干休所老干部合理用藥的幾點(diǎn)體會(huì)

劉 斌，徐曉暉，繆 茜

·經(jīng)驗(yàn)交流·

干休所老干部合理用藥的幾點(diǎn)體會(huì)

劉 斌，徐曉暉，繆 茜

干休所;老干部;合理用藥

干休所醫(yī)生肩負(fù)著老干部的健康教育、衛(wèi)生防病、醫(yī)療護(hù)理和心理疏導(dǎo)工作。如何正確指導(dǎo)老干部的日常用藥，避免不合理用藥帶來(lái)的傷害，是干休所醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。以下就干休所合理用藥談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 加快知識(shí)更新，不靠“經(jīng)驗(yàn)”用藥

醫(yī)學(xué)注重經(jīng)驗(yàn)積累，然而若不及時(shí)更新知識(shí)，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，難免會(huì)出差錯(cuò)。例如:干休所醫(yī)生常用嗎丁啉(多潘立酮)治療消化不良。近來(lái)研究［1］表明，多潘立酮可增加嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，包括QT間期延長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重室性心律失常和突發(fā)心源性死亡。60歲以上老年人如同時(shí)還服用延長(zhǎng)QT間期的藥物，心臟不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。歐洲藥品管理局(EMA)已嚴(yán)格限制多潘立酮的適應(yīng)證。與多潘立酮相比，伊托必利不會(huì)延長(zhǎng)QT間期，治療功能性消化不良更安全。

老干部基礎(chǔ)疾病多，患有心臟病的不在少數(shù)［2］，心功能不全會(huì)出現(xiàn)水腫，本所醫(yī)生常給予利尿劑治療，但并不是每一次都有效。筆者曾因憑“經(jīng)驗(yàn)”用藥誤診1例脛前黏液性水腫。這名老干部既往患有慢性心功能不全和橋本甲狀腺炎，近來(lái)出現(xiàn)雙下肢水腫，果斷給予利尿劑，數(shù)日后水腫未消退卻出現(xiàn)精神差、乏力等電解質(zhì)紊亂癥狀，后送體系醫(yī)院診斷為甲狀腺功能減退引起的脛前黏液性水腫。此類(lèi)水腫是由于局部成纖維細(xì)胞在細(xì)胞因子的刺激下分泌大量氨基葡聚糖在真皮內(nèi)聚集所致［3］，利尿劑效果差，使用糖皮質(zhì)激素治療2周后好轉(zhuǎn)。

腸溶阿司匹林已被廣泛用于心腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防。但至今仍有不少老干部不知該如何服用。腸溶阿司匹林的工藝設(shè)計(jì)決定了其在空腹時(shí)的高胃酸環(huán)境下不易分解，并且空腹有利于藥片被快速排到酸性較低的腸道中去，因而對(duì)胃的影響較小。相反，飯后服用腸溶阿司匹林因其被裹入食物，在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，甚至磨碎，從而對(duì)胃產(chǎn)生刺激，所以最好在空腹時(shí)服用。另外，腸溶阿司匹林的半衰期短、吸收快，其對(duì)血小板環(huán)氧化酶的抑制作用可持續(xù)整個(gè)血小板生命周期(約7～10 d)，因此它的抗血小板聚集作用與每日的服藥時(shí)間并無(wú)關(guān)聯(lián)，而并非一定要晚上睡前服用。

2 合理搭配藥物，關(guān)注用藥安全

高血壓是老年人的常見(jiàn)病，2014年美國(guó)高血壓治療指南(JNC8)［4］將60歲以上老年患者血壓控制的目標(biāo)定為 ＜150/90 mmHg，將糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)定為＜140/90 mmHg。如何合理使用降壓藥物使老干部血壓達(dá)標(biāo)，是無(wú)法回避的問(wèn)題。降壓藥使用的基本原則是“個(gè)性化、小劑量開(kāi)始、長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥”。JNC8中建議:基線(xiàn)血壓≥160/100 mmHg，或血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg，可直接2種藥物聯(lián)合治療。在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)CCB是常用方案，但不建議ACEI與ARB聯(lián)合使用，原因是他們同為腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑，合用非但不產(chǎn)生協(xié)同保護(hù)作用，反而會(huì)增加不良反應(yīng)，特別是低血壓和腎臟損害。

許多老干部迷信中藥，認(rèn)為中藥無(wú)毒副作用，這種觀點(diǎn)并不正確。例如停受爭(zhēng)議的維C銀翹片中含乙酰氨基酚、消渴丸中含格列本脲、云南白藥中含劇毒物質(zhì)烏頭堿等。筆者曾遇到老干部將珍菊降壓片與安博諾合用導(dǎo)致低血鉀的情況，原因是2種藥都含有氫氯噻嗪。除此之外還有一些藥物的安全性被質(zhì)疑。例如，常用的降糖藥羅格列酮和吡格列酮可能會(huì)增加患心臟病和膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)［5－6］。因此，在與其他藥物搭配使用時(shí)需特別注意。另外，很多老干部有每日飲酒的習(xí)慣，我們都知道吃頭孢不能飲酒［7］，頭孢類(lèi)抗生素、甲硝唑、氯霉素、格列齊特、華法林和胰島素與乙醇均會(huì)產(chǎn)生“雙硫侖樣反應(yīng)”，輕則出現(xiàn)心慌、惡心，重則致人死亡。此外還需要注意藥物的禁忌證，例如對(duì)磺胺過(guò)敏者不可服用西樂(lè)葆、磺脲類(lèi)降糖藥和吲達(dá)帕胺，甚至利尿劑也要慎用。

3 做好宣傳教育，避免藥物濫用

隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的實(shí)施，各大醫(yī)院已開(kāi)始嚴(yán)格限制抗生素的使用，抗生素在藥店也不能隨意購(gòu)買(mǎi)，但是干休所中仍存在抗生素濫用的情況，感冒后主動(dòng)要求使用抗生素的現(xiàn)象仍很普遍。濫用抗生素的危害不言而喻，首先是抗生素耐藥性導(dǎo)致患病時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年發(fā)布的《抗菌素耐藥:全球檢測(cè)報(bào)告》稱(chēng):在一些國(guó)家，治療肺炎克雷伯菌的最后手段碳青霉烯類(lèi)抗生素出現(xiàn)嚴(yán)重耐藥、一半以上的大腸桿菌感染患者服用氟喹諾酮類(lèi)藥物無(wú)效、第三代頭孢菌素也幾近失效。其次，抗生素的安全性也值得關(guān)注。除了過(guò)敏反應(yīng)，近來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素會(huì)導(dǎo)致心律失常，增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］，頭孢哌酮可阻抑正常的凝血因子生成［9］，青霉素和頭孢類(lèi)抗生素作為一種半抗原可誘發(fā)或加重哮喘。另外，老年人在使用精神類(lèi)藥品時(shí)也需謹(jǐn)慎。鎮(zhèn)靜催眠藥會(huì)產(chǎn)生心理和生理依賴(lài)，有呼吸系統(tǒng)疾病和肝腎功能不全的老年人更應(yīng)慎用。出現(xiàn)失眠首先要找原因，而不是一味地給安眠藥。曾有老干部因長(zhǎng)期失眠服用舒樂(lè)安定，后證實(shí)為氫氯噻嗪導(dǎo)致的失眠，更換降壓藥后失眠情況好轉(zhuǎn)。此外，抗焦慮、抗抑郁藥物不能隨意更換或停止服用，否則可能會(huì)使原有疾病加重，甚至出現(xiàn)自殺傾向，因此必須做好用藥宣教和防控工作。

4 總結(jié)

干休所老干部基礎(chǔ)疾病多，健康狀況復(fù)雜，除了要從思想上引起重視，對(duì)老干部的病史及現(xiàn)況諳熟于心，還要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將最新的醫(yī)學(xué)研究成果運(yùn)用到日常的保健工作中。例如:葉酸已被證明無(wú)防癌作用［10］，在巡診的過(guò)程中，要善意提醒老干部不要過(guò)量服用葉酸;有的老干部盲目聽(tīng)信廣告宣傳，購(gòu)買(mǎi)大量昂貴保健藥，要及時(shí)勸阻并做好解釋工作。平時(shí)還應(yīng)加大宣傳力度，把正確的用藥方法傳達(dá)給老干部。唯有抱著認(rèn)真、謹(jǐn)慎、負(fù)責(zé)的態(tài)度，才能確保老干部的用藥安全，把干休所的衛(wèi)生保健工作做得更好。

［1］ Hondeghem LM.Domperidone:limited benefits with significant risk for sudden cardiac death［J］.JCardiovasc Pharmacol，2013，61(3):218－225.

［2］ 夏延杭，張小青.105名高齡老干部用藥情況的調(diào)查分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(26):149－150.

［3］ 譚芳，余葉蓉.脛前粘液性水腫的臨床診治［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1):26－28.

［4］ James PA，Oparil S，Carter BL，et al.2014 evidence－based guideline for themanagement of high blood pressure in adults:report from the panelmembers appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)［J］.JAMA，2014，311(5):507－520.

［5］ Nissen SE，Wolski K.Rosiglitazone revisited:an updated meta－analysis of risk formyocardial infarction and cardiovascularmortality［J］.Arch Intern Med，2010，170(14):1191－1201.

［6］ Hsiao FY，Hsieh PH，HuangWF，etal.Risk of bladder cancer in diabetic patients treated with rosiglitazone or pioglitazone:a nested case－control study［J］.Drug Saf，2013，36(8):643－649.

［7］ Ren S，Cao Y，Zhang X，etal.Cephalosporin induced disulfiramlike reaction:a retrospective review of 78 cases［J］.Int Surg，2014，99(2):142－146.

［8］ Wynn RL.Azithromycin associated with a small increased risk of cardiovascular death:a review［J］.Gen Dent，2013，61(2):8－9.

［9］ 朱愛(ài)華，時(shí)晶，倪敬年，等.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致凝血功能異常［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13(6):373－374.

［10］ Vollset SE，Clarke R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site－specific cancer incidence during the randomised trials:meta－analyses of data on 50，000 individuals［J］.Lancet，2013，381(9871):1029－1036.

R197.7

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.039

2014－03－26)

(本文編輯:彭潤(rùn)松)

200437 上海，海軍東體育會(huì)路離職干部休養(yǎng)所

徐曉暉，電子信箱:dongtixuxiaohui@163.com