潘永勝
河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300
急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)是急性膽管炎的嚴重階段,也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。在我國,AOSC 最常見的原因是肝內外膽管結石,具有發(fā)病急驟、病情進展迅速等臨床特點[1]。如果不及時解除膽道梗阻,可危及患者的生命,病死率可高達13.7%[2]。2012 -12—2014 -04 間,我院共收治36例膽總管結石并AOSC 患者,現(xiàn)對其臨床資料進行回顧分析分析,報告如下。
1.1 一般資料 本組36例患者,男19例,女17例;年齡51~75歲。所有患者均以腹痛、發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染入院。首次發(fā)病13例,反復多次發(fā)病23例。伴有低血壓及精神癥狀者33例。發(fā)病時間為10 h~3 d。體溫:38. 5 ℃~39. 5 ℃,脈搏100~120 次/min。白細胞≥20.0 ×109/L。經B 超、MRCP 提示膽總管結石、膽囊腫大及肝內外膽管擴張。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結果,均確診為膽總管結石并AOSC。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術治療 既是治療手段,又是術前準備。(1)盡快建立兩路或多路靜脈輸液通道,迅速補充血容量。(2)大劑量聯(lián)合應用抗生素、控制感染。(3)糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。(4)應用糖皮質激素、血管活性藥物及吸氧。(5)對癥處理和積極處理并存病。(6)密切觀察患者的生命體征,做好急診手術的準備。
1.2.2 手術治療 本組患者均在非手術治療的基礎上(36~72 h)給予手術治療:氣管插管全身麻醉,行膽囊切除,膽總管探查、取石及T 管引流術。術后保持T 管引流通暢,繼續(xù)采取補充血容量、抗感染,糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡等措施。
1.3 臨床療效判定標準[3](1)治愈:臨床癥狀和體征消失,術后經超聲和T 管造影檢查,膽管內無殘留結石,造影劑可順利進入十二指腸。(2)好轉:臨床癥狀和體征消失,經超聲和T 管造影檢查,膽管內有殘留結石,需經T 管瘺管膽道鏡取石。(3)無效:臨床癥狀和體征沒有改善,或者加重,甚至死亡??傆行?%)=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
本組36例患者均順利完成手術,手術時間:75~90 min。治愈26例,有效9例,總有效率97.22%。1例患者術后死于多器官功能衰竭,病死率為2.78%。術后發(fā)生2例并發(fā)癥,發(fā)生率為5.56%,其中切口感染1例,肺部感染1例,均經過對癥治療后痊愈。
肝外膽管結石患者平時一般無癥狀或僅有上腹不適,當結石造成膽管梗阻時可有較典型的Charcot 三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。在此基礎上,若不能及時解除梗阻,便可出現(xiàn)低血壓及神經精神癥狀,稱之為Reynolds 五聯(lián)征,即AOSC。AOSC 病情變化快、很容易繼發(fā)感染性休克,如果治療不及時或者治療措施不當,很容易發(fā)生多器官功能衰竭、而導致死亡[2]。因此,必須根據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征,結合相應的輔助檢查,迅速做出診斷并及時進行治療。
3.1 診斷 膽總管結石并AOSC 的診斷并不困難。其診斷要點為:(1)反復發(fā)作的Charcot 三聯(lián)癥病史。(2)Reynolds 五聯(lián)征表現(xiàn)。(3)B 超、MRCP 提示膽總管結石、膽囊腫大及肝內外膽管擴張。(4)白細胞≥20.0 ×109/L。多數(shù)患者可伴有不同程度的水、電解質紊亂和酸堿失衡。(5)有條件的醫(yī)院,若病情許可。也可給予PTCD 或ERCP,即可明確診斷,又可進行膽道的減壓和引流,為進一步手術打下良好的基礎。
3.2 治療方法
3.2.1 術前準備 盡管早期膽道引流減壓是降低AOSC 病死率的關鍵,及時手術解除膽道梗阻,可顯著改善AOSC 患者的預后[4]。但仍需積極進行必要的術前準備,盡可能使患者病情得到控制,以保證手術的安全。本組患者經36~72 h 術前準備后給予手術治療,總有效率達97.22%。表明術前準備是改善患者預后的重要措施。
3.2.2 手術治療 對于膽總管結石并AOSC 患者,只有膽道壓力降低,才有可能終止膽汁和細菌向血液的反流,阻止病情的惡化。膽道減壓手術的目的是為搶救患者的生命,應以簡單、快速、安全、有效為原則。有報道稱[5],手術時間>2 h 時,病死率明顯高于手術時間<2 h 者,所以應避免過多復雜的手術操作(如內引流手術)。對部分不易取出的膽總管下段結石不必強求取出,術后6 周待病情穩(wěn)定以后經T 管瘺管用膽道鏡取出,盡量避免手術中貪大求全,減少不必要的因素延長手術時間[6]。我們對36例膽總管結石并AOSC 患者采取全麻下膽囊切除,膽總管探查、取石及T 管引流術,手術時間均在90 min 以內。35例獲滿意效果,說明該術式符合簡單、快速、安全、有效的原則。
[1]陳孝平,汪建平.外科學[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:461 -462.
[2]龍昊,楊秀江,王洪林,等. 103例急性重癥膽管炎手術治療分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(5):451 -452.
[3]曹佩銀. 急性重癥膽管炎手術治療分析[J]. 中國實用醫(yī)藥,2010,5(4):136 -137.
[4]王永恩.重癥膽管炎80例外科治療與分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(2):116.
[5]黃宏能.重癥膽管炎圍手術期死亡危險因素分析[J]. 廣西醫(yī)學,2007,29(5):662 -663.
[6]張小利. 急性重癥膽管炎的手術治療分析[J]. 河南外科學雜志,2012,18(5):67 -68.