局部浸潤麻醉下疝囊高位結扎平片無張力修補術治療成人腹股溝斜疝體會

劉認真

河南汝州市騎嶺衛(wèi)生院外科 汝州 467500

傳統(tǒng)腹股溝疝修補術存在縫合張力大、術后手術部位有牽涉感、疼痛等缺點。無張力疝修補術是在無張力情況下，利于人工高分子材料網(wǎng)片進行修補，具有術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，已成為腹股溝疝修補的首選術式［1－2］。2013 －01—2014 －01，我們對46例成人易復性腹股溝斜疝患者，均在分層局部浸潤麻醉下，實施疝囊高位結扎、平片無張力疝修補術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均為男性;年齡38～67歲，病史1個月～6 a。均為單側(右側31例，左側15例)、易復性、原發(fā)性腹股溝斜疝。

1.2 方法 (1)材料:(1)材料:貝朗公司生產(chǎn)的10 cm×7.0 cm聚丙烯平片。使用前先根據(jù)患者的體型大小將平片進行剪裁，一端(下端)修剪呈圓鈍形，以便展平并保證覆蓋范圍，另一端(上端)剪一圓孔以便精索通過(按該公司自主成型內(nèi)網(wǎng)狀平片的式樣進行修剪)。(2)麻醉方法:采用1% 利多卡因(含腎上腺素濃度1:20 萬)分層局部浸潤麻醉。(3)手術方法:取患側腹股溝韌帶中點上方2 cm 處至恥骨結節(jié)斜切口4～5 cm。依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。提起打開的腹外斜肌腱膜，進入腹股溝管。向外下側游離至腹股溝韌帶處，向內(nèi)上側游離出弓狀緣與聯(lián)合腱，注意保護髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。切開提睪肌，游離出精索并予置一紗條。在精索內(nèi)前方找出疝囊。小心將疝囊與精索完全游離開，直至內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪處。在距內(nèi)環(huán)口上方0.5 cm 處將疝囊結扎。如疝囊較大，可將其打開橫斷，遠側斷端嚴密止血，近端游離至內(nèi)環(huán)口上方后高位結扎，在結扎線遠側切去多余的疝囊。提起予置的紗條，將精索向前方牽開。把修剪好的平片平鋪在精索后方，將精索套入平片上端修剪的圓孔內(nèi)。平片的上端置于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌之間，下端覆蓋恥骨結節(jié)約1.5～2 cm。依次將平片周邊與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨梳韌帶固定數(shù)針，使網(wǎng)片保持平坦?？p合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下、皮膚。術后用500g 的食鹽袋壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間:45～70 min，術中出血量:5～10 mL，術后均未使用止痛藥物。首次下床活動時間:8～14 h，未發(fā)生陰囊積液、平片排異反應等并發(fā)癥，住院時間:3～5 d。對全部患者進行1～2 a 隨訪，無復發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是普外科的常見病，好發(fā)于男性。其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%。傳統(tǒng)的疝修補術是將有距離的、來源不同的堅韌組織強行縫合，存在縫合張力大，組織愈合差，術后手術部位有牽扯感、疼痛等缺點且復發(fā)率較高［3］，目前在臨床上基本已被淘汰。

隨著腹腔鏡手術水平的提高，腔鏡下疝修補術已用于腹股溝疝的治療。尤其對于雙側腹股溝疝、多次復發(fā)疝或隱匿性疝，腹腔鏡下疝修補術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢。但因需全麻、費用較高且需有昂貴的設備和熟練的腹腔鏡技術［4］，尚不宜在基層醫(yī)院開展。

無張力疝修補術是在無張力的情況下，以人工高分子材料修補腹壁的薄弱組織或者缺損處。對腹股溝正常組織結構的破壞較少，更符合人體的解剖生理結構。植入有良好組織相容性的平片，使結締組織細胞進入網(wǎng)孔形成致密纖維結締組織，與腹橫筋膜緊密愈合，覆蓋整個腹股溝管后壁，形成堅固屏障，加強后壁完整性和牢固性，降低疝修補手術的復發(fā)率。具有手術適應證寬、操作簡單、手術時間短，術后疼痛輕、恢復快、已得到廣大普外科醫(yī)師的認同［5］。

無張力修補術主要有三種方法［1］:(1)疝環(huán)充填式無張力疝修補術。(2)平片無張力疝修補術。(3)巨大補片加強內(nèi)臟囊手術。我院對48例成人可復性腹股溝斜疝患者，采用1%利多卡因(內(nèi)含腎上腺素濃度1:20 萬)行分層局部浸潤麻醉，行疝囊高位結扎、平片無張力疝修補術治療。結果顯示，該術式具有操作簡單、易于掌握，手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，尤其適合在基層醫(yī)院開展。為保證手術效果，注意以下幾點:(1)熟練掌握腹股溝區(qū)解剖學知識、各種常規(guī)疝修補術和無張力疝修補術手術操作步驟。(2)采用含腎上腺素1% 利多卡因逐層進行局部浸潤麻醉。可減少術中出血，保持術野清晰，利于術中仔細辨別局部解剖層次。解剖游離疝囊時，勿損傷精索內(nèi)的結構。(3)嚴格遵循無菌原則，要做到精細操作、徹底止血，防止形成血腫和感染。(4)必須緊靠內(nèi)環(huán)口上方縫(結)扎關閉疝囊頸。如疝囊巨大可以將其打開，并在返折處橫斷，遠側端嚴密止血后無需特殊處理，近端高位結扎。(5)根據(jù)患者的體型大小剪裁平片并充分展平，放置到位，固定牢靠，避免扭轉、卷曲和折疊。將精索套入平片上端預制的圓孔處時，避免受壓和打折。重建外環(huán)口時，避免太小壓迫精索。(6)術后用500g 的食鹽袋壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。積極處理增加腹壓的因素，有效控制腹壓。囑患者出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動。有效控制慢性咳嗽、便秘等導致腹內(nèi)壓增高因素，減少術后復發(fā)率。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:59.

［2］戴顯偉.普通外科手術技巧［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:6.

［3］薛喜堂，馮志. 腹股溝斜疝無張力修補術30例治療體會［J］. 中國實用醫(yī)藥，2011，8(31):62 －63.

［4］潘玉琴，吳衛(wèi)東，方芳.老年人腹腔鏡腹股溝疝修補術(附56例報告)［J］.外科理論與實踐，2012，17(5):490 －492.

［5］梁擁軍.成人腹股溝疝無張力修補術治療體會［J］.河南外科學雜志，2013，19(4):95.