外固定架、負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣技術(shù)治療小腿復(fù)雜性損傷

宋文超 張思森 郭小磊

鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 鄭州 450003

小腿復(fù)雜性損傷常在脛腓骨開放性骨折、粉碎性骨折的同 時(shí)，合并嚴(yán)重的軟組織損傷，后期出現(xiàn)皮膚缺損、骨外露，臨床修復(fù)困難。2008 －03—2014 －06，我們應(yīng)用組合式外固定架、封閉負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣技術(shù)治療13例小腿復(fù)雜性損傷，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，其中男7例，女6例;年齡10～56歲。車禍傷11例，爆炸傷1例，擠壓傷1例。均為外傷直接導(dǎo)致脛腓骨開放性、粉碎性骨折，合并大血管損傷3例(腘動(dòng)、靜脈損傷1例，脛前動(dòng)、靜脈損傷2例)，骨外露13例。皮膚缺損大小(3～6)cm ×(5～25)cm。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)4例、內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)2例、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)1例、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣1例、橋式小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)2例、游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 軟組織的處理 常規(guī)清創(chuàng)，大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，清除創(chuàng)面污物、無生機(jī)組織及被污染組織。不能判斷是否失活的組織，暫時(shí)保留，Ⅱ期根據(jù)壞死情況再行清創(chuàng)術(shù)。大面積皮膚脫套傷，修薄為中厚皮片，行皮膚回植術(shù)。采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)處理創(chuàng)面，一般一次吸引7～12 d，根據(jù)創(chuàng)面組織壞死情況可以行多次清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流技術(shù)處理，直到創(chuàng)面的炎癥得到良好的控制，可以行皮瓣修復(fù)術(shù)。小腿復(fù)雜性損傷合并主干血管損傷影響到患肢血運(yùn)時(shí)，必須修復(fù)損傷的血管，若創(chuàng)傷部位以遠(yuǎn)肢體有兩套主干血管供應(yīng)血運(yùn)，最好同時(shí)修復(fù)，否則確保修復(fù)一條主干血管。

1.2.2 骨折的處理 術(shù)前X 光攝片檢查，必要時(shí)行CT 檢查，明確骨折情況，制定手術(shù)方案。固定方式采用組合式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定如克氏針、空心加壓螺釘?shù)?。若骨折接近或累及關(guān)節(jié)，則可選擇跨關(guān)節(jié)固定，腓骨根據(jù)情況選擇克氏針固定，或不固定腓骨。復(fù)位骨折，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，盡量保留骨折部附著軟組織。

1.3組織瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況及局部皮膚血運(yùn)情況，選擇合適的皮膚修復(fù)方法。創(chuàng)面較小，創(chuàng)面周圍局部皮膚血運(yùn)正常的，可選擇局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。局部損傷重，創(chuàng)面周圍皮膚血運(yùn)欠佳，無法應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)的可選擇帶血管蒂的島狀皮瓣、肌皮瓣修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面部位，小腿中下部創(chuàng)面可選擇內(nèi)踝上皮支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等修復(fù)，小腿上部創(chuàng)面可選擇腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)。若患肢無可供選擇的島狀皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，可選擇大腿皮瓣修復(fù)或游離移植皮瓣修復(fù)。

2 結(jié)果

13例嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷患者骨折均愈合，1例脛骨中上段粉碎性骨折延遲愈合。13例14 塊皮瓣全部成活，外固定架釘?shù)栏腥?、松?dòng)2例，經(jīng)局部引流、換藥抗感染后炎癥控制。

3 討論

3.1 骨折固定方式的選擇 小腿復(fù)雜性損傷常為高能量損傷，多為開放性骨折，合并嚴(yán)重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷或其他復(fù)合傷，處理困難，易導(dǎo)致感染、壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥［1］，要求迅速、有效、堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定。內(nèi)固定由于操作復(fù)雜，需剝離更多的軟組織，導(dǎo)致局部組織再損傷，感染機(jī)會(huì)增多，延遲愈合和骨不連發(fā)生率高，不是理想的固定方法。外固定架在下肢開放性骨折及嚴(yán)重軟組織損傷中的應(yīng)用已被證實(shí)有較好的臨床效果［2－4］，組合式外固定架采用克氏針固定，通過多個(gè)方向多根克氏針可獲得環(huán)形固定平面的多向穩(wěn)定?？耸厢樑c外固定架連成一體，牢固固定骨折塊，其固定層面可靈活調(diào)節(jié)，可行多層面固定，在三維空間上使骨折斷端堅(jiān)強(qiáng)固定［5］。我們推薦使用組合式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定如:克氏針、骨螺釘?shù)冗M(jìn)行骨折的固定。具有操作簡(jiǎn)單、不需剝離軟組織、不影響骨折端血供及便于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于骨骺未閉合的青少年患者，還可避免骨骺損傷。

3.2 創(chuàng)面修復(fù)方式的的選擇 皮瓣的選擇主要根據(jù)皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況、創(chuàng)面周圍皮膚血運(yùn)情況確定。創(chuàng)面較小、創(chuàng)面周圍皮膚血運(yùn)正常的可選用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，能順行轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)的不逆行修復(fù)。小腿上段組織缺損選擇血管蒂位于近端的小腿后側(cè)順行皮瓣，如腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的肌皮瓣等。小腿中段創(chuàng)面宜選擇蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于遠(yuǎn)端的逆行血供皮瓣，如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣［6－8］。小腿下段創(chuàng)面可選擇蒂部位于遠(yuǎn)端的逆行皮瓣或皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，如內(nèi)踝上皮支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等修復(fù)。如果受區(qū)血供條件不好，可采用大腿皮瓣修復(fù)［9］或游離移植皮瓣修復(fù)。但游離移植時(shí)對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，需衡量選擇［10］。較大的創(chuàng)面可選聯(lián)合修復(fù)。

3.3 創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用 傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥，術(shù)后易出現(xiàn)軟組織感染壞死，進(jìn)而出現(xiàn)感染灶擴(kuò)大、骨不連和骨髓炎等并發(fā)癥。自20 世紀(jì)90年代中期Fleischmann 等［11］首創(chuàng)以來，治療各種軟組織缺損或感染［12－13］療效肯定。持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓引流，徹底吸出創(chuàng)面和腔隙內(nèi)的滲液，避免積液形成，保證創(chuàng)面清潔，改善局部血液循環(huán)，消除局部組織水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合和封閉創(chuàng)面，降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生率。提高了I 期植皮的成活率，為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件。負(fù)壓控制在20 kPa 左右為宜，一般5～10 d 應(yīng)更換一次負(fù)壓封閉引流材料。

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