韓坤 孔祥濤 李靜華
河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科 新鄉(xiāng) 453000
肱骨遠端髁間骨折是一種嚴重的肘關節(jié)內(nèi)骨折,因骨折粉碎重,累及滑車、肱骨小頭、干骺端,有時還合并其他損傷,治療較為困難。雙鋼板技術治療肱骨髁間骨折,其優(yōu)良的力學特性,雙柱固定滿足早期進行功能鍛煉是術后康復的保障[1]。2009 -05—2013 -06 間,我們采用雙鋼板內(nèi)固定技術治療23例成人肱骨髁間粉碎型骨折患者,療效肯定,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組23例中男14例,女9例;年齡19~66歲,平均42.5歲,均為新鮮骨折。按照AO 分型:C1 型10例,C2 型6例,C3 型7例。致傷原因:車禍傷11例,摔傷9例,重物砸傷3例。合并傷:顱腦損傷2例,尺橈骨折1例,肋骨骨折1例,尺骨鷹嘴骨折2例,尺神經(jīng)損傷2例。開放性骨折4例均于傷后6~8 h內(nèi)手術,閉合性骨折均于入院后10 d 內(nèi)手術。
1.2 手術方法 臂叢或氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,上臂根部氣囊止血帶控制出血,患肢放于體位架傷肘屈曲90°,前臂垂于胸前。取肘后正中入路,經(jīng)肱三頭肌“舌形瓣”入路13例,頸尺骨鷹嘴V 型截骨入路10例,頸尺骨鷹嘴骨折入路2例。常規(guī)顯露尺神經(jīng)予以保護。充分顯露骨折端,清理嵌插的軟組織與積血,將粉碎的肱骨滑車、肱骨小頭及干骺端直視下復位,以克氏針臨時固定,滑車及肱骨小頭復位后沿滑車旋轉(zhuǎn)軸以AO 3.5 mm合適長度松質(zhì)螺釘行軸心固定。若干骺端明顯骨缺損則行自體髂骨植骨。對關節(jié)面粉碎者,骨折塊間不進行加壓,以免滑車狹窄變形。重建滑車及肱骨小頭后,于內(nèi)外側(cè)柱行雙側(cè)重建鋼板固定。內(nèi)側(cè)柱鋼板經(jīng)塑形后置于骨嵴,外側(cè)柱鋼板塑形后放于其外側(cè)或后外側(cè)。內(nèi)固定物均不可涉及鷹嘴窩及冠狀窩。尺骨鷹嘴截骨者及鷹嘴骨折者,行解剖復位后以克氏針張力帶技術固定。被動活動患肘關節(jié)伸屈活動度良好、無明顯肘內(nèi)外翻畸形后,若發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)于內(nèi)固定物接近,則將尺神經(jīng)前置。本組雙側(cè)鋼板垂直放置20例,平行放置2例,自體髂骨干骺端移植6例,尺神經(jīng)前移4例。術畢放松止血帶,沖洗創(chuàng)口,止血,放置引流管,縫合肱三頭腱及皮膚。合并尺橈骨骨折者術中一并行鋼板內(nèi)固定治療。
1.3 術后處理 (1)引流管術后24 h 引流量<50 mL 時拔除。(2)常規(guī)抗炎防治感染。(3)合并尺神經(jīng)損傷者術后口服甲鈷胺片治療1.5個月。(4)合并顱腦損傷者術前依會診意見??浦委?,直至平穩(wěn)后手術。(5)術后2~3 d 根據(jù)骨折固定情況,在醫(yī)師指導下行循序主被動肘關節(jié)伸屈功能訓練及前臂旋轉(zhuǎn)功能訓練。
本組23例經(jīng)術后12~36個月(平均18.5個月)隨訪,骨折于4~10個月均獲愈合,平均愈合時間6個月。根據(jù)Mayo 評分[2]系統(tǒng):優(yōu)12例,良7例,可3例,差1例,優(yōu)良率82.61%。術后繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例,另3例C3 型骨折術中行肱三頭肌“舌形瓣”入路者,術后經(jīng)積極訓練仍有輕度關節(jié)僵硬、活動受限,其中1例出現(xiàn)骨化性肌炎情況。1例年齡較大合并骨質(zhì)疏松者因內(nèi)固定物部分松動及訓練依從性差而患肘關節(jié)功能恢復不理想。4例行尺神經(jīng)前移患者,術后2~3個月內(nèi)原有尺神經(jīng)癥狀均逐漸消失,無明顯遺留肌力、感覺障礙。
切開復位內(nèi)固定被認為是肱骨遠端髁間骨折的標準治療[3]。治療目的是恢復干骺端的骨量,良好的軟組織愈合且無感染,遠端骨折塊與骨干愈合,獲得穩(wěn)定的、活動良好的關節(jié)。本組患者除個別依從性差的療效不理想外,多數(shù)經(jīng)術后早期功能訓練而獲得了良好的肘關節(jié)功能,體現(xiàn)了術后重視患肘功能康復訓練的重要性。但本組部分患者術后雖經(jīng)積極功能訓練,仍有輕度關節(jié)僵硬、活動受限??赡芘c下列因素有關:(1)肱骨髁間骨折多為粉碎性,骨與關節(jié)軟骨多已受累。(2)部分骨折未能獲得解剖復位及可靠內(nèi)固定,術后骨折穩(wěn)定性不足及關節(jié)面不平整,直接影響患肘功能訓練及恢復。(3)肘關節(jié)及周圍軟組織合并損傷較重,這些損傷的軟組織如肌肉、韌帶、關節(jié)囊等在修復過程中極易瘢痕化和粘連,加之骨折愈合有纖維組織及骨痂形成,使鷹嘴窩結(jié)構(gòu)變淺,影響了患肘關節(jié)屈伸活動。(4)外固定時間過長,忽視患肘關節(jié)早期功能訓練,錯過了鍛煉時機。(5)局部感染、炎癥,炎性瘢痕愈合、炎性滲液侵蝕致關節(jié)軟骨、韌帶破壞,關節(jié)失穩(wěn)等。值得日后總結(jié)及重視盡可能避免發(fā)生。
肱骨髁間骨折常見于老年患者,因骨質(zhì)疏松常致骨折粉碎嚴重,故對于治療具有一定挑戰(zhàn)性。近年來,多數(shù)學者一直致力于通過手術切開復位以求達到骨折的解剖復位,借助各種內(nèi)固定材料以達到穩(wěn)定可靠的固定,應用骨科微創(chuàng)技術減少醫(yī)源性損傷,從而獲得創(chuàng)傷后最大的關節(jié)活動功能恢復。雙鋼板固定合力軸接近肱骨力線軸,內(nèi)固定力學優(yōu)勢的提升,降低了發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率[4]。但在手術入路、手術方法、鋼板的選擇及放置,是否需截骨、植骨以及尺神經(jīng)位置是否需前移方面仍存在不同看法及爭議[5]。我們認為:對于AO 分型中的C1 及部分C2 型骨折,宜選用經(jīng)肱三頭肌“舌形瓣”入路或肱三頭肌兩側(cè)入路較方便手術。對C2 及C3 型骨折及尺骨鷹嘴原有完全骨折者,宜行尺骨鷹嘴截骨或經(jīng)尺骨鷹嘴入路手術。如此選擇入路,能較好地完成手術顯露及內(nèi)固定物放置,提高骨折的解剖復位率及內(nèi)固定可靠程度,為術后患肘關節(jié)早期開始功能鍛煉提供了可能。對于內(nèi)固定材料的選擇應以簡單、占位小、固定確切可靠、固定后不妨礙肘關節(jié)功能為首選。而對于手術方式的選擇應以入路直接、安全可靠、良好顯露、對周圍軟組織損傷小為考慮首選。
手術注意事項:(1)術中剝離骨折端需注意保護連接的軟組織及骨膜,最大限度保護骨折端血運。(2)雙鋼板固定前應首先利用克氏針及螺釘重建肱骨遠端關節(jié)面,將C 型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折,再以兩個垂直放置的雙鋼板重建內(nèi)外側(cè)雙柱結(jié)構(gòu)。(3)雙鋼板固定前需依從擬固定部位預先塑形,并盡量避開尺神經(jīng)放置。(4)因雙鋼板固定更符合生物力學,固定強度大,術后即可視患肘腫脹及疼痛情況盡早開始主、被動功能訓練,既獲得良好的活動度,又促進了骨折愈合。(5)關于尺神經(jīng)是否前移,應視尺神經(jīng)溝是否光滑完整,有無內(nèi)固定物刺激及尺神經(jīng)有無損傷而定[6]。我們體會,對于術前即有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)、術中發(fā)現(xiàn)累及尺神經(jīng)溝的粉碎性骨折以及術中尺神經(jīng)與內(nèi)固定物接觸較近的,應行尺神經(jīng)前移處理,除此之外,無需常規(guī)將尺神經(jīng)前移。
[1]呂一鳴,柴益民.肱骨遠端骨折手術治療進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(5):496 -498.
[2]Morrey B,An K. Functional evaluationofthe elbow. [M]//lampert R. The elbow and its disorder. 3rded. Philadelphia:WB Saunders Company,2000:74 -83.
[3]余愛玉,胡生庭,丁真奇,等. 肱三頭肌間隙入路治療肱骨髁間骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(9):847 -848.
[4]高強,吳萍,牛曉健,等. 后正中入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療肱骨下1/3 骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(3):304 -305.
[5]廖前德,趙元廷,朱勇,等.雙鋼板技術治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(4):385 -387.
[6]曾青東,方國華,陳雪榮,等.AO 雙鋼板治療肱骨髁間骨折療效分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(1):23 -24.