剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠31例的早期診斷與處理

張曉薇

臨床資料:收集2013年7月至2014年6月來某市婦兒醫(yī)院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)患者31例，年齡25～43歲，平均(32.3±1.9)歲，其中，有1次剖宮產(chǎn)史者28例，2次剖宮產(chǎn)史者3例。31例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間39～86 d，其中17例有陰道不規(guī)則流血并輕微下腹痛，10例只有輕微下腹痛，4例無明顯癥狀。31例患者尿絨毛膜促性腺激素(U-HCG)呈陽性，血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均升高。由經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診妊娠。根據(jù)其聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型:(1)瘢痕處妊娠囊型(外生型)。此型18例(18/31)，其中4例予肌肉注射單劑量或多劑量氨甲喋呤(MTX)及口服米非司酮(25 mg，2次/d)治療，數(shù)日后復(fù)查超聲，動態(tài)觀察妊娠囊大小及瘢痕處彩色血流情況，待病灶縮小，血流信號減少或消失，β-HCG下降＞30%時，在超聲監(jiān)控下行清宮術(shù)。14例行經(jīng)陰道手術(shù)治療，其方法是:常規(guī)消毒鋪巾，切開前穹窿，暴露并切開子宮瘢痕處，取出妊娠物并對瘢痕處進(jìn)行修補。(2)宮腔下段及瘢痕處妊娠囊型(內(nèi)生型)。此型7例(7/31)，亦予藥物殺胚后，適時在超聲監(jiān)控下行清宮術(shù)。(3)包塊型(胚胎殘留/流產(chǎn)型)。此型6例(6/31)，其中5例在超聲實時監(jiān)控下，向包塊血供豐富部位注射MTX 50～75 mg，促進(jìn)殘存的妊娠物壞死脫落。觀察期間妊娠物自行排出，當(dāng)無陰道流血時復(fù)查彩超，顯示包塊完全消失，痊愈出院。另1例因包塊較大，瘢痕處子宮壁較薄行經(jīng)陰道手術(shù)治療。

討論:1997年，Goldin等［1］首先提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)無妊娠囊;(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊;(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁;(4)膀胱和妊娠囊之間子宮肌壁薄弱。但這一標(biāo)準(zhǔn)其實僅適用于外生型和包塊型CSP的診斷［2］。對于內(nèi)生型的 CSP，妊娠囊除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔下段，或者伸至宮頸管內(nèi)，甚至達(dá)宮底宮腔［3］。此類型易被漏診、誤診，超聲醫(yī)師應(yīng)引起重視，借助于彩色多普勒血流顯像，觀察妊娠囊著床處與子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處血流情況，如血流信號位于瘢痕處，即可確診。此外，對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，或當(dāng)其盲目行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，應(yīng)高度懷疑CSP(胚胎殘留型)的可能。CSP還應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸管妊娠、難免流產(chǎn)等疾病鑒別。

［1］Goldin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous desarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398.

［2］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy tissues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［3］張惠芳，羅歡，黃蓉，等.經(jīng)腹經(jīng)陰道采色多普勒超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的價值［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(24):103-104.