經(jīng)靜脈途徑高壓球囊治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的護(hù)理

龔娜 王靜 楊瓊 熊世紅

（1.湖北省新華醫(yī)院，湖北 武漢430015；2.湖北省黃石市二醫(yī)院，湖北 黃石435000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析的腎功能衰竭患者的生命線。人工血管靜脈吻合口及穿刺點(diǎn)的內(nèi)膜增生造成人工血管動(dòng)靜脈瘺狹窄，并在狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致人工血管動(dòng)靜脈瘺失功，這也是制約人工血管動(dòng)靜脈瘺在國內(nèi)開展應(yīng)用的重要因素。因此，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒▽τ谘和肝鋈嗽靸?nèi)瘺患者的預(yù)后，具有十分重要的意義，高壓球囊是血管通路狹窄腔內(nèi)治療中一種重要的工具［1］?，F(xiàn)有報(bào)道中，多采用橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺操作，增加了穿刺及治療難度，使手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率增加［2-3］。我們通過在術(shù)中直接經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù)，同時(shí)在治療前后采取針對性護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年5月-2015年5月我科經(jīng)靜脈途徑高壓球囊治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄9例患者。其中，男5例，女4例；年齡27～79歲，平均年齡（60.6±14.7）歲；內(nèi)瘺均為前臂標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合瘺，使用時(shí)間5～120 個(gè)月，平均（35.8±28.3）個(gè)月。所有患者均連續(xù)3次以上出現(xiàn)透析中血流量不足、泵吸不良等情況。患者透析血流量在120～160mL／min，平均（148.5±13.2）mL，不能滿足透析要求，臨床查體可見瘺遠(yuǎn)端靜脈充盈不良、震顫弱或消失等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 球囊擴(kuò)張方法 患肢消毒鋪無菌巾單，上臂處止血帶捆扎后，選擇較平直的靜脈進(jìn)行穿刺，置入5～7F穿刺鞘。觸壓肱動(dòng)脈后，通過鞘管造影確定瘺口位置及遠(yuǎn)側(cè)靜脈的走向。進(jìn)人0.86 mm 泥鰍導(dǎo)絲及5F單彎導(dǎo)管，根據(jù)以上造影確定的大致走向使單彎導(dǎo)管進(jìn)入橈動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)并造影確定。更換為0.36mm 泥鰍導(dǎo)絲后，撤出單彎導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲進(jìn)人選定的擴(kuò)張球囊，球囊直徑3.5～5mm，長度15～30mm。對瘺口處及引流靜脈瓣處進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，有明顯狹窄（管腔小于臨近血管腔的50%）處予以重點(diǎn)擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力15～10kPa，球囊單次擴(kuò)張時(shí)間30～60s，每個(gè)擴(kuò)張段擴(kuò)張3～5次。擴(kuò)張結(jié)束，在壓迫肱動(dòng)脈的同時(shí)鞘管內(nèi)注人尿激酶10萬U，肝素1 000U，嬰粟堿15mg；拔除鞘管，輕度加壓壓迫20～30min。

1.2.2 隨訪 術(shù)后9例患者均每周2～3次透析，隨訪期3～24個(gè)月，隨訪率100%。通過透析血流量改善情況、觸診、多普勒彩超隨訪評估擴(kuò)張效果，如可疑再狹窄行造影明確后，行相應(yīng)腔內(nèi)治療或手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果

1.3.1 成功率 9例病例中，8例獲得成功，成功率88.9%；失敗1 例，失敗病例為導(dǎo)絲難以進(jìn)人橈動(dòng)脈，患者不配合而放棄介人治療，改為導(dǎo)管透析。

1.3.2 隨訪 成功病例隨訪中3個(gè)月內(nèi)通暢者7例（87.5%）。隨訪中再次出現(xiàn)狹窄閉塞者根據(jù)實(shí)際情況分別采取再次PTA、再次造瘺、植人中心靜脈透析管等措施。

1.3.3 并發(fā)癥情況 所有病例無任何血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，球囊擴(kuò)張后無血管破裂、皮下淤血、血腫等情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 所有患者術(shù)前均行血管彩超檢查，排除橈動(dòng)脈近端狹窄，證實(shí)內(nèi)瘺尚未完全閉塞，同時(shí)測量瘺口處及靜脈側(cè)不同部位的血液流速，以期發(fā)現(xiàn)狹窄部位。手術(shù)均在介人手術(shù)室完成，術(shù)前常規(guī)談話告知，選擇并標(biāo)識(shí)擬穿刺的靜脈側(cè)血管入路。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士 提前30min將所需器械準(zhǔn)備好手術(shù)中所需要的各種導(dǎo)絲、導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘、球囊等介入材料；在操作時(shí)，注意無菌化，醫(yī)生操作中要快速準(zhǔn)確地將所需要的器械交到醫(yī)生手里，保證手術(shù)順利快速地進(jìn)行，避免時(shí)間過長，對患者造成較大傷害。同時(shí)觀察患者表情，對器械的使用進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.2.2 巡回護(hù)士 在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血壓等進(jìn)行詳細(xì)觀察，間隔30min觀察記錄1次，并迅速建立靜脈通道。對手術(shù)中出現(xiàn)的意外，進(jìn)行緊急處理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備除顫器、肝素、造影劑、監(jiān)護(hù)儀、利多卡因等。

2.2.3 選擇穿刺針原則 （1）針越細(xì)對患者內(nèi)瘺的損傷越小。（2）因?yàn)榱糁冕樣凶銐虻拈L度到達(dá)血管，而且留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，以其操作簡單、套管柔軟、在血管內(nèi)留置時(shí)間長，且不易穿破血管等特點(diǎn)，在內(nèi)瘺穿刺中具同樣的效果。同時(shí)留置針的型號(hào)多，可以根據(jù)內(nèi)瘺位置的深淺和進(jìn)針點(diǎn)到達(dá)動(dòng)脈端吻合口搏動(dòng)的距離來選擇留置針的型號(hào)。

2.2.4 穿刺部位的選擇與護(hù)理 穿刺前首先確定AVG 的動(dòng)脈端，護(hù)士通過詢問患者本人或查詢手術(shù)記錄，或通過體表觸摸來判斷，有較強(qiáng)搏動(dòng)感的吻合口端為動(dòng)脈端。穿刺部位多在吻合口動(dòng)脈端有雜音處逆血流穿刺，針尖直達(dá)有雜音搏動(dòng)的部位，穿刺時(shí)應(yīng)注意：（1）如果患者采用扣眼穿刺，且該扣眼點(diǎn)離動(dòng)脈吻合口較近，方向朝向吻合口，選擇的穿刺針長度應(yīng)能到達(dá)吻合口的搏動(dòng)處，可以選擇在該扣眼點(diǎn)穿刺，提高穿刺成功率。（2）穿刺時(shí)可通過患者皮下深度和穿刺點(diǎn)離體表搏動(dòng)距離來選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 觀察患者的各項(xiàng)基本生命體征，有無血管破裂、皮下瘀血、血腫等情況。術(shù)后密切觀察內(nèi)瘺是否通暢，局部有無水腫、滲血，包扎不宜過緊。協(xié)助病人將術(shù)側(cè)肢體抬高30°，有利于靜脈血回流，減少手臂腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血或術(shù)側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后定期換藥，嚴(yán)格無菌操作。

2.3.2 健康教育 （1）及時(shí)對患者或家屬進(jìn)行宣教，使其能夠自行檢查內(nèi)瘺的震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常。（2）避免在術(shù)側(cè)肢體測血壓、采血、輸液等，告知患者盡量健側(cè)臥位，衣袖寬松，適度保暖，不提重物。（3）保持內(nèi)瘺的清潔，防止污物的污染，避免抓撓引起皮膚潰破感染，當(dāng)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（4）告知患者及家屬每3個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺CT檢查。

3小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)靜脈途徑，高壓球囊治療人工血管的靜脈內(nèi)瘺狹窄的9例手術(shù)病例中，8 例獲得成功，成功率88.9%；成功病例3 個(gè)月通暢率達(dá)87.5%。手術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。效果明顯。因此，人工血管通路的狹窄病變建議用高壓球囊，高壓球囊對于人工血管穿刺點(diǎn)的狹窄有很好的擴(kuò)張效果，是提高球囊擴(kuò)張術(shù)技術(shù)成功率的保障。但是如何提高球囊擴(kuò)張術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率，有賴于加強(qiáng)術(shù)后的訪視護(hù)理以及更多新技術(shù)、新材料的應(yīng)用［4］。良好的穿刺技巧及系統(tǒng)性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，是維護(hù)自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的使用功能，延長其使用壽命的重要保證，也是減少患者病死率和降低醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)重要因素，具有積極的社會(huì)意義。

［1］ 趙意平，郭相江，施婭雪，等.高壓球囊治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的初步體會(huì)［J］.中國血液凈化，2015，14（1）：25-28.

［2］ 顧錢峰，陳俊波.經(jīng)皮橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺內(nèi)瘺造影的應(yīng)用［J］.中華腎臟病雜志，2011，27（8）：611-612.

［3］ 吳丹明，周玉斌，張立魁.肱動(dòng)脈穿刺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理［J］.中華普通外科雜志，2010，3（7）：526-528.

［4］ Katsanos K，Karnabatidis D，Kitrou P，etal.Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs.plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access：6month interim results from a prospective randomizedcontrolled trial［J］.J-Endovasc Ther，2012，19（2）：263-272.