曹振學(xué)
河南淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科 淮濱 464400
隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善和器械的改進(jìn),腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛開展,特別是腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺良性腫瘤已廣泛應(yīng)用于臨床,成為治療腎上腺良性腫瘤金標(biāo)準(zhǔn)[1]。2011 -12—2013 -12 間,我們對24例腎上腺腫瘤患者實(shí)施后腹腔鏡切除,療效肯定,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組24例患者中男16例,女8例;年齡28~62歲,平均42.40歲。依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、超聲、CT 等檢查診斷。左側(cè)10例,右側(cè)14例。瘤體直徑0.8~5.8 cm?;颊呔霈F(xiàn)不同程度血壓增高3個(gè)月~4 a,伴心電圖異常16例、血糖升高8例。無同側(cè)腎上腺或腎臟疾病手術(shù)史,無嚴(yán)重心肺功能不全,全身功能良好,能耐受手術(shù)[2]。
1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)完善心、肺、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)及內(nèi)分泌等檢查。對嗜鉻細(xì)胞瘤患者擴(kuò)舒周圍血管,控制血壓在正常范圍,擴(kuò)充血容量2 周。氣管插管全身麻醉,頭低足低腰部墊高健側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上方2 cm 處做長約1.5~2 cm橫切口,將以血管鉗鈍性分離達(dá)腰背筋膜,手指伸入游離推開腹膜。將自制氣囊放入后注氣500 mL 擴(kuò)張腎旁脂肪外間隙后,保留5 min,建立人工后腹腔間隙,隨即放氣后將氣囊取出。在手指引導(dǎo)下將另外2個(gè)孔分別于肋緣下腋前線處穿刺置入10 mm Trocar,肋緣下腋后線穿入5 mm Trocar,通過前腋中線通道置10 mm Trocar 后置入腹腔鏡。縫合密閉切口。將CO2氣體充入(維持壓力12~15 mm Hg),形成人工腹腔后腔。進(jìn)入腹膜后腔,充分暴露腎周,清理Gerota 筋膜外脂肪組織后將其打開,游離腎周脂肪囊、腎臟腹側(cè)及外緣,然后在腎臟內(nèi)上方用超聲刀分離,充分顯露腎上腺區(qū)域,確認(rèn)病變的位置、大小,與周圍器官及大血管的關(guān)系。顯露困難時(shí),應(yīng)將腎上極下壓,有利于腎上腺的滿意顯露。將腎上腺或腎上腺腫瘤分離。對腫瘤包膜比較完整者行腫瘤剜出術(shù)或切除術(shù),保留正常腎上腺組織。對腫瘤與腎上腺體分離困難者行一側(cè)腎上腺全切除術(shù)。術(shù)中遇出血或血管顯露,用超聲刀進(jìn)行止血[3],將已切除腎上腺腫瘤組織放入標(biāo)本袋后取出,檢查止血徹底后,于腹膜后放置引流管,清點(diǎn)物品,退出套管,縫合切口。
本組24例手術(shù)成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40~118 min,失血量45~200 mL,無術(shù)中及術(shù)后輸血病例。均未出現(xiàn)感染、腎上腺危象嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間3~9 d,平均4.58 d。隨訪6個(gè)月,4個(gè)月內(nèi)患者20例血壓恢復(fù)正常,2例仍需少量降壓藥物控制。未見復(fù)發(fā)病例。病理學(xué)檢查結(jié)果:皮質(zhì)腺瘤18例,嗜鉻細(xì)胞瘤4例,腎上腺髓樣脂肪瘤2例。
腎上腺開放手術(shù)切口較長、創(chuàng)傷大、、手術(shù)野顯露情況不佳、損傷胸膜幾率高,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1992年Gagner 等人利用球囊擴(kuò)張器成功將后腹膜分離,為實(shí)施腹膜后腹腔鏡手術(shù)打下良好基礎(chǔ)[4]。后腹膜途徑入路是依靠后腹膜潛在生理間隙,利用器械擴(kuò)張建立操作空間。能直接、迅速進(jìn)入手術(shù)野,從而減少對腹腔臟器的干擾。在操作中,應(yīng)用手指先進(jìn)行腹膜后分離,可減少或避免氣腹針盲目插入致腸管損傷的危險(xiǎn)及套管周圍漏氣。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:腫瘤侵犯周圍組織臟器、腫瘤>6 cm 不宜實(shí)施后腹腔鏡手術(shù)。此外,因經(jīng)后腹膜手術(shù)操作空間小,解剖標(biāo)志不清楚,故對于體型肥且腫瘤靠近腎中極及腎周脂肪組織較多,或手術(shù)操作較復(fù)雜的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該技術(shù)[5]。
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[2]Gawand A,Moore FD Jr. Laparoscopic adrenalectomy[J].CurrOpinm,EndocrinolDiabetes,2006,13(2):248 -253.
[3]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2004:120.
[4]關(guān)超,谷明利,方文革,等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)35例臨床應(yīng)用體會(huì)[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(1):18 -19.
[5]徐波,戴麗華. 朱光輝,等. 手助式腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用[J]. 國際外科學(xué)雜志,2007,34(11):56 -59.