完善公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策探討

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 何向青

在2009年，國(guó)家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確規(guī)定了醫(yī)療改革的指導(dǎo)思想、改革內(nèi)容以及改革需要達(dá)到的目標(biāo)[1]。五年多的改革實(shí)踐充分顯示，改革方向正確、路徑清晰、措施有力，看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解。但是在改革的過(guò)程中，衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)對(duì)優(yōu)化資源配置、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、合理控制病人費(fèi)用和提升醫(yī)院管理能力等都提出了新的要求[2]，從2013年起積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革更是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務(wù)之一。

一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)院成本控制概況

(一)國(guó)外醫(yī)院成本控制實(shí)踐概況

至現(xiàn)在為止，西方國(guó)家的科學(xué)工作者研究開(kāi)發(fā)出多個(gè)質(zhì)量成本控制的方法，例如戰(zhàn)略成本管理、ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、流程重組、隨機(jī)前沿面分析、作業(yè)成本法、平衡計(jì)分卡等。加上近二十年來(lái)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的快速發(fā)展，使醫(yī)院在優(yōu)化工作流程、及時(shí)提供準(zhǔn)確的成本信息等提升管理水平方面起到重要的作用。

(二)國(guó)內(nèi)醫(yī)院成本控制發(fā)展回顧

就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償主要都是在醫(yī)療項(xiàng)目施行之后進(jìn)行，為了加快醫(yī)療改革的進(jìn)程，將醫(yī)療成本的增長(zhǎng)控制在最低，并同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國(guó)家已在很多地方的醫(yī)院試行依據(jù)病種分組付費(fèi)的結(jié)算方式，而在很多地方的醫(yī)院采用依據(jù)單病種結(jié)算進(jìn)行的成本控制方式，效果較好。

二、醫(yī)院成本控制理論分析

(一)醫(yī)院成本內(nèi)涵

成本，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，其綜合性很強(qiáng)，描述了一個(gè)單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的人力、物力及財(cái)力耗費(fèi)，即是所耗費(fèi)資源的貨幣表現(xiàn)。醫(yī)院成本是指醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的一系列勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。醫(yī)療成本一般包括人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。

(二)公立綜合醫(yī)院在成本控制上制約因素分析

1、同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)激烈

隨著國(guó)家加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力的支持力度，民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院的加入必然會(huì)進(jìn)一步加劇行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)。

2、政府資金投入的不足

財(cái)政對(duì)醫(yī)院的資金投入占醫(yī)院全部成本的比例逐年減少，科研、教學(xué)、臨床技術(shù)支持方面的投入要加大，為了保證醫(yī)院的持續(xù)、健康地發(fā)展，醫(yī)療成本補(bǔ)償對(duì)市場(chǎng)的依賴(lài)壓力增加。

3、設(shè)備投入對(duì)成本控制的影響和制約

各種高尖技術(shù)、高端設(shè)備不斷出現(xiàn)，作為公立綜合醫(yī)院，主要解決臨床上的疑難雜癥，需要投入必備的高科技設(shè)備來(lái)支持各學(xué)科的均衡發(fā)展，新的醫(yī)療技術(shù)伴隨高新設(shè)備的研發(fā)而不斷推廣，同時(shí)也帶來(lái)醫(yī)療的高成本和高風(fēng)險(xiǎn)。

4、員工收入福利水平提高的壓力。

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關(guān)鍵，如何吸引人才、留住人才，員工的薪酬福利這一最直接的激勵(lì)機(jī)制，是管理者不可忽視的因素，作為知識(shí)密集型的醫(yī)療行業(yè)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，人員經(jīng)費(fèi)占全部成本的比例呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。

三、完善公立醫(yī)院成本管理的思路與對(duì)策

(一)建立健全的組織體系，落實(shí)成本管理和控制責(zé)任

成本控制的效果不但影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余，最終會(huì)影響到病人醫(yī)療費(fèi)用，也是公立醫(yī)院改革目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的體現(xiàn)。通過(guò)建立單位負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門(mén)、各職能科室組成的成本管理委員會(huì)、以各科室班組為成本責(zé)任中心，從上到下、再由下而上，上下結(jié)合，形成完整組織結(jié)構(gòu)體系，層層負(fù)責(zé)。

(二)針對(duì)成本信息，建立成本管理信息系統(tǒng)

對(duì)于醫(yī)院中每個(gè)科室部門(mén)的成本核算工作來(lái)說(shuō)，通過(guò)相應(yīng)的核算系統(tǒng)做好這項(xiàng)工作，這個(gè)系統(tǒng)共有3個(gè)模塊，第一個(gè)模塊就是對(duì)科室直接成本的核算，第二個(gè)模塊是對(duì)行政后勤成本、醫(yī)療輔助成本、醫(yī)療技術(shù)成本進(jìn)行分?jǐn)偟暮怂?，第三個(gè)模塊就是對(duì)前兩個(gè)模塊構(gòu)成的總成本進(jìn)行分析。

(三)建立健全成本管理控制機(jī)制

1、從成本計(jì)劃指標(biāo)著手

醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合每年制定的計(jì)劃，以醫(yī)院、各科室為單位，依據(jù)近2-3年成本的歷史數(shù)據(jù)及每年的業(yè)務(wù)量變化分別編制成本計(jì)劃，成本計(jì)劃應(yīng)包含兩部分：總量指標(biāo)與相對(duì)數(shù)指標(biāo)，行政、后勤部門(mén)一般對(duì)總成本進(jìn)行控制，主要通過(guò)對(duì)成本總額預(yù)算管理進(jìn)行控制,臨床業(yè)務(wù)科室和醫(yī)技科室一般對(duì)相對(duì)數(shù)指標(biāo)進(jìn)行控制，采用百元收入成本消耗指標(biāo)，例如百元收入人力成本、職工人均提供的服務(wù)量等。

2、從主要成本項(xiàng)目方面著手

藥品和衛(wèi)生材料在總成本中的比重最大，要控制藥品成本，而醫(yī)院的藥品按照規(guī)定通過(guò)集中采購(gòu)招標(biāo)平臺(tái)采購(gòu)的，采購(gòu)成本降低的空間不大。而藥品收入實(shí)行零差價(jià)加成，從另一個(gè)角度思考，藥品的資金占用與其耗用量是同比增長(zhǎng)的，所以藥品成本的控制要從使用量和儲(chǔ)存管理著手：醫(yī)務(wù)管理部門(mén)定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，控制不合理用藥的情況，從而達(dá)到控制藥品成本和病人費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的；合理制定藥品的儲(chǔ)存量，預(yù)測(cè)最佳采購(gòu)量，降低資金占用；加強(qiáng)藥品的效期管理，防止失效浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)用耗材成本的控制，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，定期與成本計(jì)劃中的百元收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)比較，差異超過(guò)10%的就要一一查明原因，及時(shí)將信息反饋，及時(shí)采取控制措施。

3、從成本發(fā)生的關(guān)鍵點(diǎn)著手

從關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行成本控制，往往能收到事半功倍的效果。例如：醫(yī)用耗材成本占總成本的比重較大，可收費(fèi)的耗材是屬于可控成本，即可以人為控制其用量、價(jià)格，用量控制的關(guān)鍵是防止浪費(fèi)，建立高值耗材的使用追溯制度，對(duì)于心血管介入材料、人工關(guān)節(jié)等高值耗材，使用科室設(shè)立臺(tái)賬專(zhuān)人登記，并與收費(fèi)系統(tǒng)一一核對(duì)；價(jià)格控制的關(guān)鍵是加強(qiáng)采購(gòu)管理，大批量的醫(yī)用耗材通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)降低價(jià)格；對(duì)于專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用的耗材和大型設(shè)備的維保費(fèi)用，在設(shè)備采購(gòu)前將其配套耗材及維保價(jià)格作為論證內(nèi)容之一，掌握商務(wù)談判的主動(dòng)權(quán)?？傊?，醫(yī)院的各成本性質(zhì)不同，對(duì)其控制的關(guān)鍵點(diǎn)選擇也各不相同，只有從關(guān)鍵點(diǎn)著手，才能實(shí)實(shí)在在地控制成本。

4、從激勵(lì)機(jī)制方面著手

成本控制需要全員積極參與，應(yīng)以“以病人為中心，激發(fā)員工動(dòng)力”為思路，建立與成本相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)員工參與成本控制的主動(dòng)性，要兼顧員工的正當(dāng)利益不受損失，要認(rèn)識(shí)到員工是醫(yī)院發(fā)展的原動(dòng)力，任何工作脫離了員工的積極響應(yīng)都是空談，使每個(gè)員工都能自覺(jué)地控制自己管轄范圍內(nèi)發(fā)生的成本，把成本計(jì)劃指標(biāo)的完成情況作為科室年度績(jī)效考核的指標(biāo)。

5、從強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督著手

推進(jìn)大型基本建設(shè)工程項(xiàng)目的全過(guò)程審計(jì)監(jiān)督，從工程立項(xiàng)、預(yù)算、驗(yàn)收、結(jié)算各階段，實(shí)施事前、事中、事后審計(jì)監(jiān)督，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)審核工程預(yù)、結(jié)算，防止多付、超付工程費(fèi)用。

對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，要充分認(rèn)識(shí)成本管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用，努力探索實(shí)施成本控制的有效途徑，通過(guò)建立成本管理信息系統(tǒng)，健全成本管控機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)、高效，低耗、優(yōu)質(zhì)地發(fā)展，醫(yī)院在做好成本管理控制的同時(shí)，還應(yīng)樹(shù)立正確的效益觀(guān)念，處理好提高醫(yī)療質(zhì)量、降低病人就醫(yī)費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展的關(guān)系，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，積極控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，為患者提供價(jià)格適宜、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)履行醫(yī)院的公益職能，尋求醫(yī)院效益、員工收入福利和患者療效之間在成本上的平衡。加強(qiáng)成本管理是公立醫(yī)院管理永恒的主題。

[1]《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào)），2009年3月17日

[2]《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)），2012年3月14日

[3]馬瑞霞，曹克奇.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)一體化立法對(duì)我國(guó)的啟示[J].中共山西省委黨校學(xué)報(bào)，2013，36(1)：72-73