兒童過敏性紫癜性腎炎87例臨床病理分析

譚儒省，徐心坦

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科）

兒童過敏性紫癜性腎炎87例臨床病理分析

譚儒省，徐心坦

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科）

目的探討兒童過敏性紫癜性腎炎患者的臨床表現、病理特點及其相關性。方法回顧性總結分析經臨床及腎活檢確診為過敏性紫癜性腎炎的87例患兒的臨床表現及病理特點。結果紫癜性腎炎87例，平均年齡為8.63歲。其臨床表現多樣化，血尿和蛋白尿43例，占49.4%；其次為腎病綜合征型22例，占25.3%；腎臟病理分級以Ⅲ和Ⅱ級最為常見，分別為41例（47.1%）、39例（44.8%）。免疫病理方面IgA者?者41例，占47.1%，?者30例，占34.5%。單純IgA陽性者12例，占13.8%；合并IgG沉積者5例，占5.7%；合并IgM的沉積者39例，占44.8%；合并補體C3沉積者70例，占80.5%。結論紫癜性腎炎在兒童發(fā)病率高，危害性較大。其臨床表現及病理改變多種多樣，臨床疑似紫癜性腎炎患者建議腎活檢以明確診斷。

過敏性紫癜性腎炎；腎活檢；臨床分析

過敏性紫癜（HSP）是兒童最常見的系統(tǒng)性血管炎[1]，可累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟。出現腎臟損害時，稱為過敏性紫癜性腎炎（HSPN），是HSP最嚴重的并發(fā)癥，也是兒童最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。除皮膚紫癜外，常表現為血尿、蛋白尿、水腫，部分伴有高血壓、腎功能不全等。國內對HSPN患者行腎活檢病理學檢查發(fā)現，幾乎100%的患者有不同程度腎損害。其臨床和病理表現輕重不一，預后不盡相同?，F回顧性總結2008年1月—2013年12月經臨床及腎活檢確診為過敏性紫癜性腎炎的87例患兒的臨床表現及病理特點，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料紫癜性腎炎87例患兒中，男性50例、占57.5%；女性37例，占42.5%，男女比約為1.35∶1?；純耗挲g最大者14歲，最小者3歲，平均年齡8.63歲?；颊呔械湫偷钠つw紫癜，以雙下肢皮膚紫癜最多見，伴腹痛者55例，占63.2%，關節(jié)痛26例，占29.9%，消化道出血15例，占17.2%?；純河星膀尯粑栏腥?6例，占52.9%，患兒為食物或藥物過敏后發(fā)病13例，占14.9%。所有患者均有不同程度的血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水腫、血壓升高、腎功能異常。患者在紫癜出現后1個月內發(fā)生腎損害72例，占82.8%，患者紫癜出現后半年內發(fā)生腎損害86例，占98.8%，僅1例患者在紫癜半年后1年內出現血尿、蛋白尿。

病例入選標準為：1）有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關節(jié)癥狀。2）腎小球源性血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水腫、高血壓和腎功能不全。3）腎活檢符合紫癜性腎炎的表現。臨床排除特發(fā)性血小板減少性紫癜、狼瘡性腎炎、抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎、乙肝病毒相關性腎炎等疾病。

臨床分型[2]：根據其臨床表現分為：1）孤立性血尿型。2）孤立性蛋白尿型。3）血尿和蛋白尿型。4）急性腎炎型。5)腎病綜合征型。6)急進型腎炎型。7)慢性腎炎型。

1.2 方法腎臟病理檢查：所有患兒均經監(jiān)護人知情同意后，行B超指引下腎穿刺活檢術。腎組織行光鏡HE、PAS、PASM、Masson染色及免疫病理(IgA、IgG、IgM、C1q、C3、C4、Fra)檢查。光鏡下腎小球數至少5個。病理分級[2]：Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生；Ⅲ級：系膜增生伴有<50%腎小球新月體形成或節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級：系膜增生，50%～75%腎小球有上述病變；Ⅴ級：系膜增生伴>75%腎小球有上述病變；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級病變均根據其病變范圍分為：（a）局灶或節(jié)段；（b）彌漫性。腎小管間質病理分級[3]：+：輕度腎小管變形擴張；?：腎間質纖維化、腎小管萎縮<20%，散在和（或）彌漫性炎癥細胞浸潤；?：腎間質纖維化，腎小管萎縮占30%，散在和（或）彌漫性炎癥細胞浸潤；?：腎間質纖維化，腎小管萎縮>50%，散在和（或）彌漫性炎癥細胞浸潤。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0軟件。所獲數據采用方差分析、t檢驗χ2檢驗。

2 結果

2.1 免疫病理IgA強度及形態(tài)分布87例患者均有IgA于系膜區(qū)沉積，少數患者伴有毛細血管壁沉積；強度范圍為＋～。其中以?者41例，占47.1%，?者30例，占34.5%。+者5例，占5.7%，者11例，占12.6%。IgA沉積形態(tài)可見團塊狀、分支狀、粗顆粒狀等。

2.2 免疫病理類型分布單純IgA陽性者12例，占13.8%；合并IgG沉積者5例，占5.7%；合并IgM的沉積39例，占44.8%；合并補體C3沉積者70例，占80.5%，其部位、形態(tài)及強度與IgA相似。未見合并C1q陽性者。

2.3 病理類型分布87例患者腎臟病理改變涵蓋了多種病理類型；以Ⅲ和Ⅱ級最為常見，分別為41例（47.1%）、39例（44.8%）。Ⅳ級、Ⅰ級和Ⅴ級分別有4例、2例和1例；未見Ⅵ級膜增生性腎小球腎炎患兒。2.4臨床分型分布血尿和蛋白尿型最為常見，43例，占49.4%；腎病綜合征型22例，占25.3%；孤立性血尿型為8例，占9.2%；孤立性蛋白尿型2例，占2.3%；急性腎炎型10例，占11.5%；急進型腎炎型2例，占2.3%；未見慢性腎炎型。

2.5 臨床與病理關系的分析孤立性血尿患兒，病理上主要見于Ⅱ級和Ⅲ級，分別為5例和3例；孤立性蛋白尿者少見，僅見于Ⅰ級；總體上孤立性血尿或蛋白尿者病理改變較輕；血尿和蛋白尿型、腎病綜合征型、急性腎炎型患兒，可見于多種病理類型，其主要為Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅳ級亦有少量分布；急進型腎炎者，見于Ⅳ級和Ⅴ級各1例。未見慢性腎炎型患兒，病理分級中亦未見到Ⅵ級患者。不同臨床分型之間病理分級比較，有顯著性差異(P<0.01)。

2.6 腎小管間質病變的組織學分級結果腎小管間質病變的組織學分級結果：(-)級4例，占32.38%;(+)級38例，占60.95%；(?)級39例，占5.71%;(?)級6例，占0.95%。孤立性血尿組主要為(-)、（+）或（?），孤立性蛋白尿者見于（-）或（+），血尿及蛋白尿組以(+)、（?）為主，腎病綜合征組雖大多呈（?）或(+)級改，所有患者均未見()級改變。各組間比較有顯著性差異(P<0.01)。

3 討論

HSP是以全身小血管炎為主要改變的兒童常見病，主要表現為皮膚過敏性紫癜、腹痛、血尿或蛋白尿、關節(jié)痛[4]。HSPN是HSP的常見并發(fā)癥，據報道其在HSP中的發(fā)生率為15%～62%[5]，而其受累的嚴重程度直接影響患者病程和預后。長期隨訪發(fā)現20%以上的患者進入終末期腎病[6]。HSPN主要影響10歲以下的兒童，85%HSPN發(fā)生在起病后4周內，97%在6個月內?；颊咂骄挲g8.63歲，患者HSPN發(fā)生在紫癜出現后1個月內72例，占82.8%，患者發(fā)生在半年內86例，占98.8%，與文獻報道相符。因此，HSP患兒即使尿液分析正常也應至少隨訪6個月，最好在1年以上。

感染是HSP最常見的誘因，多數在上呼吸道感染兩周后發(fā)病，常見的致病菌為鏈球菌。食物、藥物、花粉等亦可作為致敏因素，使敏感者機體產生變態(tài)反應，引起血管炎癥而發(fā)病?；純河星膀尯粑栏腥?6例，占52.9%，患兒為食物或藥物過敏后發(fā)病13例，占14.9%。而HSPN的發(fā)病機制目前認為主要是由于含IgA1的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)、內皮下或上皮下沉積所致[7]。

HSPN的臨床表現各異，分型多種多樣。本組以血尿和蛋白尿型最為常見，其次為腎病綜合征型、急性腎炎型、孤立性血尿型，孤立性蛋白尿型、急進型腎炎型及慢性腎炎型較為少見。腎活檢病理學檢查是判斷HSPN是否存在及腎損害程度的標準。其腎臟病理改變：免疫熒光主要表現為IgA或以IgA為主沉積于腎小球系膜區(qū)，少數可同時呈毛細血管壁陽性；光鏡下可見不同程度的腎小球系膜細胞增生和基質增多，也可出現毛細血管內增生，甚至毛細血管襻壞死、新月體形成、腎小球硬化等多種病理改變；腎小管可見上皮細胞顆粒及空泡變性，蛋白或紅細胞管型，甚至腎小管萎縮；間質可見單核淋巴細胞浸潤或水腫、纖維化等；部分血管表現為管壁增厚、管腔狹窄，部分患者可見纖維素樣壞死，同原發(fā)性IgA腎病類似。免疫熒光檢查結果顯示，所有患者均IgA陽性，多數患者伴C3陽性，部分合并IgM或IgG沉積。報道研究認為，HSPN患兒的IgA或免疫復合物主要通過旁路途徑，其次通過甘露糖-凝集素途徑激活補體，而過量的補體激活導致腎損害，這一點可解釋大部分HSPN患者存在不同程度的C3沉積。本組患者中病理分級以Ⅱ和Ⅲ級最為常見，不同臨床分型中其病理分級也不相同，孤立性血尿患兒病理上主要見于Ⅱ級和Ⅲ級；孤立性蛋白尿者少見，僅見于Ⅰ級，即腎小球輕微異常，病理改變相對較輕；血尿和蛋白尿型、腎病綜合征型、急性腎炎型患兒可見于多種病理類型，其主要為Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅳ級亦有少量分布；急進型腎炎者見于Ⅳ級和Ⅴ級各1例。提示臨床表現不能預測腎臟病理形態(tài)改變，但病理損傷越重則蛋白尿越嚴重。在預后方面，臨床表現尤其是腎功能對于預后有決定作用[8]；病理方面，腎小管間質病變比腎小球病變更重要，尤其是間質纖維化、腎小管萎縮等都是影響預后的重要因素。我們也發(fā)現隨著患者臨床癥狀的加重，其間質病變呈加重趨勢?？傊谂R床工作中，對皮膚紫癜伴有尿檢異常的患兒應高度警惕紫癜性腎炎的發(fā)生，而對某些尚未明確病因的腎小球疾病，也應詳細追問此前有無過敏性紫癜病史，以免延誤病情。既往曾認為紫癜性腎炎的預后一般較好，Kawasaki等[9]對251例HSPN患兒長期隨訪，腎衰發(fā)生率在起病后10年為6%，15年為11%，所以不能忽視HSPN長期腎臟損害。建議對HSPN患者長期規(guī)律監(jiān)測蛋白尿和腎功能情況。對于嚴重的HSPN患者，積極的治療包括聯(lián)合多種藥物及血漿置換，已被證明可有效地改善蛋白尿和嚴重的組織學病變。然而，詳細研究HSPN的發(fā)病機制和開展對HSPN患兒的雙盲隨機研究仍是必要的。

[1]Trnka P.Henoch-Schnlein purpura?in children[J].JPaediatr Child Health,2013,49(12):995-1003.

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[3]黃松明,李秋,郭艷芳.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）解讀二[J].中華兒科雜志,2009,12:914-916.

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The C lin icopa tho logic Analysis of 87 Child ren Patien tsw ith H enoch-Schn lein Pu rpu ra Neph ritis

Tan Rusheng，Xu Xintan
（Juye County People’sHospital,Juye 274900,Shandong;Jining MedicalCollege,Jining272000,Shandong)

ObjectiveTo study the clinicalmanifestation,pathological features and their correlation in children patientswith Henoch-Sch?nlein purpura nephritis.MethodsThe clinicopathological data of 87 biopsy-proven cases of HSPN from Jan.2008 to Dec.2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe average age of the patientswas 8.63± 2.71 yearsold.Clinically,hematuriaand proteinuriawas themostcommon clinical type(43，49.4%),followed by nephrit?ic syndrome(22，25.3%).Themajority of pathological changesof HSPN w ere gradeⅢw ith 41 cases(47.1%)andⅡw ith 39 cases(44.8%).The IgA fluorescence intensity of?was themostcommon seen in HSPN,accounting for 47.1%and?was the next in order,accounting for 34.5%.Immunopathological results showed thatmerely staining of IgA inmesangial areawas in 12 patients,accounting for 13.8%.Staining of IgA combinedw ith IgGwas in 5.7%of 87 patients.Staining of IgA combined w ith IgM was in 44.8%.70 patients had C3 deposit,accounting for 80.5%.ConclusionHSPN has high morbidity rate in children and has diverse clinicalmanifestation and pathological changes.Early renal biopsy should be performed in the patientswho are doubted to be HSPN to clarify the diagnosisand guide treatment.

Nephritisof Schonlein-Henoch purpura；Renalbiopsy；Clinicopathologic

R725.9

A

1008-4118（2015）03-0024-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.009

2015-02-10