16例特殊類型膽脂瘤型中耳乳突炎診治體會

王志剛 張鐳

河南開封市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 開封 473000

膽脂瘤型中耳乳突炎是慢性化膿性中耳炎的一種亞型，通常表現為膿性耳漏、聽力下降等，無法用保守方法治愈。手術治療有完璧式，聯(lián)合徑路，乳突根治等。2006 －10—2012 －10 間，我們對16例特殊類型膽脂瘤型中耳乳突炎患者行外耳道入路手術，現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以期提高其診斷率以及治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中男4例，女12例;年齡9～52歲，中位年齡36歲。病史1～3 a。臨床表現:膿血或膿性耳漏16例(均無明顯臭味)，間斷性耳悶9例，持續(xù)性聽力下降3例，低頻耳鳴3例，高頻耳鳴1例。檢查:外耳道有膿性分泌物，清理后見外耳道后壁或后上壁有肉芽生長，摘除肉芽鼓膜正常(5例曾數次在數家醫(yī)院門診摘除肉芽)，全部病例曾按外耳道炎給予口服、滴藥、理療等治療。電測聽:聽力正常10例。傳導性聾5例:氣骨導差10～20 dB 2例，20～40 dB 3例?；旌闲悦@1例，語言頻率骨導均值25 dB，氣骨導差均值20 dB。聲導抗:13例為A 型圖(外耳道息肉摘除后)，3例為As 型圖。CT:外耳道、上鼓室占位性病變9例，單純上鼓室占位性病變7例(外耳道肉芽已摘除)，乳突沒有炎癥或有極輕微的黏膜增厚。

1.2 治療方法 全身麻醉后耳上橫切口取顳肌筋膜晾干備用。行耳內切口，剝離外耳道后壁皮膚、越過肉芽生長皮膚缺損處至鼓環(huán)，電鉆自肉芽生長處磨起，逐步擴大，暴露出肉芽、膽脂瘤。按病變大小擴大術區(qū)，能完全取出膽脂瘤時停止擴大術區(qū)，徹底清除病變。11例完全清除未觸及聽骨鏈的病變組織，2例病變組織觸及聽骨鏈未造成破壞，單純清除病變，3例砧骨破壞行聽骨鏈重建。將破壞的砧骨修整為一端窩裝、一端Y 型，橋結于鐙骨頭、錘骨柄。取外耳道軟骨修整后嵌入缺損處電鉆磨出的骨槽內。重建上鼓室外側壁及外耳道后壁。修剪顳肌筋膜貼敷于軟骨上，外耳道皮膚覆蓋。碘仿紗條填塞10 d 后取出。病變送病理檢查。

2 結果

病理檢查16例均為膽脂瘤，包膜完整，9例伴有肉芽。13例單純清除病變、修補外耳道骨壁，3例行聽骨鏈重建，2例抽出紗條后見鼓膜緊張部出現小米粒大小穿孔，外耳道少量稀薄分泌物滲出，清理換藥1 周后穿孔愈合。隨訪6～18個月，全部干耳。電測聽:12例正常，3例氣骨差20～40 dB，術后10～15 dB，1例語言頻率骨導均值25 dB，氣骨差10 dB。全部病例取外耳道軟骨修整后重建上鼓室外側壁及外耳道后壁，術后外耳道形態(tài)均正常。3例低頻耳鳴患者耳鳴消失，1例高頻耳鳴患者耳鳴強度減輕。

3 討論

3.1 病因 膽脂瘤型中耳炎先天性者罕見，獲得性者占98%［1－2］。中耳炎癥時，炎性病變可造成鼓膜向內粘連形成內陷袋，炎癥同時浸潤、刺激內陷袋內鱗狀上皮致其過度增生、凋亡、角化脫落，堆積在局部。隨著堆積的角化上皮積累增多，各種溶骨性化學物質和炎性介質、細胞因子的產生，壓迫、破壞局部鼓膜、骨質吸收，侵入中耳腔形成膽脂瘤。既往臨床公認的病理機制學說有:內陷袋學說;上皮移行學說;基底細胞層過度增生學說及化生理論［3］。但鼓膜完整表現為外耳道炎的中耳膽脂瘤發(fā)病機制不能用以上學說來解釋。

分子生物學發(fā)展為膽脂瘤型中耳乳突炎的發(fā)病機制研究提供便利的條件。組織學觀察認為，膽脂瘤由三部分構成:膽脂瘤上皮、囊內容物、膽脂瘤基質。膽脂瘤上皮由角化鱗狀上皮構成，由外至內依次為基底層、棘層、顆粒層、角化層四層。膽脂瘤基質主要為膽脂瘤外周部分，由肉芽組織和炎癥侵犯的上皮下結締組織構成。目前，關于引起鱗狀上皮增殖、骨質破壞機制方面的研究表明，局部炎癥反應在膽脂瘤及肉芽的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用［4］。有報道提示，局部炎癥在膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用［5］。本組病例主要表現為外耳道炎，鼓膜正常，術中見膽脂瘤囊袋完整，從外耳道破壞處向上膨脹性生長，外耳道炎在此類疾病中的發(fā)病過程中可能起著重要的作用。積極治療外耳道炎對此類疾病有預防作用。

3.2 診斷 中耳膽脂瘤患者的首要癥狀之一是聽力下降［6］，檢查多伴有松弛部或緊張部穿孔。但本組病例多表現為膿血或膿性耳漏，鼓膜無穿孔，聽力大部分正?；蛳陆挡幻黠@，均按外耳道炎進行過治療，包括口服藥物、外耳道滴藥、理療。5例曾數次在不同醫(yī)院門診摘除肉芽等的治療。由于鼓膜完整，聽力下降不明顯造成了誤診，須與化膿性中耳炎、外耳道膽脂瘤、外耳道炎相鑒別［7］。頑固性外耳道炎及反復性肉芽生長應該檢查其原因。盡管許多種機制均可導致膽脂瘤的產生［8－9］，但骨質破壞是其恒定特性。高分辨率CT 掃描可顯示中耳細小軟組織塊影及外耳道、中耳腔的骨質破壞，是其重要診斷方法。其誤診原因，一是先入為主的習慣性思維，二是此組病例的的特殊性，三是未行顳骨CT 檢查。長期不易治愈的外耳道炎應尋找其原因，以免誤診、誤治。

3.3 治療 膽脂瘤型中耳炎［10］是目前耳科學中常見而又棘手的疾病，雖手術治療原則一致，但療效受到很多因素的影響［11］，如患者年齡、醫(yī)師水平與技術方法，鼓膜穿孔大小，中耳有無活動性炎癥及咽鼓管功能等。不同病變情況采取不同手術方法，王元風［12］采用3 種手術方式對一期鼓室成形進行比較，認為以外耳道—乳突聯(lián)合進路方法為優(yōu)。

膽脂瘤型中耳炎手術可徹底清除病變，改善通氣引流條件，提高聽力恢復功能，手術方式應根據病情加以選擇。我們按照病變范圍進行手術，在確保病變徹底清除的基礎上，保留乳突氣房，盡量縮小手術范圍，減小創(chuàng)傷，有利于術后修補、恢復原來的解剖結構和功能。

我們均經過外耳道入路采用耳內切口，其優(yōu)點是:(1)便于直接暴露和切除病變。(2)獲得一個幾乎垂直于鼓膜的管狀視野，更方便于中耳操作。(3)創(chuàng)傷最小，保留正常乳突氣房結構，便于觀察中耳結構，利于聽骨鏈成形。張志鋼［13］依據錘砧關節(jié)與膽脂瘤的位置，將上鼓室膽脂瘤分為I 型和II 型，I 型為膽脂瘤范圍僅達錘砧關節(jié)表面，而未累及錘砧關節(jié)。II 型為膽脂瘤侵蝕范圍超過錘砧關節(jié)達上鼓室前間隙且錘砧關節(jié)受累。本組資料I 型病例13例，II 型3例，I 型病例需早期診斷和治療，減小創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生。

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