楊秀娣
河南安陽市燈塔醫(yī)院ICU 病區(qū) 安陽 455000
應激性潰瘍是重型顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥之一,增高顱腦損傷患者的病死率與病殘率[1]。2010 -08—2014 -05 間,我們對36例重型顱腦損傷并應激性潰瘍患者,在給予積極治療的同時,采取預防出血、留置胃管等各項精心護理干預,取得較好效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。
1.1 一般資料 本組36例患者,其中男22例,女14例;年齡26~64歲,平均38.44歲。類型:開顱血腫清除術12例,鉆孔探查術8例,去骨瓣減壓術16例?;颊咦≡簳r間≥7 d,診斷標準:(1)患者出現(xiàn)柏油樣大便,且潛血試驗陽性。(2)胃管引流出血液或咖啡色樣液體,隱血試驗陽性。其中之一可診斷為應激性潰瘍。排除胃腸道有創(chuàng)操作(如胃鏡、腸鏡);顱底骨折、面部外傷患者將血液吞入消化道;既往有消化道潰瘍病史。臨床均常規(guī)給予法莫替丁20 mg 靜脈推注,2 次/d,奧美拉唑40 mg 靜脈推注,1 次/d,預防出血。留置胃管,一旦發(fā)現(xiàn)應激性潰瘍出血,均靜脈給予止血藥物及抑酸藥物,同時經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水,50 mL/次(含去甲腎上腺素1 mg),間隔2 h 注入凝血酶400 U 及云南白藥。酌情予以輸血補液,必要時可胃鏡直視下止血。
1.2 護理方法 (1)密切觀察患者意識、瞳孔、血壓等變化。如出現(xiàn)針尖樣瞳孔,提示腦干損傷。如患者煩躁不安、血壓下降、脈搏增快,或患者出現(xiàn)咖啡色嘔吐物為或柏油樣便,應高度懷疑應激性潰瘍并上消化道出血,需及時通知醫(yī)生并配合治療。(2)一般護理:出血患者口腔殘留血液易致細菌繁殖,應予生理鹽水清潔口腔,2 次/d,必要時送口腔分泌物行細菌培養(yǎng)。密切觀察患者皮膚黏膜情況。排柏油樣便時,糞便易引起肛門周圍皮膚紅腫糜爛,故便后應以溫水洗凈擦干。長期臥床患者需定期行按摩護理,并保持床鋪干凈平整,以預防發(fā)生壓瘡及靜脈血栓。(3)出血急性期患者應絕對臥床,協(xié)助患者將頭偏一側,避免嘔血時造成窒息,并配合醫(yī)生實施胃腸減壓,清除胃內(nèi)積血等。治療期間密切監(jiān)測血壓、脈搏變化。根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和輸液總量和使用脫水劑,必要時輸血。(4)飲食護理:對處于昏迷狀態(tài)的患者應給予鼻飼,對出血量大,胃液潛血(+ +)以上者,采取禁食,待出血停止,病情穩(wěn)定后逐漸予流質(zhì)飲食。第1 天予牛奶、米湯等無刺激性食物,開始50 mL,6 次/d,如無腹脹、呃逆等表現(xiàn)可于第2 天逐漸增加鼻飼量及種類。而對出血量較少,胃液潛血(+)者,可不必完全禁食,適當給予新鮮、相對清淡無刺激性,高營養(yǎng),高纖維低脂易消化營養(yǎng)膳食,并注意食物溫度適宜(37~40℃)[2]。(5)留置胃管護理:留置胃管后需每日晨間抽取胃液并監(jiān)測胃液性質(zhì)及顏色變化。協(xié)助醫(yī)生判斷上消化道出血征兆及程度。并為局部給藥和胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供有效途徑。并及時遵醫(yī)囑通過胃管清除胃內(nèi)血液及輸注藥物。出血停止后,可通過胃管逐漸給流質(zhì)飲食,灌注量<200 mL /次,間隔時間>2 h,4~6 次/d。注意護理操作的規(guī)范性和無菌性。(6)心理護理:部分患者反復發(fā)生嘔血、黑便易產(chǎn)生恐懼、緊張心理,護理人員在協(xié)助醫(yī)生配合搶救、治療的同時,應適時與患者及家屬溝通,對患者進行安慰,講述不良情緒不利病情恢復。病情平穩(wěn)時耐心向患者及家屬講清疾病的相關知識,如何配合治療和護理及預后。以認真細致的工作態(tài)度、嫻熟的技術贏得患者和家屬的信任[3]。
本組36例并發(fā)應激性潰瘍患者出血時間持續(xù)3~17 d,平均11.12d。12例輸血治療,輸血量400~1 000 mL,3例因止血困難而行胃大部切除術。本組34例患者經(jīng)上述治療消化道出血被有效控制,2例高齡患者因并發(fā)肺部嚴重感染引發(fā)多臟器功能衰竭死亡。
重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍出血的病因目前尚未完全闡明,可能為重型顱腦損傷作為一種超強刺激,會導致全身應激反應,大腦內(nèi)大量釋放5 -羥色胺組胺,而5 -羥色胺組胺可以刺激胃部大量釋放蛋白酶和酸性物質(zhì),這兩類物質(zhì)的釋放量的增加會損傷胃黏膜,導致胃粘膜糜爛和出血[4]。應及時采取預防性措施,及時使用止酸藥和胃黏膜保護劑,使應激性潰瘍及早得到控制,并在密切病情觀察等一般護理基礎上加強預防出血、飲食和留置胃管等護理干預的及時性和有效性,有利于及時控制出血、縮短出血時間,有效改善急性顱腦損傷患者的預后。
[1]張瞿璐,呂健. 顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的預防及護理[J].中華護理雜志,2003,3(3):86.
[2]劉梅. 重型顱腦外傷并發(fā)應激性潰瘍94例觀察及護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(20):56.
[3]喬俊東. 重型腦傷合并消化道應激 性潰瘍出血的療效分析[J].華西醫(yī)學,2009,24(4):807-808.
[4]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:72.