新生兒高膽紅素血癥換血療法實施現(xiàn)狀

楊麗莎 何華云 鄭顯蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒二病房，重慶 400014)

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·綜 述·

新生兒高膽紅素血癥換血療法實施現(xiàn)狀

楊麗莎 何華云 鄭顯蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒二病房，重慶 400014)

新生兒； 高膽紅素血癥； 換血療法

Neonatal； Hyperbilirubinemia； Blood transfusion therapy

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期常見疾病之一，其中足月兒發(fā)生率為60%，早產(chǎn)兒為85%[1]，重度高膽紅素血癥的發(fā)生率為45/100 000[2]。如不采取及時治療，可能會發(fā)展成膽紅素腦病，從而留下聽覺障礙或腦癱等嚴重后遺癥，給家庭和社會帶來巨大負擔(dān)。換血療法能快速移除體內(nèi)致敏或缺陷的紅細胞，迅速降低體內(nèi)膽紅素水平，減少膽紅素腦病的發(fā)生，是目前治療重度高膽紅素血癥最迅速有效的方法[7]。同時，換血療法又是一項高難度、高風(fēng)險的?？谱o理技術(shù)，存在較多并發(fā)癥。近年來有較多學(xué)者就換血療法進行了深入研究?，F(xiàn)就新生兒高膽紅素血癥換血療法研究進展綜述如下。

1 換血療法的適用范圍

換血療法開創(chuàng)于上世紀40年代。在隨后不斷探索中發(fā)現(xiàn)，該方法不僅能快速降低膽紅素水平，清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)，糾正持續(xù)的內(nèi)環(huán)境紊亂，還可以通過新鮮血液輸入來補充患兒缺乏的吞噬細胞及抗體補體，從而增強新生兒的抵抗力。因此，除治療重度高膽紅素血癥外，換血療法還可用于新生兒敗血癥、紅細胞增多癥、重度貧血、嚴重水電解質(zhì)紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血以及一些代謝性疾病、藥物中毒等多種疾病的治療過程中[3-4]。重度高膽紅素血癥，尤其是溶血性黃疸是其最常見的適應(yīng)癥。

在我國，換血指征主要參照2001年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制訂的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[5]，以及2004年美國兒科學(xué)會黃疸委員會制訂的新生兒黃疸干預(yù)指南[6]執(zhí)行。近年來，有學(xué)者[7]提出，對于臨近換血指征的患兒，也可以結(jié)合總膽紅素與白蛋白的比值(B/A)來綜合考慮是否給予換血治療。同時，鑒于發(fā)生膽紅素腦病時的膽紅素值并不確切，該病的發(fā)生受膽紅素峰值、患兒的胎齡、日齡、黃疸出現(xiàn)及持續(xù)的時間等多因素的影響[8]。因此，有學(xué)者[9]認為，對于高膽紅素血癥患兒，尤其是早產(chǎn)兒及低出生體重兒，一旦出現(xiàn)膽紅素腦病的早期征象，無論其膽紅素值是否達到換血標準，都應(yīng)予以換血治療。有研究[10]顯示，在急性膽紅素腦病(acute bilirubin encephalopathy ABE)早期采用換血療法，能完全或部分逆轉(zhuǎn)膽紅素引起的神經(jīng)損害，認為換血療法是輕度ABE患兒搶救治療的首選，但對于中重度的ABE患兒該療法效果較差,風(fēng)險較高，應(yīng)權(quán)衡利弊。

2 血液成分以及血量的選擇

2.1 血液成分 在換血中既可以使用全血，也可以使用混合紅細胞和血漿的重組血。研究認為，只要兩種血源采集的時間大致相同，換血的效果以及并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差別[11-12]。然而由于血液儲存期間發(fā)生的質(zhì)量變化與換血的療效及不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，因此無論是采用全血還是重組血，為保障換血安全，應(yīng)盡量選用新鮮血液，一般定義新鮮血液為操作前5 d內(nèi)采集的血液[13]。在血型的選擇上，目前仍依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會制訂的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案執(zhí)行[5]。

2.2 換血量

2.2.1 雙倍循環(huán)血量換血 換血量是影響換血效能的另一個重要因素，目前最為常用的是雙倍循環(huán)血量換血。一般認為足月新生兒的循環(huán)血量為80～90 mL/kg，故雙倍量換血即是用160～180 mL/kg 的血量進行血液置換。據(jù)報道在換血時間一致的情況下，換血量和換血效率成正相關(guān)，雙倍量換血大約能置換出86%的血液以及60%左右的膽紅素[13-14]。對重度高膽紅素血癥患兒，龍麗華等[15]推薦采用大劑量換血。

2.2.2 單倍循環(huán)血量換血 單倍循環(huán)血量換血是指用80～90 mL/kg的血量進行血液置換。單倍量換血大約能置換出患兒63%的血液以及58%左右的膽紅素[13-14]。張慧等[14]認為，雖然膽紅素的換出率與換血量有一定的關(guān)系，但換血量大是并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因，減少換血量不僅可以取得較好的治療效果，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 兩階段單倍循環(huán)血量換血 除單、雙倍血量換血以外，Abbas等[16]提出了兩階段單倍循環(huán)血量換血的方案，即進行兩次單倍量的血液置換，兩次換血中間間隔3 h，以平衡血管內(nèi)外膽紅素水平。該研究結(jié)果顯示，此方法較之于傳統(tǒng)雙倍血量換血而言，能顯著地減低高膽紅素血癥的復(fù)發(fā)率以及重復(fù)換血的次數(shù)。

目前換血量的選擇還缺乏足夠的循證依據(jù)[17]，究竟哪種方法較好還有待研究。

3 換血療法的實施

3.1 換血方法

3.1.1 手動換血法 目前，最常用的仍然是手動換血法。手動換血需要操作者嫻熟掌握換血手法，在換血過程中集中思想，反復(fù)進行雙人核對以準確記錄出入血量，保證出入量的平衡。同時，在反復(fù)抽、推的過程中很難保證換血速度勻速一致，容易引起血壓的波動，亦有發(fā)生感染、凝血塊或空氣栓塞的危險。

3.1.2 全自動換血法 基于手動換血的弊端，黃輝文等[18]所在的新生兒單元從2002年起開始采用輸液泵控制全自動換血方法。該方法中使用3臺既可以輸液又可以輸血的智能輸液泵，兩臺分別控制輸血通道和排血通道，以控制換血的速度，保證出入量的平衡，另外一臺為肝素泵，控制肝素鹽水的速度，使得肝素鹽水從動脈留置針三通管處與排出血匯合后一起流入排血管路，以起到換出血全程抗凝的作用。該方法中整個換血通道形成封閉回路，減少了感染的機會。同時，整個過程無需手動抽注，由輸液泵嚴格控制換血速度，減少了血壓的波動以及血液動力學(xué)的紊亂，使得換血過程更加安全，操作更加簡便。然而查閱文獻后發(fā)現(xiàn)該方法仍未大范圍的推廣，需要就具體的操作步驟，術(shù)中管路的維護等細節(jié)問題進行進一步的描述，以便于其他新生兒單元能效仿，同時需要進行更多的相關(guān)研究以證明其安全性和效能。

3.1.3 COBE Spectra血液分離系統(tǒng)換血法 除手動和全自動換血方法外，還有學(xué)者嘗試用COBE Spectra血液分離系統(tǒng)進行換血。該血液分離系統(tǒng)是一種連續(xù)性流動式的血液成分分離器，可選擇性的交換血漿、保留血小板及白細胞。研究顯示：該方法可減少換血過程中白細胞、血小板的丟失，使得換血療法更加的合理和安全[19]。然而關(guān)于該方法的報道僅此一例，且樣本量較小，無法對其效能進行科學(xué)評定，有待進一步研究。

3.2 換血通道的建立

3.2.1 經(jīng)臍血管換血 自從上世紀90年代換血療法引入我國以后，得到了迅速的發(fā)展和推廣。引進之初，主要采用臍靜脈單管交替抽注換血的方法。該方法使用同一通道交替抽血和注血，過程中需要不斷的更換注射器，增加了感染的機會，同時對血壓影響較大，還存在換血死腔，血液及膽紅素的換出率較低。此方法目前已被淘汰。

有學(xué)者[13]對上述方法進行了改良，創(chuàng)建了臍動脈-臍靜脈同步換血的方法，即使用臍動脈抽血及臍靜脈輸血。該方法實現(xiàn)了抽血和輸血同步，明顯減少了血壓波動，降低了血液感染的發(fā)生率。然而在臍靜脈、臍動脈插管過程中，對血管的條件以及技術(shù)操作的要求較高，操作不當(dāng)可導(dǎo)致心律不齊、臍靜脈穿孔、腹主動脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

3.2.2 外周動靜脈同步換血 鑒于臍動脈-臍靜脈同步換血方法存在的不足，逐步探索并建立了外周動靜脈同步換血的方法。使用該方法換血時不受臍血管條件的限制，操作簡便，對胃腸道的影響較小，術(shù)前術(shù)后無需禁食，因而被較多新生兒單元采用。但是，外周動脈的管徑較小，穿刺置管難度較大，且容易堵管。因此，具體選擇哪種方法，各新生兒單元應(yīng)因地制宜的進行選擇。

為了提高外周動靜脈同步換血中動脈穿刺的成功率，減少術(shù)中意外拔管及血液污染的發(fā)生，對比了直式留置針和安全型留置針在換血治療中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)直式留置針的穿刺成功率更高，但是安全型留置針的意外拔管率以及血液污染的機會要明顯低于前者，推薦在換血時盡量選擇安全型留置針，對于體重在3 kg以下的患兒，應(yīng)選用直式留置針。

3.2.3 深靜脈雙腔置管同步換血法 巨容等[20]報道了深靜脈雙腔置管同步換血的方法，即將雙腔深靜脈置管一端作為出血端，另一端作為進血端實施換血。統(tǒng)計分析顯示，該方法的膽紅素換出率為(67.69 ±13.92)%，較之于外周動靜脈同步換血而言，治療效果更好。但該方法對操作者的要求較高，要求其必須非常熟悉鎖骨下靜脈的走形，熟悉深靜脈穿刺的操作規(guī)程，操作不慎，將引起氣胸等嚴重并發(fā)癥，因此使得臨床推廣受到限制，但可作為其他方法置管失敗的替換方案。

3.3 換血過程中的質(zhì)量控制

3.3.1 換血速度的控制 龍麗華等[15]認為，換血速度在1.6～1.7 ml/(kg·min)是最安全的。換血全程時間應(yīng)控制在90～120 min內(nèi)。無論報道如何，但都一致認為換血速度不宜過快，否則會影響生命體征以及膽紅素的換出率。

3.3.2 生命體征的監(jiān)測 在換血過程中，應(yīng)加強生命體征的觀察，尤其注意血壓的變化，須根據(jù)血壓情況適當(dāng)調(diào)整換血速度，換血中采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，具有更好的監(jiān)測效果及可行性。但目前尚無關(guān)于換血過程中血壓變異特點以及影響因素的相關(guān)研究，無法為換血中血壓的變化范圍進行質(zhì)量控制，希望今后就該問題進行進一步的研究。

3.3.3 換血通路的維護 在換血過程中動脈管路的維護仍是護理的重點及難點之一。臨床上主要用肝素鹽水推注或泵入來保持動脈管道通暢，但肝素用量各有不同，從30～250 U/h均有報道[21-22]。聶嬌等[23]嘗試使用無肝素化連接裝置進行換血治療，將排血管直接連接到留置針上，由輸液泵控制進行換血治療，并與傳統(tǒng)方法進行對比，比較兩組換血前后的膽紅素值以及換血中堵管及再穿刺情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無肝素組的堵管率要低于肝素組的患兒，認為無肝素化連接改善了出血回路，避免了三通以及延長管中血凝塊堵塞的發(fā)生，也可避免過度肝素化導(dǎo)致的出血，使得操作更加簡單、安全。Linda等[24]也認為在血管通路的維護中肝素不是必要的，對于新生兒應(yīng)該盡量減少或避免使用肝素。

4 換血相關(guān)不良事件

換血療法是一項高風(fēng)險操作，對于新生兒的血液循環(huán)是一次大的應(yīng)激，存在較多并發(fā)癥，最常見的不良反應(yīng)是血常規(guī)及血液生化的改變。對大部分足月兒而言，其不良反應(yīng)是暫時、可逆的，但對于胎齡越小、體重越輕或合并嚴重并發(fā)癥的新生兒而言，換血治療可能導(dǎo)致不可逆的損傷，甚至死亡。對于危重新生兒，換血所致的內(nèi)環(huán)境紊亂短時間內(nèi)很難通過自我調(diào)節(jié)來恢復(fù)，尤其是換血過程中伴隨的腦血流改變，隨時可能發(fā)生顱內(nèi)出血的危險。因此，在換血之前需要進行充分的評估，權(quán)衡利弊，同時需要全面的預(yù)測換血過程中可能出現(xiàn)的各種不良事件，做好充分的應(yīng)急準備。

據(jù)報道，換血病例的死亡率在0.4%～3.2%[13]，然而，由于對換血不良反應(yīng)的定義不同，各家報道的不良反應(yīng)發(fā)生率也不盡相同。龍麗華等[15]認為換血相關(guān)不良反應(yīng)包括：換血過程中氧飽和度低于85%或心率低于100次/min并持續(xù)5 min以上、發(fā)生低血壓、呼吸暫?；蛞种?。其報道的換血不良事件發(fā)生率為30.63%，認為對換血影響較大的主要因素是肺動脈高壓。吳玖等[25]認為，換血不良反應(yīng)是換血后7 d內(nèi)發(fā)生血小板計數(shù)<100×109/L、血清總鈣<2.2 mmol/L、血清糖<2.2 mmol/L、血肌酐水平>176.8 μmol/L、呼吸暫停、癲癇、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、腎衰等其中任何一種情況者。該學(xué)者報道的不良事件發(fā)生率為79.51%，認為不良事件的發(fā)生與原發(fā)疾病沒有確切的相關(guān)性。趙小鵬等[26]定義的換血不良結(jié)局指換血7 d 內(nèi)發(fā)生的任何一種并發(fā)癥，包括：血小板計數(shù)<50×109/L、血清總鈣<2 mmol/L、代謝性酸中毒、血清重碳酸氫鹽<16 mmol/L、血清糖<2.2 mmol/L、血肌酐水平>176.8 μmol/L、呼吸暫停、心率<80次/min、血壓過低或過高、呼吸窘迫、抽搐。趙小鵬等[26]對不良事件進行多因素分析后認為胎齡≤32周、換血時體重≤1 500 g、換血時患兒的疾病狀態(tài)是換血不良事件的獨立危險因素。另外，《實用新生兒學(xué)》一書中指出，換血病例的死亡率與操作者的嫻熟程度也密切相關(guān)。

5 小結(jié)

隨著換血方式、方法的不斷改進，其不良反應(yīng)明顯減少，但換血療法仍是一項高風(fēng)險的?？坪诵淖o理技術(shù)操作。然而查閱大量文獻后，發(fā)現(xiàn)對換血療法的質(zhì)量評價大多偏向于膽紅素的換出率，換血前后內(nèi)環(huán)境的改變情況等醫(yī)療指標，對于換血操作培訓(xùn)、準入資格、換血過程中的質(zhì)量控制等方面內(nèi)容報道較少，尚未引起護理管理者的重視。換血療法相關(guān)管理制度與規(guī)范的制訂，換血護士的專業(yè)素質(zhì)以及操作過程中的質(zhì)量控制，是保障換血治療安全實施的關(guān)鍵。因此，有必要從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及結(jié)果質(zhì)量等多方面入手，對換血療法進行質(zhì)量管理。護理管理者應(yīng)加大換血療法的風(fēng)險管理力度，制訂操作指南及換血術(shù)護士的資質(zhì)認證標準，并為換血術(shù)護士提供多層次的系統(tǒng)培訓(xùn)，同時不斷收集臨床資料，開展以循證為依據(jù)的換血臨床實踐，對換血療法實施全面的質(zhì)量監(jiān)控，不斷總結(jié)經(jīng)驗，達到持續(xù)改善換血質(zhì)量的目的，最大限度的降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患兒安全。

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2013-2014年度國家臨床重點專科建設(shè)項目[編號：國衛(wèi)辦醫(yī)涵(2013)544號]；重慶市衛(wèi)計委資助項目(編號：20142041)

楊麗莎(1987-)，女，重慶，碩士在讀，護師，研究方向：兒科臨床護理

鄭顯蘭，E-mail:zhengXL003@163.com

R473.72,R722.1

A

1002-6975(2015)07-0614-04

2014-09-24)