1例恒徑動脈破裂出血致休克患者的圍手術(shù)期急救護(hù)理

鄭 潔

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214041)

胃黏膜下恒徑動脈出血，是源于胃黏膜下血管先天性發(fā)育異常破裂引起的突發(fā)性大出血［1］，約占上消化道出血的0.3% ～6.7%［2］。正常情況下胃腸壁的供血動脈由漿膜層進(jìn)入后逐步分支變細(xì)，最后在黏膜下層形成毛細(xì)血管網(wǎng)，但黏膜下恒徑動脈出血病人的供血動脈進(jìn)入黏膜層、肌層厚仍保持恒定直徑，故稱為恒徑動脈。我科于2013年7月收治一例恒徑動脈破裂出血致休克患者，經(jīng)緊急搶救和外科手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，24歲，2013年7月14日00:41因“突發(fā)嘔血4小時”于我院急診，在急診室再次嘔血約500 mL鮮紅色血液，當(dāng)時血壓為85/53 mmHg，立即給予輸血和抑酸等搶救治療，并予去甲腎上腺素維持血壓，擬診為“①失血性休克;②嘔血待查;③消化道出血”收入我科。追問病史，患者2月前曾因黑便伴暈厥，在外院以“消化道出血”入院治療，當(dāng)時胃鏡顯示慢性淺表性胃炎，平時服用抑酸藥治療，近兩月未再有黑便及暈厥發(fā)生。入院后予心電監(jiān)護(hù)，輸血和血漿支持，平衡液及羥乙基淀粉擴(kuò)容，去甲腎上腺素維持血壓，生長抑素等止血，轉(zhuǎn)化糖、復(fù)合維生素等臟器支持治療，期間患者抽搐一次，予以葡萄糖酸鈣應(yīng)用。查血常規(guī)示:紅細(xì)胞3.26×1012/L，血紅蛋白90 g/L，血小板172×109/L。05:00患者神志轉(zhuǎn)為嗜睡，急予留置胃管，胃腸減壓出約1000 mL血性液體，查血常規(guī)示:紅細(xì)胞壓積5.90，血紅蛋白18 g/L，血小板48×109/L。05:30患者轉(zhuǎn)為淺昏迷，立即予以氣管插管，垂體后葉素、輸血、血漿等止血擴(kuò)容治療，請消化科主任會診后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見胃高度擴(kuò)張，胃腸管蒼白，切開胃腔，吸除胃底部大量凝血塊后探查發(fā)現(xiàn)胃小彎垂直部見一動脈性活動性出血，予以八字縫扎止血后胃鏡檢查，術(shù)中診斷為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，術(shù)中與家屬溝通后為搶救患者生命再次行恒徑動脈結(jié)扎，加行胃小彎血管離斷術(shù)，術(shù)畢予以脾窩引流管引出，術(shù)后繼續(xù)于我科治療，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、輸血、止血，比阿培南、奧硝唑抗感染、埃索美拉唑、生長抑素抑酸、擴(kuò)容、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，密切觀察凝血功能及體內(nèi)酸堿平衡狀況，患者于7月16日拔出氣管插管，7月17日轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療，2013年7月27日患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 建立靜脈通路:患者取休克臥位，頭偏向一側(cè)，迅速予建立兩路深靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑予快速輸入平衡液、血漿代用品以及全血、血漿及止血藥物，保證輸液的通暢，同時做好CVP的監(jiān)測。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測:快速做出病情評估嚴(yán)密監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏及氧飽和度變化，觀察全身皮膚情況和患者的反應(yīng)能力，及時給予留置胃管及導(dǎo)尿管。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、心悸、眼花時，提示已有早期休克的可能。

2.1.3 心理護(hù)理:要加強(qiáng)護(hù)患溝通及交流，及時給予患者及家屬心理疏導(dǎo)，從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、熟練的操作可給予患者安全感，減輕其心理壓力，積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理:予平臥位，接心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)，床邊備好吸引器，向麻醉師了解麻醉及手術(shù)方式，過程是否順利、生命體征是否平穩(wěn)、術(shù)后要特別注意的事項等。

2.2.2 病情觀察:嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖、神志、氧飽和度指標(biāo)，密切觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，并根據(jù)病情及CVP指標(biāo)靈活調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，使液體在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸入。

2.2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理:觀察人機(jī)的協(xié)調(diào)性，病人胸廓起伏是否與呼吸機(jī)同步，配合醫(yī)生監(jiān)測血?dú)夥治龅那闆r，及時調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

2.2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理:由于患者術(shù)后仍然使用呼吸肌輔助呼吸，插管及手術(shù)后帶來的疼痛不適往往造成患者躁動不安，加速機(jī)體的氧代謝消耗，導(dǎo)致疾病恢復(fù)時間延長，持續(xù)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

2.2.5 引流管的護(hù)理:術(shù)后患者有留置胃管、脾窩引流管、氣管插管、尿管等，管道較多，應(yīng)妥善進(jìn)行固定，并做好明顯的標(biāo)識，翻身時尤應(yīng)注意防止?fàn)坷撀洌で軌杭罢郫B堵塞，保持其通暢;1～2 h擠壓引流管1次，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并準(zhǔn)確記錄。

2.2.6 并發(fā)癥的護(hù)理:恒徑動脈破裂出血后，由于機(jī)體出現(xiàn)一系列保護(hù)性反應(yīng)，再加上大出血導(dǎo)致血容量不足使破裂動脈塌陷，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)而切除遺漏及縫扎不全，一經(jīng)輸血后血壓上升，又可再度出現(xiàn)大出血［4］，所以術(shù)后必須繼續(xù)密切觀察有無再出血情況發(fā)生。

3 結(jié)論

該患者是一例少見的典型病例，年紀(jì)輕，發(fā)病急，病情兇險，故須盡早建立深靜脈通路快速補(bǔ)充血容量，并需要密切觀察病情進(jìn)行對癥處理，在最短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)成功贏得寶貴時間。術(shù)后細(xì)致的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察也為患者的早日康復(fù)提供了堅實的基礎(chǔ)，取得了良好的療效。

［1］ 呂建蓉，林檠天.Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷和治療價值［J］. 中華消化雜志，2001，21(2):126-127.

［2］ Contardo C.Upper gastrointestinal bleeding erlated to dieulafoy lesion［J］.Rev Gastroenterol Peru，2000，20(4):422-429.