局部浸潤(rùn)麻醉頸部皮橫紋小切口甲狀腺腺瘤摘除術(shù)48例體會(huì)

林慶洪

鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院頭頸耳鼻喉外科 鄭州 450052

隨著健康體檢中應(yīng)用彩超對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，臨床無法觸及的甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率、就診率、手術(shù)率均有逐年上升趨勢(shì)［1］。其中甲狀腺腺瘤已成為最常見的甲狀腺良性腫瘤，由于腺瘤有惡變(發(fā)生率約10%)和繼發(fā)甲亢(發(fā)生率約20%)的可能，故一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療［2］。2012 －01—2014 －06，我科對(duì)48例術(shù)前彩超掃查、術(shù)中病理學(xué)檢查確診為甲狀腺單發(fā)腺瘤患者，在局部浸潤(rùn)麻醉下，取頸部皮橫紋小切口行腺瘤摘除術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男5例，女43例;年齡26歲～48歲，平均36歲。28例為在健康檢查中甲狀腺彩超掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)就診，20例因無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診，觸診頸部可捫及一單發(fā)包塊，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地較硬，無壓痛，可隨著吞咽上下移動(dòng)。病程2 d～10個(gè)月。入院后均給予彩超甲狀腺掃查示:甲狀腺一側(cè)腺葉內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，1 cm×0.8 cm×0.9 cm～1 cm×2 cm ×2.5 cm 大小。彈性成像評(píng)分:1～2 分。甲狀腺功能檢查均在正常范圍，無其他不適癥狀。擬診為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)(腺瘤)，予手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 (1)取仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，充分顯露頸部。(2)常規(guī)消毒后，頸部?jī)蓚?cè)用無菌小治療巾團(tuán)固定，鋪無菌巾。1% 利多卡因(含腎上腺素濃度1:20 萬)分層局部浸潤(rùn)麻醉。(3)取胸骨切跡上2 橫指皮橫紋弧形切口，長(zhǎng)2.5～3.5 cm。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。(4)沿頸闊肌與頸前間的疏松結(jié)締組織用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩，縫線向四周牽開皮瓣。(5)電刀縱行切開頸白線及甲狀腺外科被膜，在外科被膜和固有被間的疏松結(jié)締組織中，用食指鈍性游離出患側(cè)腺葉，顯露腺葉內(nèi)的。(6)電刀切開在瘤體表面的正常甲狀腺組織，以為主，緊貼結(jié)節(jié)(腺瘤)壁鈍性分離，摘除結(jié)節(jié)(腺瘤)，送快速病理學(xué)檢查。(7)縫扎創(chuàng)面的出血點(diǎn)，縫閉甲狀腺創(chuàng)面。(8)快速病理檢查結(jié)果證實(shí)良性病變后，0 號(hào)絲線間斷縫合頸白線和頸闊肌，皮內(nèi)用3 －0 薇喬線連續(xù)縫合，不放置頸部引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需拆線及服用甲狀腺素制劑。常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為甲狀旁腺瘤后(一般在術(shù)后第3 天)便可出院。囑其復(fù)查彩超及甲功，1 次/3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，切口長(zhǎng)度3～3.5 cm，平均3.2 cm。手術(shù)時(shí)間45～55 min(不含等待病理檢查結(jié)果的時(shí)間)，術(shù)中出血量10～15 mL，平均10.5 mL。術(shù)后住院時(shí)間3 d。常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果:甲狀腺濾泡狀腺瘤29例、乳頭狀腺瘤19例。未發(fā)生喉返(上)神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、切口感染及繼發(fā)出血等并發(fā)癥。其中41例患者獲6～36個(gè)月隨訪，切口愈合良好，小而細(xì)的手術(shù)切口瘢痕隱蔽在皮橫紋內(nèi)。甲狀腺功能檢查均在正常范圍，無需服用甲狀腺素片。彩超掃查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

甲狀腺腺瘤是普外科的常見病，大多單發(fā)，瘤體表面光滑，包膜完整，邊界清楚，質(zhì)地較硬，無壓痛，可隨著吞咽上下移動(dòng)。因有惡變和繼發(fā)甲亢的可能，故一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療。甲狀腺腺瘤多發(fā)于40歲以下的婦女，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口較大，術(shù)后頸部瘢痕常給年輕女性患者帶來較大心理壓力。故患者對(duì)術(shù)后頸部切口瘢痕的關(guān)注度也越來越高［3］。此外術(shù)中為避免傷及喉返神經(jīng)，多需顯露喉返神經(jīng)［4］，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。腔鏡下甲狀腺手術(shù)雖然頸部不留切口瘢痕，但要做較長(zhǎng)的皮下隧道，分離的范圍甚至超過傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷更大，出血更多，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，且需特殊器械和設(shè)備，不宜在基層醫(yī)院開展。

我們對(duì)術(shù)前彩超掃查、術(shù)中病理學(xué)檢查確診為甲狀腺單發(fā)腺瘤的患者，在不影響手術(shù)操作的前提下，采取局麻小切口腺瘤摘除術(shù)，具有以下主要優(yōu)勢(shì):(1)采用局麻施術(shù)，無需特殊器械及設(shè)備，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)采取腺瘤摘除術(shù)，保留了患側(cè)正常的腺體組織，不影響甲狀腺功能，無需服用甲狀腺制劑。(3)手術(shù)范圍小、不需要橫斷頸前肌群，可有效防止喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷等并發(fā)癥，不會(huì)影響頸部運(yùn)動(dòng)功能［6］。(4)手術(shù)切口小，皮內(nèi)用3 －0 薇喬線連續(xù)縫合，不放置頸部引流管。在術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)，細(xì)小的切口瘢痕隱蔽在頸部皮橫紋內(nèi)幾乎看不到，美容效果滿意。

手術(shù)注意事項(xiàng):(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，即術(shù)前彩超掃查、術(shù)中病理學(xué)檢查確診為甲狀腺單發(fā)腺瘤的患者。(2)采用含濃度1:20 萬腎上腺素的1% 利多卡因分層局部浸潤(rùn)麻醉。以減少出血和延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，滿足手術(shù)要求。(3)術(shù)中操作要輕柔規(guī)范，沿瘤體包膜鈍性將腺瘤完整剝除。(4)嚴(yán)密止血，在等待病理檢查結(jié)果時(shí)，密切觀察止血效果，確認(rèn)創(chuàng)面無出血后，方可縫閉甲狀腺創(chuàng)面。(5)若快速病理檢查不能確定病理性質(zhì)，或擬診為惡性病變，應(yīng)改為相應(yīng)的手術(shù)方式。

總之，我們采取局麻下切口甲狀腺腺瘤摘除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，既美觀，又達(dá)到真正微創(chuàng)，尤其適合在基層醫(yī)院開展。

［1］何萬賓30例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學(xué)分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2015，21(1):29.

［2］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:243.

［3］修乘波，修成浩，楊中勤，等. 改良小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)的研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(12):188.

［4］彭江濤，張旭.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的保護(hù)［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(10):125 －126.

［5］程新來.甲狀腺腫瘤改良小切口術(shù)的臨床療效分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(27):195 －196.