臨床藥學專業(yè)本科實習生案例教學探討

田 靜，蔣 瀟，楊煥芝，方甜甜，錢彥華

（昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

臨床藥學專業(yè)本科實習生案例教學探討

田 靜，蔣 瀟，楊煥芝，方甜甜，錢彥華

（昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

臨床藥學；案例教學；實習生

臨床藥學是將藥學與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科，是一門知識涉及面廣、專業(yè)性及實踐性強的學科。臨床藥學專業(yè)學生的實習是臨床藥學專業(yè)教學中的一個重要環(huán)節(jié)，是臨床藥學人才培養(yǎng)成功的關(guān)鍵。目前四年制臨床藥學專業(yè)的學生對醫(yī)學知識學習的深度及廣度不足，加之實習時間有限，從而增加了實習帶教的難度。因此，在臨床藥學帶教工作中應用案例教學，以期提高學生直接參與臨床用藥的實踐水平，提高臨床藥學實習的教學質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下。

1 案例教學帶教模式

1.1 帶教師資

3名臨床帶教藥師均參加了衛(wèi)計委臨床藥師規(guī)范化培訓1年，并取得了培訓合格證，已在臨床藥師崗位工作2年以上，每位臨床藥師負責帶教1～2名實習生；臨床帶教醫(yī)師均為主治醫(yī)師，已在臨床專業(yè)崗位工作10年以上，每位臨床醫(yī)師負責帶教1名實習生。

1.2 帶教方式

借鑒?？苹R床藥師培養(yǎng)模式，即在重癥醫(yī)學專業(yè)、呼吸內(nèi)科專業(yè)、消化內(nèi)科專業(yè)的臨床科室完成5個月的實習任務，要求實習生在?？扑幬锓矫婊菊莆掌渑R床使用方法，同時能運用所學的臨床藥物治療學知識對各類藥物進行基本解釋。

2 案例教學實踐內(nèi)容

2.1 藥學查房日常工作內(nèi)容

實習生每日上午8點跟隨帶教醫(yī)師與臨床藥師參與臨床交班、查房，查房前應熟悉患者的基本情況，書寫查房記錄，在臨床帶教醫(yī)師的指導下，了解并記錄患者診斷、治療的各項內(nèi)容，同時記錄可能存在的用藥問題，如藥物相互作用、藥品不良反應、藥物配伍禁忌、藥物用法用量、不恰當?shù)慕o藥方式、超說明書用藥等。記錄臨床醫(yī)師或護士所咨詢的藥物相關(guān)問題。在查房過程中，實習生在臨床藥師的指導下運用所學藥學知識參與臨床藥物治療，進行藥物治療方案的設(shè)計與優(yōu)化或用藥監(jiān)護，向臨床醫(yī)師提出用藥建議后，按要求填寫用藥建議。若建議方案被臨床醫(yī)師采納，應記錄采納后的治療結(jié)果；若未被采納，則應記錄醫(yī)師不予采納的理由及患者采取原方案的治療結(jié)果。

2.2 藥歷書寫案例教學

首先規(guī)范藥歷的書寫格式和內(nèi)容，臨床帶教藥師指導學生書寫藥歷，重點是寫好用藥評價及總結(jié)，培養(yǎng)學生獨立開展臨床藥學工作的能力。按照藥歷書寫的內(nèi)容，通過跟蹤患者的治療過程，共完成4份藥歷。藥歷治療日志以日期為順序，記錄患者每天的各類檢查結(jié)果、用藥信息與治療結(jié)果，并對所用藥物的適應證、用法用量、用藥療程等進行評價，對可能發(fā)生的ADR（藥品不良反應）進行分析，同時記錄用藥干預的過程。最終通過案例教學講授藥歷的書寫，熟悉案例中病種的診療常規(guī)和治療方案。藥歷書寫教學還肩負著培養(yǎng)學生的臨床思維意識、積累臨床經(jīng)驗、鍛煉書面表達能力等重任，是藥學專業(yè)學生理論聯(lián)系實際的紐帶[1]。

2.3 典型病例用藥分析的案例教學

正確的藥物治療臨床思維只有在實踐中才能形成。帶教教師應努力引導實習生形成臨床用藥思維，通過對典型病例藥物治療的討論分析，訓練學生的用藥分析基本技能，使其能正確選擇和合理應用藥物，培養(yǎng)綜合應用知識的能力，提高臨床實際工作能力。帶教教師應讓學生深入了解不合理用藥的危害，掌握不合理用藥的范疇，讓學生能夠充分運用藥學相關(guān)知識審核出一般性不合理用藥的處方或醫(yī)囑，如診斷與用藥不符、用法用量不正確、劑型與給藥途徑不符、重復給藥、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌以及其他用藥不適宜情況。將典型病例交給實習生進行用藥分析，鍛煉學生評價藥物治療方案的能力。臨床藥學實習的關(guān)鍵是學生是否掌握了臨床用藥思維方法，即分析問題、解決問題的實踐能力。鞏固所學的藥物知識、增加臨床醫(yī)學以及相關(guān)專業(yè)知識，以提高學生的臨床思維能力；參與處方點評、分析討論典型病例，結(jié)合疾病診斷和藥物治療特點將所學的藥物知識應用到臨床疾病治療中去，以培養(yǎng)學生全面分析和綜合判斷問題的能力，幫助學生逐漸形成醫(yī)學理念和醫(yī)學思維。

2.4 ADR監(jiān)測報告與藥學監(jiān)護的案例教學

帶教教師讓學生掌握有關(guān)ADR監(jiān)測工作的法規(guī)和信息報表填寫內(nèi)容完整性、過程描述、發(fā)生時間等知識，關(guān)注病區(qū)的ADR，特別是新的、嚴重的ADR。教師指導學生收集完整的病例相關(guān)資料后，提出問題：如何進行關(guān)聯(lián)性評價，并分析該藥引起ADR的原因，制訂藥學監(jiān)護方案。

例如：垂體后葉素注射液致腹瀉1例，患者，男性，41歲，以咳嗽、咳痰、咯血1天收住入院，我院急診科給予垂體后葉素止血治療，初步診斷為：咯血原因待查；肺部感染?；颊呷朐汉笞杂X腹部燒灼樣疼痛，惡心，腹瀉8次，為黃褐色稀便，量不詳。

臨床帶教藥師指出該患者出現(xiàn)的腹痛、惡心等為垂體后葉素的不良反應。藥學監(jiān)護：垂體后葉素發(fā)生ADR是由于體內(nèi)藥物蓄積所致。該患者對垂體后葉素敏感，通過調(diào)整垂體后葉素的用量，避免不良反應的發(fā)生，為了用藥安全，對該患者進行用藥監(jiān)護。垂體后葉素的不良反應有：（1）血管系統(tǒng)的不良反應：垂體后葉素致冠狀動脈血管收縮，可發(fā)生心絞痛，嚴重者可因心肌缺血導致心肌梗死。（2）電解質(zhì)紊亂：垂體后葉素通過提高腎集合管上皮細胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，致稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥。（3）其他：垂體后葉素收縮血管可致局部皮膚蒼白、疼痛、靜脈炎。針對患者惡心、上腹部燒灼樣疼痛，臨床藥師建議聯(lián)合酚妥拉明（10 mg輸液泵泵入）止血，酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，α-受體主要分布在血管平滑肌、瞳孔開大肌、心臟、胃腸道平滑肌。酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠發(fā)揮協(xié)同互補作用，垂體后葉素的升壓作用抵消了酚妥拉明的降壓作用，而酚妥拉明的擴張小靜脈平滑肌作用則消除了垂體后葉素的收縮血管作用。同時根據(jù)患者的咯血情況變化，使用輸液泵來控制液體滴數(shù)和流速，保證垂體后葉素能夠速度均勻、藥量準確并且安全地進入患者體內(nèi)發(fā)揮作用。

2.5 藥物咨詢與患者用藥教育案例教學

在藥物咨詢與患者用藥教育案例教學中，帶教藥師重點是對學生溝通技能的培養(yǎng)。在教學過程中，應注重培養(yǎng)學生與患者和醫(yī)生的溝通技巧，向臨床醫(yī)生、護士提供藥物咨詢時，應自信心強、大方得體、善于用專業(yè)語言表達。向住院患者提供用藥教育指導時，應和藹可親、耐心細致、善于用通俗語言表達，對患者進行詳細用藥指導可顯著提高患者的用藥依從性。

3 討論

3.1 案例教學與臨床藥學工作內(nèi)容緊密聯(lián)系

案例教學是讓學生面對真實的案例，置身于實際的事件中，教學氣氛活躍，學生和帶教教師共同參與，大大調(diào)動了學生的學習積極性，且理論聯(lián)系實際，密切結(jié)合臨床。學生通過對案例進行分析、討論、交流，做出正確的判斷和決策，學習效果優(yōu)于被動接受教師的灌輸。學生在實習期間能接觸大量的臨床實際問題，可以實現(xiàn)從理論到實踐的轉(zhuǎn)化。因此，案例教學法在臨床藥學實習教學中的應用是值得推廣的。以學生在畢業(yè)后的工作中常會遇到的和需要解決的用藥問題或臨床上常見病的藥物治療作為案例教學的重點，教學活動要重點設(shè)計好提問、講授、病例分析討論和教師歸納小結(jié)的方式與內(nèi)容。在案例分析過程中，帶教教師結(jié)合病例中的癥狀，穿插講解理論知識，并且適當?shù)亟Y(jié)合病例介紹藥物治療學的一些新進展，可使學生形成循序漸進的臨床用藥思維。

3.2 帶教方式新探索

采用專科化臨床藥師培養(yǎng)的模式，一位帶教教師只指導1～2名實習生，帶教教師可以根據(jù)實習生藥學知識的掌握程度制訂個性化的帶教方案，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整。教與學的互動有助于增強學生學習的主動性和積極性，使實習生在短暫的實習時間內(nèi)獲得最佳的實習效果。

案例教學法通過選取有代表性的臨床藥物治療病例，有針對性地組織、引導學生分析及討論病例，為學生營造了活躍的學習氣氛，提供了臨床思維的交流平臺，啟發(fā)學生用臨床思維來為患者合理選擇藥物和制訂個體化用藥方案，從而促進學生更加積極、主動地學習藥學基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能。

綜上所述，在臨床藥學帶教工作中應用案例教學模式，能提高臨床藥學專業(yè)實習生的臨床用藥實踐應用能力。在工作中通過不斷積累臨床藥學實習帶教方面的經(jīng)驗，構(gòu)建科學合理的臨床藥學教學體系，加強學科交叉的綜合性教學，適時優(yōu)化整合教學內(nèi)容和教學方式，加強臨床藥學人才培養(yǎng)，使其能融入臨床醫(yī)護人員中，參與臨床藥物治療，更好地為患者提供藥學服務[2]。

[1]葉曉芬，蔡映云，呂遷洲．臨床藥師教學藥歷的重點內(nèi)容[J]．中國新藥雜志，2012，19（7）：638-640．

[2]李穎，蔡偉，鄒穎．臨床藥師工作模式探討[J]．中國醫(yī)院藥學雜志，2009（11）：944-946．

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1671-1246（2015）08-0034-03