢(xún)。并派駐大量有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的工作人員到各大中醫(yī)院，擔(dān)任“醫(yī)保專(zhuān)員”，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的各個(gè)就診環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督、巡查、審核。防止醫(yī)院開(kāi)大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象，控制不必要成本。一旦發(fā)現(xiàn)“掛床”住院現(xiàn)象，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用。對(duì)跨越常規(guī)診療程序直接進(jìn)入不必要的高收費(fèi)、大檢查項(xiàng)目的現(xiàn)象，工作人員會(huì)及時(shí)制止并通知其糾正。

然而與湛江市運(yùn)作模式不同的是，某些地區(qū)也將醫(yī)療基金的一部分用于購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不參與實(shí)質(zhì)性的事中監(jiān)督，只參與事后監(jiān)督，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為控制和引導(dǎo)，監(jiān)督不深入，流于形式，以致沒(méi)能有效遏制醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損，合作難以維持。

(二)參與制定操作規(guī)程，投入資金加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)發(fā)

與社保局共同制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，共同開(kāi)發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，對(duì)參保人員就醫(yī)行為實(shí)施全程監(jiān)控，并將醫(yī)保專(zhuān)員掌握的住院巡訪(fǎng)、病歷審核結(jié)果等相關(guān)信息導(dǎo)入系統(tǒng)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)人負(fù)責(zé)分析評(píng)價(jià)并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，投入具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“社保通”醫(yī)保信息系統(tǒng)，這成為醫(yī)療保障和風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。

(三)與社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間進(jìn)行及時(shí)傳遞信息

對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為和就醫(yī)人員的騙保行為，及時(shí)反饋至社保局，社保局回復(fù)處理方案。社保局又將醫(yī)院的違規(guī)行為反饋到醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)違規(guī)科室實(shí)行逐層扣罰，直到科室具體負(fù)責(zé)人，有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的自律性，防止醫(yī)院開(kāi)大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象。

三、保障商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)互惠共贏的措施

要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)的資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機(jī)制，合理平衡多方利益，達(dá)到共贏、可持續(xù)發(fā)展的局面。

(一)進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限和操作辦法

由于醫(yī)療保障服務(wù)具有信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，在逐利動(dòng)機(jī)的推動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有可能利用這一特點(diǎn)侵害受益人的利益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中的權(quán)限包含什么，應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)，是值得我們?nèi)パ芯康?。一方面，要授予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的權(quán)限，讓其充當(dāng)經(jīng)辦、監(jiān)督的角色，另一方面，加強(qiáng)監(jiān)管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫(yī)院正當(dāng)利益的行為。因此，要明確各類(lèi)委托業(yè)務(wù)的具體操作辦法，并在實(shí)踐中不斷細(xì)化、不斷規(guī)范，并對(duì)承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)要求、管理責(zé)任、服務(wù)收費(fèi)等實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，以便于各地推廣，也便于相關(guān)政府部門(mén)監(jiān)督。

(二)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使其在競(jìng)爭(zhēng)中完善

壟斷、單一的管理主體會(huì)缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，將難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，因此，應(yīng)運(yùn)用競(jìng)標(biāo)等公開(kāi)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人員配備、網(wǎng)絡(luò)開(kāi)發(fā)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、財(cái)會(huì)制度、商業(yè)信譽(yù)、經(jīng)營(yíng)規(guī)范、資金實(shí)力、內(nèi)部考核機(jī)制等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最具市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、最符合要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于控制管理成本，使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中完善服務(wù)，提高效率。

(三)定立合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制,實(shí)現(xiàn)互惠共贏

科學(xué)合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制是可持續(xù)發(fā)展的核心機(jī)制性因素，因此要不斷總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整保費(fèi)費(fèi)率。湛江市購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的投保費(fèi)率，也是基于以前年度的數(shù)據(jù)累積不斷摸索和調(diào)整的。

隨著歷史數(shù)據(jù)的沉淀和和計(jì)算經(jīng)驗(yàn)的積累，定立保費(fèi)費(fèi)率的手段應(yīng)該上升到一定水平，如運(yùn)用專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和精算管理手段進(jìn)行定量分析，定立一套合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制，提高厘定保費(fèi)的準(zhǔn)確度，避免事前預(yù)計(jì)不周，事后頻繁調(diào)整的現(xiàn)象。為此，應(yīng)加強(qiáng)社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的引入和培訓(xùn)，以提高基金管理、費(fèi)率厘定的專(zhuān)業(yè)水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務(wù)求一方面使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不虧本、有盈利，另一方面發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最大效用，避免不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)社?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)利益的平衡。

在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。今后，我們應(yīng)在這個(gè)方向上加強(qiáng)研究和探索，不斷完善合作機(jī)制，讓保險(xiǎn)業(yè)努力承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極作用。