雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎性骨折23例療效分析

韓坤 孔祥濤 李靜華

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科 新鄉(xiāng) 453000

肱骨遠端髁間骨折是一種嚴重的肘關節(jié)內(nèi)骨折，因骨折粉碎重，累及滑車、肱骨小頭、干骺端，有時還合并其他損傷，治療較為困難。雙鋼板技術治療肱骨髁間骨折，其優(yōu)良的力學特性，雙柱固定滿足早期進行功能鍛煉是術后康復的保障［1］。2009 －05—2013 －06 間，我們采用雙鋼板內(nèi)固定技術治療23例成人肱骨髁間粉碎型骨折患者，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例中男14例，女9例;年齡19～66歲，平均42.5歲，均為新鮮骨折。按照AO 分型:C1 型10例，C2 型6例，C3 型7例。致傷原因:車禍傷11例，摔傷9例，重物砸傷3例。合并傷:顱腦損傷2例，尺橈骨折1例，肋骨骨折1例，尺骨鷹嘴骨折2例，尺神經(jīng)損傷2例。開放性骨折4例均于傷后6～8 h內(nèi)手術，閉合性骨折均于入院后10 d 內(nèi)手術。

1.2 手術方法 臂叢或氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，上臂根部氣囊止血帶控制出血，患肢放于體位架傷肘屈曲90°，前臂垂于胸前。取肘后正中入路，經(jīng)肱三頭肌“舌形瓣”入路13例，頸尺骨鷹嘴V 型截骨入路10例，頸尺骨鷹嘴骨折入路2例。常規(guī)顯露尺神經(jīng)予以保護。充分顯露骨折端，清理嵌插的軟組織與積血，將粉碎的肱骨滑車、肱骨小頭及干骺端直視下復位，以克氏針臨時固定，滑車及肱骨小頭復位后沿滑車旋轉(zhuǎn)軸以AO 3.5 mm合適長度松質(zhì)螺釘行軸心固定。若干骺端明顯骨缺損則行自體髂骨植骨。對關節(jié)面粉碎者，骨折塊間不進行加壓，以免滑車狹窄變形。重建滑車及肱骨小頭后，于內(nèi)外側(cè)柱行雙側(cè)重建鋼板固定。內(nèi)側(cè)柱鋼板經(jīng)塑形后置于骨嵴，外側(cè)柱鋼板塑形后放于其外側(cè)或后外側(cè)。內(nèi)固定物均不可涉及鷹嘴窩及冠狀窩。尺骨鷹嘴截骨者及鷹嘴骨折者，行解剖復位后以克氏針張力帶技術固定。被動活動患肘關節(jié)伸屈活動度良好、無明顯肘內(nèi)外翻畸形后，若發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)于內(nèi)固定物接近，則將尺神經(jīng)前置。本組雙側(cè)鋼板垂直放置20例，平行放置2例，自體髂骨干骺端移植6例，尺神經(jīng)前移4例。術畢放松止血帶，沖洗創(chuàng)口，止血，放置引流管，縫合肱三頭腱及皮膚。合并尺橈骨骨折者術中一并行鋼板內(nèi)固定治療。

1.3 術后處理 (1)引流管術后24 h 引流量＜50 mL 時拔除。(2)常規(guī)抗炎防治感染。(3)合并尺神經(jīng)損傷者術后口服甲鈷胺片治療1.5個月。(4)合并顱腦損傷者術前依會診意見?？浦委?，直至平穩(wěn)后手術。(5)術后2～3 d 根據(jù)骨折固定情況，在醫(yī)師指導下行循序主被動肘關節(jié)伸屈功能訓練及前臂旋轉(zhuǎn)功能訓練。

2 結(jié)果

本組23例經(jīng)術后12～36個月(平均18.5個月)隨訪，骨折于4～10個月均獲愈合，平均愈合時間6個月。根據(jù)Mayo 評分［2］系統(tǒng):優(yōu)12例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率82.61%。術后繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，另3例C3 型骨折術中行肱三頭肌“舌形瓣”入路者，術后經(jīng)積極訓練仍有輕度關節(jié)僵硬、活動受限，其中1例出現(xiàn)骨化性肌炎情況。1例年齡較大合并骨質(zhì)疏松者因內(nèi)固定物部分松動及訓練依從性差而患肘關節(jié)功能恢復不理想。4例行尺神經(jīng)前移患者，術后2～3個月內(nèi)原有尺神經(jīng)癥狀均逐漸消失，無明顯遺留肌力、感覺障礙。

3 討論

切開復位內(nèi)固定被認為是肱骨遠端髁間骨折的標準治療［3］。治療目的是恢復干骺端的骨量，良好的軟組織愈合且無感染，遠端骨折塊與骨干愈合，獲得穩(wěn)定的、活動良好的關節(jié)。本組患者除個別依從性差的療效不理想外，多數(shù)經(jīng)術后早期功能訓練而獲得了良好的肘關節(jié)功能，體現(xiàn)了術后重視患肘功能康復訓練的重要性。但本組部分患者術后雖經(jīng)積極功能訓練，仍有輕度關節(jié)僵硬、活動受限?？赡芘c下列因素有關:(1)肱骨髁間骨折多為粉碎性，骨與關節(jié)軟骨多已受累。(2)部分骨折未能獲得解剖復位及可靠內(nèi)固定，術后骨折穩(wěn)定性不足及關節(jié)面不平整，直接影響患肘功能訓練及恢復。(3)肘關節(jié)及周圍軟組織合并損傷較重，這些損傷的軟組織如肌肉、韌帶、關節(jié)囊等在修復過程中極易瘢痕化和粘連，加之骨折愈合有纖維組織及骨痂形成，使鷹嘴窩結(jié)構(gòu)變淺，影響了患肘關節(jié)屈伸活動。(4)外固定時間過長，忽視患肘關節(jié)早期功能訓練，錯過了鍛煉時機。(5)局部感染、炎癥，炎性瘢痕愈合、炎性滲液侵蝕致關節(jié)軟骨、韌帶破壞，關節(jié)失穩(wěn)等。值得日后總結(jié)及重視盡可能避免發(fā)生。

肱骨髁間骨折常見于老年患者，因骨質(zhì)疏松常致骨折粉碎嚴重，故對于治療具有一定挑戰(zhàn)性。近年來，多數(shù)學者一直致力于通過手術切開復位以求達到骨折的解剖復位，借助各種內(nèi)固定材料以達到穩(wěn)定可靠的固定，應用骨科微創(chuàng)技術減少醫(yī)源性損傷，從而獲得創(chuàng)傷后最大的關節(jié)活動功能恢復。雙鋼板固定合力軸接近肱骨力線軸，內(nèi)固定力學優(yōu)勢的提升，降低了發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率［4］。但在手術入路、手術方法、鋼板的選擇及放置，是否需截骨、植骨以及尺神經(jīng)位置是否需前移方面仍存在不同看法及爭議［5］。我們認為:對于AO 分型中的C1 及部分C2 型骨折，宜選用經(jīng)肱三頭肌“舌形瓣”入路或肱三頭肌兩側(cè)入路較方便手術。對C2 及C3 型骨折及尺骨鷹嘴原有完全骨折者，宜行尺骨鷹嘴截骨或經(jīng)尺骨鷹嘴入路手術。如此選擇入路，能較好地完成手術顯露及內(nèi)固定物放置，提高骨折的解剖復位率及內(nèi)固定可靠程度，為術后患肘關節(jié)早期開始功能鍛煉提供了可能。對于內(nèi)固定材料的選擇應以簡單、占位小、固定確切可靠、固定后不妨礙肘關節(jié)功能為首選。而對于手術方式的選擇應以入路直接、安全可靠、良好顯露、對周圍軟組織損傷小為考慮首選。

手術注意事項:(1)術中剝離骨折端需注意保護連接的軟組織及骨膜，最大限度保護骨折端血運。(2)雙鋼板固定前應首先利用克氏針及螺釘重建肱骨遠端關節(jié)面，將C 型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折，再以兩個垂直放置的雙鋼板重建內(nèi)外側(cè)雙柱結(jié)構(gòu)。(3)雙鋼板固定前需依從擬固定部位預先塑形，并盡量避開尺神經(jīng)放置。(4)因雙鋼板固定更符合生物力學，固定強度大，術后即可視患肘腫脹及疼痛情況盡早開始主、被動功能訓練，既獲得良好的活動度，又促進了骨折愈合。(5)關于尺神經(jīng)是否前移，應視尺神經(jīng)溝是否光滑完整，有無內(nèi)固定物刺激及尺神經(jīng)有無損傷而定［6］。我們體會，對于術前即有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)、術中發(fā)現(xiàn)累及尺神經(jīng)溝的粉碎性骨折以及術中尺神經(jīng)與內(nèi)固定物接觸較近的，應行尺神經(jīng)前移處理，除此之外，無需常規(guī)將尺神經(jīng)前移。

［1］呂一鳴，柴益民.肱骨遠端骨折手術治療進展［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(5):496 －498.

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［5］廖前德，趙元廷，朱勇，等.雙鋼板技術治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(4):385 －387.

［6］曾青東，方國華，陳雪榮，等.AO 雙鋼板治療肱骨髁間骨折療效分析［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(1):23 －24.