后路手術(shù)治療退行性腰椎滑脫的療效分析

李建甫

鄭州頤和醫(yī)院骨科 鄭州 450047

退行性腰椎滑脫(DLS)系由于長(zhǎng)期的椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍韌帶的退變、松弛而導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為上位脊椎向前、向后或向側(cè)方發(fā)生滑移。在諸多因素中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在退行性骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)后，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，導(dǎo)致脊椎間關(guān)節(jié)對(duì)抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎(chǔ)。多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，總發(fā)病率為8. 7%［1］。2013 -07—2014 -12，我們對(duì)56例DLS 采用后路全椎板切除減壓、置入裝有自體松質(zhì)骨的cage 椎間融合及椎弓根釘內(nèi)固定治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男20例，女36例;年齡42～85歲，平均53.5歲。病程3～22 a，平均4.5 a。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)全部患者癥狀體征及影像學(xué)檢查支持DLS 的診斷。(2)進(jìn)行性加重者的神經(jīng)功能障礙。(3)癥狀反復(fù)發(fā)作，并且經(jīng)正規(guī)治療3個(gè)月以上未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。(4)出現(xiàn)大小便功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙。(2)急性感染。(3)重度骨質(zhì)疏松。(4)罹患惡性腫瘤。(5)嚴(yán)重心肺疾患。(6)重度肥胖者。(7)精神病患者。(8)未按規(guī)定復(fù)診，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判定者。影像學(xué)資料:腰椎MRI 顯示腰椎滑脫伴腰椎管狹窄者36例，伴腰椎間盤突出30例，CT 提示伴有后縱韌帶或椎間盤鈣化9例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，取俯臥位。以融合節(jié)段為中心作后正中切口，長(zhǎng)度依據(jù)融合節(jié)段數(shù)量而定，逐層切開(kāi)，顯露出融合節(jié)段的上下椎體、雙側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板。在C 型臂X 線機(jī)透視下于上下2個(gè)椎體椎弓根內(nèi)準(zhǔn)確置入4 枚椎弓根釘，將椎板及黃韌帶切除，充分暴露硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根。將減壓咬出的椎板和棘突修整為3 mm左右的顆粒骨備用。在保護(hù)好硬脊膜及神經(jīng)根的情況下，將椎間盤的髓核組織清取干凈，刮除終板下軟骨，以生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙。確定已徹底清除椎間盤，減壓完成后，根據(jù)椎體脫位的嚴(yán)重程度預(yù)彎連接棒。在一側(cè)固定的情況下，復(fù)位另一側(cè)，同理完成雙側(cè)復(fù)位，上緊螺釘螺母，使椎體完成復(fù)位。將備好的顆粒骨部分植入椎間隙前方的1/3～1/2處并壓實(shí)，剩余骨粒放入大小合適的cage 內(nèi)，2 枚大小適宜的椎間融合器(cage)置入椎間隙內(nèi)，確保其后緣低于椎體后緣3 mm以上。再次檢查硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根無(wú)受壓跡象，最后螺釘加壓固定，安置橫梁?！癈”型臂透視觀察椎體復(fù)位、植骨和融合器的植入情況。術(shù)野沖洗，放置引流，縫合切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA 評(píng)分)［2］。術(shù)前、術(shù)后1 d 以及末次隨訪進(jìn)行JOA 評(píng)分(29分)。JOA RR(評(píng)分改善率)=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29 -術(shù)前評(píng)分)×100%，RR≥75%為優(yōu)，50%≤RR ＜75%為良，25%≤RR ＜50%為中，RR ＜25%為差。評(píng)定植骨融合率的標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)有連續(xù)的骨小梁存在于植骨與橫突間或椎體間，椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°為植骨融合。(2)若存在于植骨與橫突間的骨小梁觀察不清，然而椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°為植骨可能融合。(3)若融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，且椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＞4°為未融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以(±s)形式表示，手術(shù)前后JOA 評(píng)分比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組獲6～12個(gè)月的隨訪，2例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，用0 號(hào)線連續(xù)縫合，術(shù)后給予臥床局部加壓等處理均于拆線前愈合。本組手術(shù)時(shí)間(130 ±18.2)min，術(shù)中出血量(400 ±91.69)mL，引流量(334.89 ±89.98)mL。根據(jù)融合率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，均于9個(gè)月內(nèi)融合，融合率為100%，且無(wú)螺釘斷裂和cage 移位沉陷。JOA 評(píng)分術(shù)前(10.5 ±1.5)分，末次隨訪時(shí)為(25.6 ±3.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。JOA RR:優(yōu)30例，良21例，中5例，優(yōu)良率91.07%。

3 討論

3.1 椎管減壓術(shù)的意義 腰椎滑脫的椎管減壓針對(duì)腰椎滑脫患者所伴有的神經(jīng)受壓牽拉或激惹癥狀，必須進(jìn)行徹底的減壓才能保證術(shù)后神經(jīng)癥狀的緩解。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍合理，不但不影響脊柱的穩(wěn)定性，還可避免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)水腫。

3.2 腰椎滑脫的內(nèi)固定方法 有效的內(nèi)固定是腰椎滑脫術(shù)中復(fù)位的關(guān)鍵，也是術(shù)后防止再滑脫、維持脊柱穩(wěn)定、保障植骨融合的關(guān)鍵。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)很多，可使三柱同時(shí)固定，以便矯正和防止畸形。內(nèi)固定的使用可顯著提高融合率，不足之處為沒(méi)有顯著改善臨床療效，原因?yàn)閮?nèi)固定都是起臨時(shí)性的作用，而重建脊柱穩(wěn)定的根本方法是植骨融合。

3.3 注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn) (1)注意植骨床的處理:不僅要徹底切除椎間盤，還應(yīng)徹底刮除周圍纖維環(huán)，特別是前側(cè)纖維環(huán)的刮除注意保留骨性終板以達(dá)到有效融合理想的生物力學(xué)基礎(chǔ)。(2)選擇型號(hào)合適的cage，使置入的cage 低于椎體后緣2～3 mm。椎間雙cage 置入的優(yōu)點(diǎn):(1)維持椎體生理曲度及維持椎間合適的高度。(2)cage 上下面的鋸齒樣結(jié)構(gòu)，可增加摩擦力，以使其維持在正確位置而不移動(dòng)。(3)不易吸收、移位，穩(wěn)定性好，可防止椎間塌陷，提高融合率。(4)生物相容性好，無(wú)磁性，不足影響MRI 檢查。(5)避免了單cage 應(yīng)力集中、融合器下沉、移位的危險(xiǎn)因素。cage 的缺點(diǎn):(1)鈦金屬合金材料的cage因?yàn)閺椥阅Ａ窟^(guò)高，易致應(yīng)力集中、椎體切割、cage 下沉。(2)cage 雖然是自體骨植入但骨量相對(duì)較少。Togawa［4］研究發(fā)現(xiàn)cage 內(nèi)植骨成活的同時(shí)也可能存在骨壞死。(3)在骨與cage 融合面由于微動(dòng)的存在，妨礙了正常骨的長(zhǎng)入融合。(4)價(jià)格相對(duì)昂貴。

3.4 腰椎滑脫追求復(fù)位的理由 (1)復(fù)位可使腰椎正常生物力學(xué)得以恢復(fù)，維持骶角與身體重心線的正常關(guān)系?；撟刁w間有效植骨接觸面積有所增加，可增加植骨融合率［5］。(2)復(fù)位可恢復(fù)矢狀徑減少所致椎管狹窄基礎(chǔ)，減輕神經(jīng)根牽拉癥狀，增加椎體間植骨接觸面積。(3)可矯正腰骶后凸畸形，改善腰椎外觀［6］。但注意不能強(qiáng)求復(fù)位，以免增加新的神經(jīng)根癥狀。

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