田園 邱敬濤
1)鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院超聲科 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 鄭州450014
美克爾憩室是常見的先天性消化道畸形,為胚胎發(fā)育時期中腸卵黃管退化不全形成的與小腸相通的管狀或囊狀殘留物,男女之比為3~4:1。發(fā)病率1%~3%,僅約4%患者會出現(xiàn)臨床癥狀[1],常因發(fā)生炎癥、出血、壞死穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時以急腹癥就診[2]。2010 -01—2014 -12,我院共手術(shù)治療15例美克爾憩室并發(fā)憩室炎、潰瘍出血、穿孔、腸梗阻患兒,現(xiàn)對其術(shù)前的超聲特點及臨床資料進行回顧性分析,探討高頻超聲在對病的診斷價值。
1.1 一般資料 本組15例患兒均經(jīng)手術(shù)和病理血檢查確診。男12例,女3例;年齡2~9歲,平均5歲。有便血史8例,疑似闌尾炎入院6例,因腸梗阻入院1例。
1.2 研究方法 使用GE logic -7 型,PHLIPS IU -22 型彩色多普勒超聲診斷儀,8~12 MHz、7~12 MHz 高頻線陣探頭。患兒仰臥位,充分暴露腹部??摁[患兒給予適量鎮(zhèn)靜劑,常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)。重點觀察臍周及右下腹有無異常增厚管狀或淚滴狀囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系,描述其內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、周邊腹膜是否增厚、局部有無積液及有否腸系膜淋巴結(jié)腫大等征象。
15例患兒中,10例于右下腹或臍周圍探及一管狀結(jié)構(gòu),壁較厚,0.3~0.7 cm,體積5.8 cm×1.7 cm~1.4 cm×0.8 cm。自內(nèi)向外,管壁呈高-低-高間斷回聲、與正常腸壁結(jié)構(gòu)相似,其中最內(nèi)層呈皺褶樣,中層厚薄不一,外層高回聲與周邊腸壁高回聲相延續(xù),多方位掃查,該結(jié)構(gòu)始終顯示一端為盲端,另一端連于回腸。持續(xù)觀察可因周圍腸管蠕動而出現(xiàn)位置變化,但無明顯自身蠕動。彩色多普勒顯示管壁血流豐富,超聲診斷為美克爾憩室炎。1例患兒腸套疊橫切面呈厚壁小囊腔,囊壁厚約0.3~0.7 cm,囊腔約0.5 cm ×0.7 cm 大小,縱斷面呈厚壁管狀結(jié)構(gòu),一端為盲端,另一端與回腸腔相通。盲端可見積液,診斷為美克爾憩室并腸套疊。1例于右下腹探及一囊狀結(jié)構(gòu),范圍內(nèi)4.0 cm×2.3 cm,壁較薄,0.2~0.3 cm,但仍能分辨腸壁樣層次。囊腔張力高,其內(nèi)可見絮狀低回聲沉積,診斷:(1)腸重復(fù)畸形。(2)美克爾憩室囊狀擴張。3例未見典型管狀結(jié)構(gòu),均誤診為闌尾周圍膿腫,術(shù)后證實為憩室穿孔所致腹腔膿腫。與手術(shù)及病理結(jié)果比較,本組高頻超聲對小兒美克爾憩室并發(fā)癥的診斷符合率為73.3%(11/15)。
美克爾憩室是位于回腸末端的真性憩室,一般距回盲瓣20~100 cm 處。憩室一端連于回腸壁,一端為盲端?;组_口于回腸對系膜緣。有獨立的血液供應(yīng),呈圓柱形或圓錐形。少數(shù)因憩室頸狹窄,引流不暢而擴張成囊狀,其組織結(jié)構(gòu)與回腸相同,唯肌層較薄。
既往本病依賴于99 mTc 掃描協(xié)助診斷。因99 mTc 對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力,使局部放射性濃聚,而出血的憩室內(nèi)常伴有異位胃黏膜,故可診斷,但存在假陽性和假陰性結(jié)果。假陽性常見于腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸重復(fù)畸形合并消化道出血患者。假陰性則主要因為憩室內(nèi)無異位胃黏膜或胃黏膜過少[3]。
由于美克爾憩室的壁解剖結(jié)構(gòu)與周圍正常腸管相似,所以對于單純憩室而不出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,超聲檢出有一定困難。當(dāng)發(fā)生合并癥時,出現(xiàn)癥狀,才進一步診治。文獻[4]報道,50%~70%美克爾憩室黏膜為小腸黏膜組織,其內(nèi)也可有各種迷走組織,如胃黏膜、胰腺組織等。因這些迷走組織可以分泌鹽酸或消化酶,腐蝕憩室壁,進而出現(xiàn)自身管壁炎癥、潰瘍出血,甚至穿孔。兒童是美克爾憩室出現(xiàn)并發(fā)癥的多發(fā)群體,因此,當(dāng)患兒曾有闌尾炎、下消化道出血、腸梗阻等病史,超聲顯示下腹部異常增厚管腔呈囊袋樣結(jié)構(gòu),應(yīng)首先考慮到本病的可能,尤其伴有臍茸、臍竇等卵黃管殘留的臍部表現(xiàn)時更提高診斷準確率[5]。患兒如果便血伴有腹痛,應(yīng)注意與胃腸型紫癜鑒別,后者除實驗室檢查異常外,常于腹部探及腸壁均勻性增厚,且多出現(xiàn)在左下腹的結(jié)腸。
美克爾憩室位于右下腹,當(dāng)并發(fā)憩室炎甚至穿孔形成腹腔膿腫時需要與急性闌尾炎鑒別。憩室橫切面多較闌尾寬,管壁較闌尾壁厚,不管是正常闌尾還是腫脹闌尾,其近端開口均位于盲腸,而憩室開口位于回腸。穿孔后鑒別點關(guān)鍵在于,對于殘留部分管腔者若可追溯到回腸端,則可診斷憩室穿孔。若追溯到盲腸則為闌尾穿孔。但部分病例管壁模糊,管腔潰爛,僅存在局限性腹腔膿腫表現(xiàn),故難以鑒別。
美克爾憩室擴張呈囊狀者較少見,不易與囊狀腸重復(fù)畸形鑒別。
超聲在術(shù)前可診斷部分美克爾憩室,但并發(fā)腸套疊或腸梗阻時會掩蓋憩室病變,憩室較小或腸氣較多時超聲易漏診。因此我們應(yīng)用高頻超聲探頭對病變部位仔細連續(xù)掃查,同時提高對本病的認識,了解其并發(fā)癥聲像圖的不同表現(xiàn),其與周圍腸管的關(guān)系,一定能夠提高超聲對美克爾憩室的術(shù)前檢出率。
[1]Samain J,Maeyaert S,Geusens E,et al. Sonographic fingds of meckel’s diverticulitis[J].JBR-BTR,2012,95(2);103.
[2]呂福林,畢玉華,張予文.小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:512 -513.
[3]Baysoy G. Balamtekin N,Uslu N,et al. Double helerotopic pancreas and meckel’s diverticulum in a child:do they have a common origin[J].Turk J Pediatr,2012,2(3):336 -338.
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[5]錢蘊飛,徐智章. 超聲診斷學(xué)[M]. 西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:436 -437.